Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Simposio Internacional de Trauma de la Medicina Prehospitalaria a la Unidad de Cuidados Intensivos, organizado por la Fundación Hospital Clínico U. de Chile, Hospital DIPRECA y el CEPPA. El evento se realizó en Santiago los días 27 y 28 de julio de 2001.
Directores: Dr. Miguel Luis Berr, Dr. Sergio Gálvez, Dr. Carlos Gómez, Dr. Carlos Reyes.
Coordinadores: Dr. Gonzalo Cardemil, Dr. José Castro, Dra. Silvana Cavallieri, Dr. Eugenio Poch.
En esta presentación acerca de las quemaduras no se hablará del manejo básico sino de algunos conceptos y elementos novedosos que van más allá de lo habitual.
Lo primero en el manejo del quemado es la maniobra inicial de resucitación, pero no hay acuerdo acerca de la forma más adecuada de realizarla. La norma en todo el mundo es la fórmula de Parkland, desarrollada en los años 70 y recomendada en dosis de 4 cc/kg de Ringer por porcentaje de superficie corporal; la mitad debía administrarse durante las primeras 8 horas. Posteriormente, en San Antonio desarrollaron la fórmula de Brooke y actualmente se utiliza la fórmula de Brooke modificada, en dosis de 2 cc/kg de Ringer por porcentaje de superficie corporal en las primeras 24 horas, o sea, el volumen es la mitad de lo que se prescribe con la fórmula de Parkland. Ambas fórmulas funcionan.
En un trabajo que acaba de publicar Engrav, de Seattle, se estudió la “biopsia” de la fórmula de Baxter y se encontró que si se quiere resucitar al paciente con 4 cc/kg, como se da más líquido por oliguria o por hipotensión, se terminan usando en realidad 16 cc/kg, y si se quiere hacerlo con 2 se termina en realidad con 4cc/kg (J Burn Care Rehabil 2000 Mar-Apr;21(2):91-5). Por lo tanto, en el mundo del manejo de los quemados todavía hay debate sobre el volumen que se debe administrar. Se sabe que no hay que ser demasiado tímido con los fluidos y que el exceso puede producir un edema deletéreo para el paciente en términos de la perfusión de los órganos blancos.
Además, sigue el debate sobre el papel de los coloides en la reanimación de los pacientes con quemaduras. La fórmula de Brooke original, no la modificada, incluía también los coloides en las maniobras de las primeras 24 horas. Los coloides se administran generalmente hacia el término del primer lapso de 24 horas y en las segundas 24 horas, no como suplemento nutricional ni como líquido de reanimación, sino para reemplazar la albúmina perdida en el intersticio. La pérdida de albúmina se traduce en una disminución de los niveles séricos, que pueden caer hasta a 1g/dl y llevar a una pérdida de presión oncótica; la administración de albúmina permite mejorar esta presión y favorece la recaptación de líquido hacia el compartimento intravascular.
Sin embargo, no se sabe cuál de estas fórmulas es mejor ni si hay que usar coloides o no. Todo esto se revisó recientemente y se concluyó que no hay estudios aleatorios con controles y doble ciego que aporten evidencia sobre la utilidad de las prácticas de uso general.
Lo que sí se ha estudiado con un trabajo doble ciego, aleatorio y prospectivo es el efecto de la vitamina C en la resucitación del gran quemado, en modelos animales, en los que se encontró que esta vitamina puede reducir el volumen necesario para la resucitación. Hace poco se hizo un estudio aleatorio, prospectivo y doble ciego en seres humanos que se asignaron al azar, en las primeras 24 horas, a una maniobra estándar con fórmula de Parkland o a la adición de 66 mg/kg peso/hora de vitamina C i.v., lo que significa, en el paciente promedio, una dosis de 5 gr/hora de vitamina C. Estas elevadas dosis de la vitamina permitieron bajar a la mitad el aporte de volumen y reducir significativamente la ganancia de peso por edema y la estadía en la UTI (Arch Surg 2000 Mar;135(3):326-31).
En el centro de quemados de la Universidad de Miami estimamos que estos datos bastan para adoptar esta práctica, y así lo hicimos, aunque sabemos que se necesitan más estudios para ver si hay efectos sobre el sistema inmune o sobre la cicatrización.
En cuanto el paciente está reanimado, y también en quemaduras menores que no necesitan reanimación, se debe abordar el manejo de la herida, para lo cual existen:
Los agentes tópicos que se usan en la mayor parte del mundo, en forma normal, son la sulfadiazina de plata, en distintos tipos de soluciones argénticas, y la bacitracina. No hay nada nuevo, todos estos agentes están aceptados, y el repaso de sus efectos colaterales no corresponde al state of art”. Lo que sí corresponde comentar aquí es el desarrollo de modernos apósitos que han cambiado radicalmente el manejo y la comodidad del paciente, y han permitido reducir la hospitalización y disminuir la superficie quemada. Son apósitos argénticamente impregnados que van liberando la plata a lo largo de pocos días. A continuación se describirán sus características.
Acticoat
Fue el primero disponible en el comercio; venía de Canadá y ahora se vende en los Estados Unidos. Es una membrana de polietileno impregnada con plata en nanocristales que se van liberando lentamente en cinco a siete días. Se aplica sobre la herida y se deja in situ; hay que humedecerlo dos veces al día para preservar la liberación de la plata y así evitar el debridamiento diario y los dolores asociados con el cambio de apósito. Los pacientes que no se pueden manejar bien en la casa, porque no tienen quien les haga el manejo de enfermería, pueden irse de alta con la instrucción de cubrir la parte afectada con este apósito y colocarlo bajo agua corriente dos veces al día; cualquiera puede hacerlo.
Arglaes
Otros productos disponibles en el mercado, también impregnados con plata, son apósitos que también se utilizan para otras incisiones quirúrgicas. El Arglaes es una película plástica transparente flexible e impregnada con nanocristales de plata que se liberan en varios días. La ventaja que tiene es la de ser completamente flexible; en cambio, Acticoat es rígido. Arglaes es muy maleable y permite ver la herida, porque es transparente, y no hay que humedecerlo. No se ha usado en quemaduras sino, principalmente, como apósito en cirugía cardiotorácica. Lo hemos utilizado en algunos pacientes y parece que sirve, pero no sabemos qué papel va a desempeñar en el gran quemado.
Silverlon
Es otro tipo de apósito impregnado, que se diferencia en la matriz sobre la cual se impregna la plata. Es muy similar a los otros dos en el efecto medicinal, sólo difiere en el sustrato en que se pone el compuesto, que en el caso de Silverlon es como un paño de nylon similar a una media de mujer, que se estira y se adhiere a cualquier forma. Este producto se puede convertir en cualquier tipo de vendaje o de apósito; puede envolver una extremidad o se puede coser en una camisa, máscara, guantes, etc. Se usa también en las máscaras faciales sin aplicación de tópicos: solamente se pone esta máscara y se lava una vez al día. Estamos comenzando un estudio aleatorio que compara estos compuestos.
Una de las características de estos elementos es que permiten que el paciente preserve su función, sin apósitos que le impidan el movimiento.
Acticoat es de color gris oscuro por un lado y plateado brillante por el otro y no importa en qué sentido se aplique. La estructura del apósito es una malla de polietieleno amarrada con plata que se libera lentamente en un lapso de 5 a 7 días. Antes se necesitaba la aplicación de sulfadiazina de plata, dos veces al día, y la descamación de la herida para retirar toda la plata y volver a reponer el apósito y el vendaje; ahora simplemente se aplica una vez en la clínica y el paciente se va a casa con indicación de cambiarlo dos veces al día bajo del agua de la llave. Esto es importante, porque cuando se seca se pone tiesa así que puede ser un poco difícil de aplicar en las articulaciones, pero las enfermeras lo adaptan y hacen los cortes necesarios para que no haya rigidez articular.
Debridantes enzimáticos
A veces el manejo de la herida no exige cirugía, pero el paciente tiene un riesgo quirúrgico muy alto. En ese caso se pueden usar los debridantes enzimáticos para quemaduras gruesas. En los Estados Unidos existe el Accuzyme, que es papain-urea, un producto muy similar a los ablandadores de carne, que actúa debridando rápidamente las escaras, pero tiene el inconveniente de que su aplicación es muy dolorosa, si se aplica sobre la piel en una quemadura superficial.
La alternativa es un producto llamado Santyl, una colagenasa que actúa más lentamente, pero no es dolorosa en su aplicación, de modo que debrida las escaras y permite una cicatrización de la herida desde los bordes. La herida reepiteliza bajo la escara a medida que el Santyl la libera.
El uso de estos productos es limitado. La indicación principal es en heridas que necesitan cirugía, pero ésta no se puede hacer por el estado del paciente. Sin embargo, a veces es difícil saber a cuál paciente se opera y a cuál no.
Medicina de alternativa
El state of art no necesariamente debe abarcar lo nuevo, también significa revisar lo antiguo que aún se puede utilizar.
Un caso que resulta muy útil para revisar un procedimiento antiguo que podría llamarse “biocirugía”, conocido como “terapia de debridamiento Maggot”, es el de un paciente que sufrió quemaduras profundas hasta el hueso en ambas extremidades inferiores, por haberse quedado dormido borracho en un campamento. Después de dos debridaciones quirúrgicas aún tenía tejido necrótico entre los tejidos viables de los tendones de las piernas y queríamos remover el tejido muerto y dejar el sitio al tejido viable. Después comentaremos su manejo, pero, revisando la literatura, encontramos que las larvas de la mosca Phaenicia sericata, conocidas desde muy antiguo, comían solamente tejidos muertos y que en la Universidad de California se estaban realizando algunos estudios con estas larvas para cicatrizar úlceras venosas.
Otra alternativa es el uso de miel cruda, no procesada, en las heridas. En la India, donde las quemaduras son un gran problema y los recursos son escasos, un cirujano hizo estudios aleatorios prospectivos durante años, con miel versus todo tipo de agentes tópicos, y en uno de ellos comparó sulfadiazina de plata con miel en superficies extensas y consiguió una cicatrización más rápida con la miel. Aún no la hemos utilizado en pacientes quemados, pero estoy pensando hacerlo y en este momento se está usando en un paciente de cuidados intensivos, que tiene una úlcera por decúbito en la que el tratamiento convencional no resultó.
En las Islas Filipinas hay experiencias con hoja de plátano y en la India se usan cáscaras de papa para curar las quemaduras, pero esto se ha estudiado y se ha demostrado que es inferior al cuidado normal, así que no quiero que piensen que, porque supieron de un par de tratamientos de alternativa, están autorizados para aplicarle lo que está en el refrigerador a la quemadura. Hay que atenerse a las cosas que tienen alguna base científica en la literatura.
Tenemos, como ejemplo, el caso de hombre con quemaduras de ambas extremidades, que después de dos debridaciones quirúrgicas y de aseo diario de la herida, más tratamiento con oxígeno hiperbárico, tenía algún tejido de granulación y alguna epitelización en los bordes, pero aún había mucho tejido necrótico cerca del maléolo medial y tejido óseo muerto. En este punto, el equipo que lo atendía concluyó que el paciente necesitaba una amputación bilateral de las piernas, en vista de lo cual solicité autorización para intentar con larvas de moscas.
Las larvas que parecen granos de arroz aplicados a la herida, al ponerlas en la herida entran como a una fiesta, se ponen a comer de inmediato y casi parecen contentas; no tratan de huir de la herida, porque están en un ambiente cálido y líquido. Después se envuelve la zona afectada en una gasa que se cambia cada cuatro horas, porque se produce mucho exudado. Usamos las larvas durante tres días, porque su ciclo natural es reproducirse como moscas en ese lapso, después del cual se eliminan. El procedimiento se repite tres veces, durante nueve días. Después de este tratamiento se vio que el tejido necrótico había desaparecido; aún había hueso expuesto, pero todo lo demás era tejido de granulación sano. Ahora el traumatólogo puede hacer una debridación del hueso desecado y cubrirlo con un flap miocutáneo, cosa que antes se pensó que no era posible. El hombre que estaba destinado a la amputación bilateral pudo volver a la clínica para darnos las gracias, así que quedamos muy satisfechos con este resultado (J Burn Care Rehabil 2000 May-Jun;21(3):254-7).
Técnicas quirúrgicas
El corte tangencial de las heridas por quemaduras está de moda desde los años 60, sin apoyo de estudios aleatorios prospectivos. Una mujer, en Europa oriental, resecó miles de quemaduras en forma tangencial y así demostró que era como había que hacerlo, en vez de esperar que las heridas se infectaran y se cayeran solas.
No hay mucha novedad en esta área, excepto en lo que se refiere a la hemostasia. Cabe destacar lo siguiente:
Sustitutos cutáneos
Los sustitutos cutáneos son un aspecto nuevo y prometedor en el tratamiento de las quemaduras. Son de dos tipos: de reemplazo dérmico y epidérmico. Entre los sustitutos cutáneos de reemplazo dérmico hay dos productos disponibles comercialmente:
El Alloderm es piel de cadáver humano, esterilizada y tratada para eliminar las células y conservar solamente la matriz de tejido conectivo, para que no hay ninguna posibilidad de estimulación inmunogenética. Este producto se aplica a la herida recién limpia y aseada, y sirve de base para que crezcan las células huésped y se cree una nueva dermis.
En la misma operación se puede aplicar un autoinjerto ultrafino sacado de la propia piel del paciente. Sin el Alloderm, se necesita un injerto de espesor normal, que varía entre 12 y 15 milésimas de pulgada; en cambio, con el Alloderm como base, se puede poner un injerto de 6 milésimas de pulgada, lo que permite que la herida sane sin dejar una gran cicatriz. Esto también se ha demostrado con un estudio prospectivo, de modo que puede llegar a ser el estándar del cuidado. Hemos usado este producto en niños con quemaduras tan amplias que el hecho de sacar autoinjerto estándar de su cuerpo les dejaría tantas cicatrices en el sitio donante que no valdría la pena; en ellos usamos este producto para cultivar injertos muy delgados, de modo que las cicatrices se limitaran al área quemada y no a las áreas donantes.
El otro producto comercial es Integra, un derivado de bovino y de colágeno de tiburón que consiste en una matriz colágena, encima de la cual existe una capa de silicona que actúa como epidermis temporal. Este producto se ha usado en muchos centros, necesita una técnica muy meticulosa y es muy dependiente del usuario; se aplica a la herida que recién se ha sometido a limpieza quirúrgica, apenas se hace el aseo. Luego necesita inspecciones diarias durante dos a tres semanas, lapso que el organismo necesita para implantar células propias en esta matriz colágena y crear una neodermis. En ese momento se puede separar la fina capa de silicona de la superficie y el paciente debe volver a pabellón para recibir un injerto cutáneo ultrafino como epidermis.
En mi experiencia, el producto ha sido muy difícil de usar, porque hay problemas con la esterilización y el manejo mismo; no hay forma de esterilizarlo a gas o por calor, así que se esteriliza y se entrega en alcohol puro y luego hay que enjuagarlo en una serie de seis baños de agua, después de lo cual no se puede tomar con pinzas, porque se rompe y se infecta fácilmente. En algunas manos parece que ha andado muy bien, pero no se ha demostrado, en forma prospectiva, que sea superior. Quizá llegue a ser el estándar en un futuro próximo.
Sustitutos cutáneos para reemplazo epidérmico
Hay dos productos disponibles actualmente:
Si se aplica primero Alloderm o Integra como dermis, y luego se usa Apligraf o autoinjerto epitelial cultivado, existe el potencial para reemplazar la piel completa de un paciente con productos comerciales, sin necesidad de un sitio donante.
Apósitos biológicos
Este tipo de apósito no aporta nada nuevo para el manejo inicial de la herida.
Una niña quemada por su madre quedó con quemaduras en la cara y en el resto del cuerpo, y conservó muy pocos sitios donantes. En ella se usó el Apligraf, que es el cultivo de células de queratocitos humanos, en la cara. El producto viene en medio de cultivo, porque esta piel está viva, de modo que uno toma la piel del envase, la mide y la aplica al paciente. Desgraciadamente, los resultados no siempre son grandiosos y en este caso selló un par de meses después y quedó con un ectropion del párpado inferior; hubo que hacer una excisión de la piel y colocar un injerto para liberar el ectropion y permitir el cierre del ojo.
Esto demuestra que, a pesar de que existen nuevas tecnologías, los resultados no son forzosamente mejores que los obtenidos hasta ahora, de tal modo que parece prudente esperar más evidencia antes de adoptar estas medidas en la práctica diaria.
Otro caso en el que se usó el Apligraf fue el de un paciente con quemaduras profundas en los dedos, que eran pequeñas pero impedían que el paciente pudiera volver a trabajar. Al evaluar el riesgo y el costo de ir a pabellón versus comprar y colocar el Apligraf, se optó por esta última alternativa; en este caso, el paciente recuperó su función y los injertos evolucionaron bien, y este producto permitió evitar una operación.
Cubiertas de injerto
Otro producto bastante interesante para el manejo de las heridas, una vez que se ha puesto el injerto, es el Mepitel, que consiste en una hoja de silicona perforada, que es muy pegajosa al tacto cuando está seca, pero cuando se humedece se vuelve muy resbalosa y no se pega, y, si se coloca en el injerto cutáneo, una vez que se sacan los apósitos, rápidamente se desprende. Antes se tardaba una hora sacar el injerto lentamente, pero con esto sale de inmediato. Después de hacer el injerto se pone el Mepitel encima y al segundo día se retira. Al paciente no le duele, lo puede hacer el auxiliar de enfermería, es fácil de hacer y nunca saca el injerto. Le ha facilitado la vida a los médicos y a los pacientes.
En este rubro tenemos:
Los dos primeros fueron estudiados en un hospital de niños de Texas y se demostró que, si se trata al gran quemado pediátrico con estas dos medidas, disminuye el hipermetabolismo, la pérdida proteica diaria y la pérdida de peso. El principal efecto colateral de la hormona de crecimiento es la hiperglicemia, que puede ser problemática. El uso de este producto se suspendió debido a que, en un estudio europeo en adultos, se demostró que había incrementado tres veces la mortalidad de los pacientes con respecto a los controles. Entonces, si bien tendría beneficios, hoy día no se está usando en los pacientes pediátricos.
La oxandronolona es un análogo de la testosterona, con actividad anabólica/androgénica de 10/1. Existe al menos un estudio aleatorio en que se vio que este esteroide anabólico, de uso oral, disminuía la pérdida diaria de nitrógeno y la pérdida de peso, y revertía el estado catabólico de los pacientes.
La nutrición hiperinmune se hace sobre la base de fórmulas con arginina, aceite de pescado y ácidos grasos omega 3. Un metaanálisis de varios estudios demuestra que podría reducir la incidencia de infecciones en pacientes críticos. En nuestra unidad se ha adoptado como manejo estándar en el gran quemado, a pesar de que es muy caro, porque, según lo que está descrito en los metaanálisis, puede reducir las complicaciones sépticas.
En este aspecto no hay diferencia con otros pacientes críticos. Hay que tener presente el estudio de Cioffi sobre el uso de ventilación de alta frecuencia con el ventilador VDR (Volumetric Diffusive Respiration), que ellos llaman el respirador de función volumétrica, porque ventila en forma convencional con volúmenes corrientes normales o supranormales, y agrega una alta frecuencia de oscilación. Cioffi demostró, en una serie retrospectiva, que los pacientes con lesión por inhalación, manejados con esto, tenían menor incidencia de neumonía (Ann Surg 1991 Jun;213(6):575-80; discussion 580-2).
En una lesión abierta grave de la laringe, por inhalación, existe hemorragia y necrosis de la mucosa. Con respecto al ventilador VDR, sobre cuya eficacia hay muchos datos anecdóticos, existe al menos un trabajo que demuestra que su uso se asocia a una menor incidencia de neumonía, en pacientes con lesión por inhalación. Otra versión del mismo aparato se usa en el ejército de los Estados Unidos, en las misiones de rescate; aquí el ventilador está sólo en la mano y se engancha a una fuente de gas, lo que permite que el operador viaje por el mundo ventilando al paciente sólo con esto, utilizando presión de gas.
Una vez superadas las otras etapas, se empiezan a producir las cicatrices. Hay elementos que cubren la cicatriz y aplican presión ( pressure garments) para reducir la incidencia de cicatrización hipertrófica, y los estudios realizados en niños demuestran que, con alta presión o baja presión, no hay diferencia en la formación de cicatrices hipertróficas. Actualmente se está haciendo un estudio para evaluar la diferencia entre usar y no usar estos elementos. Aún no se sabe el resultado, pero mientras tanto se siguen usando por el efecto psicológico de hacerle algo al paciente.
Se ha demostrado que la aplicación de corriente eléctrica en los injertos aumenta la velocidad de reepitelización y cicatrización, pero todavía se está trabajando en modelos animales.
Por último, los cirujanos plásticos han usado las láminas de silicona para controlar la cicatrización. No se conoce su mecanismo, pero hay quienes pueden referir resultados favorables. En el caso de los queloides se puede intentar su uso.
Prurito
Se acaba de publicar un estudio prospectivo y aleatorio con los antagonistas de los receptores de histamina cetirizina y cimetidina, bloqueadores H1 y H2, respectivamente, versus difenhidramina, en el cual se vio que el bloqueo combinado de los receptores H1 y H2 reduce más rápidamente el prurito en los pacientes quemados, en forma estadísticamente importante (J Burn Care Rehabil 2001 Jul-Aug;22(4):263-8).
En la Universidad de Miami, hemos usado esporádicamente esta combinación, pero a la luz de este estudio prospectivo se va a convertir en manejo estándar.
Lugar de manejo de los quemados
El ideal es tener centros de quemados regionalizados, porque un solo hospital no puede atender todas las necesidades de un paciente.
Resultados
Aunque en los Estados Unidos no han mejorado mucho los resultados en los adultos, sí se ha logrado reducir notablemente la mortalidad en los niños, y en cuanto a calidad de vida, se acaba de publicar un seguimiento en niños, realizado en Boston hasta los 26 años, en el cual se demuestra que incluso con quemaduras masivas hasta de 80%, estos niños en general tienen vidas productivas y felices, aunque 20% quedan con compromiso funcional.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Simposio Internacional de Trauma de la Medicina Prehospitalaria a la Unidad de Cuidados Intensivos, organizado por la Fundación Hospital Clínico U. de Chile, Hospital DIPRECA y el CEPPA. El evento se realizó en Santiago los días 27 y 28 de julio de 2001.
Directores: Dr. Miguel Luis Berr, Dr. Sergio Gálvez, Dr. Carlos Gómez, Dr. Carlos Reyes.
Coordinadores: Dr. Gonzalo Cardemil, Dr. José Castro, Dra. Silvana Cavallieri, Dr. Eugenio Poch.
Expositor:
Nicholas Namias[1]
Citación: Namias N. Major burn patients, electrical burns and inhalation - state of the art. Medwave 2002 Jun;2(5):e3312 doi: 10.5867/medwave.2002.05.3312
Fecha de publicación: 1/6/2002
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