Resumen

Como la siguiente presentación tiene que ver con facoemulsificación en cataratas complicadas, vamos a hablar de cristalinos duros, blancos, pupilas pequeñas y cristalino dislocado. Nos vamos a centrar en estos cuatro problemas, básicamente, observando videos al respecto, en los que se presentan diversas técnicas actualmente disponibles.
Con la técnica del anillo endocapsular no tengo experiencia, pero tengo algunos videos sobre ella. Desgraciadamente, el anillo endocapsular para cristalinos subluxados no está disponible en los Estados Unidos, como tampoco lo está el Vision blue. En Chile tienen muchos adelantos que nosotros estamos esperando tener, por lo que aprenderemos mucho con ustedes.

Los problemas en la cirugía de cataratas provienen de dos orígenes. Pueden ser problemas intrínsecos, del propio lente del cristalino, o problemas extrínsecos, de fuera del cristalino.

Un punto que debe quedar muy claro es que, a menudo, lo mejor es, simplemente, no hacer una facoemulsificación. Personalmente, hago una extracapsular, porque, a veces, esta es la posición más inteligente.

Obviamente, es muy importante una técnica correcta y adecuada. Se debe aprender cómo hacer la incisión correcta, a usar el anestésico correcto. Si uno se está cambiando de extracapsular a facoemulsificación o está haciendo técnicas más avanzadas de facoemulsificación, es muy sensato no dar todos los pasos a la vez, sino primero dominar la anestesia tópica, dominar la incisión, dominar el facotip etc., yendo paso a paso.

Primero abordaremos algunos problemas menores, como la pseudoexfoliación, la uveítis, la cámara anterior poco profunda, el ojo hundido y el ojo vitrectomizado.

En la pseudoexfoliación hay zónulas débiles y, por supuesto, la cápsula también es débil, pero, generalmente, y en particular en manos de un facocirujano experto, las complicaciones son muy raras. No es un problema significativo. Si se piensa que hay problemas potenciales, se procede con mucha suavidad y cuidado.

Las cataratas con uveítis se abordan básicamente igual, evitando las complicaciones intraoperatorias, preocupándose de la pupila pequeña, haciendo sinequiolisis, reduciendo al mínimo el trauma al iris y sabiendo que, cada vez que se toca el iris se produce más inflamación postoperatoria. Enfatizo especialmente la importancia del tratamiento agresivo de la uveítis postoperatoria. Esencialmente, todos los casos que han tenido uveítis previa a la cirugía, aunque sea muchos años antes, tendrán un mayor riesgo de uveítis en el postoperatorio, por lo que se necesita un seguimiento más frecuente de estos casos. La adecuada selección de un lente intraocular reducirá la inflamación y, generalmente, será aconsejable la iridectomía periférica.

Después de la cirugía, aun en pacientes que no han tenido uveítis, podemos ver precipitados en el lente intraocular. Si no afectan la visión y si la reacción de la cámara anterior es leve, a menudo no hace falta tratarlos. Se puede usar corticoides tópicos en dosis bajas y limpieza periódica y repetida con YAG láser. Conozco un caso que tiempo atrás había tenido una endoftalmitis, tratada con éxito, en quien, creo que por residuos intraoculares, aparecían periódicamente precipitados sobre el lente, que había que limpiar con YAG láser cada tres meses. Después de cuatro años, mantiene una excelente visión de 20/25-20/30, sin problemas residuales.

Una cámara anterior poco profunda representa un problema para el facocirujano, debido al limitado espacio operatorio. Es como un ojo pequeño. La facoemulsificación se puede hacer, pero se debe proteger el endotelio (con distintos tipos de viscolástico), tener cuidado con la cápsulorrexis y evitar complicaciones, tales como el desprendimiento de la membrana de Descemet, con la unidad de faco, ya que a veces puede ser difícil de reparar.

Frente a un ojo hundido, el mejor abordaje suele ser una incisión temporal, ya que así no trabajamos con la ceja encima. La cirugía se puede hacer con anestesia tópica, pero suele ser mejor una retrobulbar, ya que ayuda a una proptosis del ojo y lo hace más accesible al cirujano. Nuevamente, es importante insistir que es mejor no iniciar una faco si no se tiene una exposición adecuada.

Después de una vitrectomía, puede ser un gran desafío realizar una faco, debido a la falta de soporte del vítreo. Me di cuenta de ello cuando, después de un par de casos, noté lo difícil que es carecer del soporte del vítreo. El cristalino se mueve hacia anterior y hacia posterior y es muy difícil sujetarlo para hacer las manipulaciones de la faco. A veces, las zónulas son débiles y se debe estar preparado para este tipo de movimientos, y para la conversión, en el momento, a una cirugía extracapsular. La planificación de una intervención extracapsular puede ser mejor si hay otros factores como cristalino duro o pupila pequeña.

Complicaciones
Las dos complicaciones serias son la hemorragia expulsiva y la endoftalmitis.

Los factores de riesgo de hemorragia expulsiva son la edad avanzada y la hipertensión arterial sistémica. Se debe sospechar, en un paciente de 90 años, que tiene hipertensión. La presión arterial debe estar controlada antes y durante la cirugía, para evitar estos problemas. Se debe tratar la hipertensión arterial, elevar levemente la cabeza y usar una incisión pequeña en vez de una extracapsular.

Una historia de hemorragia expulsiva en un ojo también es una alerta para prever el mismo problema en el ojo contralateral. El reconocimiento precoz de esta patología durante la intervención es fundamental para el tratamiento rápido y un buen resultado.

La infección intraocular o infección de la herida operatoria puede ser un problema devastador. La endoftalmitis es, por supuesto, algo que ninguno de nosotros quisiera ver unos días después de la operación. Con los progresos actuales de las técnicas, los antibióticos, el diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo, a veces acompañado de vitrectomía, se pueden obtener buenos resultados en muchos casos.

Es importante que el facocirujano esté consciente de que estos problemas se nos presentan a todos. En la medida en que se operan más y más casos, habrá complicaciones, por lo que debemos estar preparado. Es conveniente tener protocolos bien establecidos y escritos, en el pabellón, para enfrentarse con rapidez y en forma adecuada a estos problemas.

En un caso con una combinación de pupila moderadamente pequeña y cristalino duro, la capsulorrexis se puede hacer igual. Se hace pequeña, pero, si se quiere y se tiene experiencia, la incisión se puede hacer un poco más grande, incluso bajo el iris, cuidando el ángulo. Me gusta mover y dislocar el núcleo con la espátula de ciclodialisis u otra espátula. Esto, combinado con hidrodisección, ayuda con las pupilas pequeñas.

Hay diferentes maneras de enfrentarse a las pupilas pequeñas. Una de ellas es, cuando la pupila mide, por ejemplo, 4 mm o menos, si se tiene experiencia, hacer una facoemulsificación sin expandidores pupilares y sin manipulación mecánica de la pupila, lo que, en mis manos, no ha sido muy eficaz.

El núcleo duro se puede abordar de varias maneras. Primero, hay que probar las zónulas para asegurarse que son adecuadas, hacer una capsulorrexis, encontrar una manera eficaz de desensamblar el núcleo y luego hacer la técnica de faco que se prefiera, procediendo, como se ha dicho tantas veces, muy lentamente, muy pacientemente, una cosa a la vez, sin apuro. El retiro de las piezas del núcleo se debe hacer muy lentamente, trabajando en la cámara posterior.

Puede dar buen resultado liberar el núcleo central, esculpiéndolo con rotaciones frecuentes, hasta encontrar un plano en el cual trabajar y retirar en secuencia las piezas. La periferia del iris se puede abrir con ganchos para verificar el área periférica del saco, en busca de material cortical retenido, antes de implantar el lente intraocular.

Yo prefiero, especialmente al entrar a través de pupilas pequeñas, implantar el lente a través de una incisión lateral, con la espátula de ciclodiálisis, para empujarlo levemente hacia posterior, lo que facilita la introducción.

El Dr. Kevin Miller de la UCLA, (no el Dr Miller que está aquí con nosotros), explica su forma de abordar la catarata blanca con pupila pequeña. “¼si la pupila no coopera, ábranla con la técnica que describí en el American Journal of Ophtalmology hace uno o dos años. Usamos ganchos para iris para estirar la pupila de limbo a limbo. Si hacen un gran túnel corneal, se pueden salir del campo. Estírenla de limbo a limbo, sosténganla ahí un poco y luego suéltenla.

Puede que al comienzo la pupila aumente sólo uno o dos milímetros, pero, una vez que se entra y se inyecta un poco de viscolástico, se observa que el efecto fue mayor. Si se sienten cómodos así, pueden hacer la capsulorrexis por debajo del iris. A veces hay que introducir más viscoelástico para que la pupila se dilate y la operación sea más fácil.

Si no se sienten cómodos con la capsulorrexis debajo del iris, pueden usar un retractor de iris con una mano y con la otra la pinza de capsulorrexis, para ampliar la pupila y visualizar bien lo que se está haciendo.

Mientras más duro es el núcleo, menor es la profundidad necesaria para quebrarlo bien.”

Esa demostración mostraba instrumentos para estirar la pupila. Se obtienen algunos resultados, pero no grandes resultados. El motivo por el cual generalmente no uso instrumentos para estirar la pupila es porque no he obtenido buenos resultados con ellos.

En un caso, al que operé hace un par de meses, el paciente tenía una trabeculectomía súperonasal previa, aproximadamente en posición de la 1:30. Realicé una facoemulsificación, con una incisión corneal temporal, colocando ganchos de Grieshaber. Son unos ganchos pequeños, fabricados por la compañía Grieshaber, y tengo entendido que también por otras empresas. Los uso con frecuencia. Creo que es muy útil usar estos ganchos en tres, cuatro o incluso cinco ubicaciones, para estirar la pupila como un cuadrado o un pentágono. Los ganchos se ponen, generalmente, cerca de 1 mm del limbo. Una vez que la pupila está ampliada, hacer la capsulorrexis es muy fácil. Lo encuentro fácil, aunque consume más tiempo y, aun cuando no se ve muy bonito, porque sangra, el resultado postoperatorio es excelente. La buena visualización es la clave del éxito, al igual que hacer una buena capsulorrexis. Eliminamos la catarata e implantamos un lente plegable en la bolsa capsular. Después del implante del lente retiramos los ganchos, lo que es muy fácil, porque son plegables, cuidando de no remover la silicona.

El Dr. Paul Cook explica aquí su técnica con la catarata blanca. Esto se grabó hace aproximadamente diez años, antes de que existieran tinciones para la cápsula anterior. Él podía hacer la capsulorrexis una vez que había roto la cápsula anterior y había salido el líquido lechoso.

“¼es muy difícil hacer una capsulorrexis sobre una catarata cortical, suave y madura debido a que no hay contraste. Una catarata muy densa puede tener un centro oscuro detrás de la corteza. Se usa un viscolástico para tamponar la cápsula anterior; para acercar la corteza líquida, se punciona la cápsula anterior y hay una explosión de corteza líquida blanca y lechosa.....”

Respecto al desafío que plantean las cataratas blancas, primero se debe descartar otra patología, como tumores, desprendimiento de retina, uveítis posterior; u otra causa de catarata blanca. Es adecuado hacer una ecografía.

Para decidir si hacer una cirugía extracapsular en vez de una faco, es necesario probar las zónulas y visualizar la cápsula. Para esto se pueden usar varias tinciones. Una de ellas es simplemente fluoresceína de sodio, la que muchos cirujanos han usado con éxito para teñir la cápsula anterior. También existe el verde de indocianina y el vision blue. Creo que todos ellos están disponibles en Chile y que muchos de ustedes los usan. La técnica para usar la tinción puede ser inyectarla en la cápsula anterior bajo una burbuja de aire, lo que evita que tiña el endotelio, dificultando la visualización; o bien inyectarla en el espacio subcapsular por una abertura pequeña en la cápsula anterior.

Cristalino subluxado
Lo primero es determinar las causas de la subluxación. Descartar si el paciente tiene un sindrome de Marfán o si necesita un estudio metabólico para homocisteinuria, si amerita un estudio genético o si es, simplemente, por un trauma.

Una vez que el cirujano comienza la capsulorrexis puede, a veces, determinar que las zónulas son insuficientes para proceder y que, probablemente, es mejor no hacer la faco, sino sacar el cristalino de una sola vez con un método intracapsular.

El anillo intracapsular es una técnica muy elegante, con la cual no tengo experiencia personal. El anillo intracapsular se puede colocar dentro de la cápsula para dar soporte y proceder con una buena facoemulsificación.

Una vez más, la clave en esta cirugía es ser muy paciente, no apresurarse y mantener la atención en las zónulas y la cápsula.

El siguiente caso es del Dr. Jerry Freeman, quien demuestra su técnica con un cristalino seriamente dislocado. Es un paciente con síndrome de Marfán. Si estos pacientes tienen una agudeza visual relativamente buena con anteojos afáquicos, probablemente porque ven a través de la porción afáquica de la pupila, puede haber buenos argumentos para no operarlos de cataratas, ya que el riesgo de desprendimiento de retina, posterior a cirugía de catarata, es alto en el síndrome de Marfán asociado con alta miopía. Esta incidencia está disminuyendo con las incisiones cada vez más pequeñas y con los avances en la facoemulsificación.

En su técnica vemos nuevamente que va muy lento.

Me gustaría compartir con ustedes un caso que recibí hace unos pocos meses, un caballero indio que voló desde Londres hasta Los Angeles para ver a su familia y tuvo un pequeño accidente automovilístico, en el cual su airbag se abrió y lo golpeó en la cara. Estaba perfectamente normal, salvo por un intenso edema corneal y una dislocación completa de todo el cristalino hacia la cámara anterior. En un caso como éste, en que las zónulas ya no existen, decidí remover el cristalino con un técnica intracapsular. No implanté el lente intraocular de inmediato sino después, como un cristalino secundario.

Los anillos de expansión capsular o anillos endocapsulares, fabricados por Morcher®, de Alemania, son un gran adelanto.

En resumen, esta mañana hemos visto cuatro casos difíciles: el núcleo duro, la pupila pequeña, la catarata blanca y el cristalino dislocado.

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