Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Simposio Internacional de Trauma de la Medicina Prehospitalaria a la Unidad de Cuidados Intensivos, organizado por la Fundación Hospital Clínico U. de Chile, Hospital DIPRECA y el CEPPA. El evento se realizó en Santiago los días 27 y 28 de julio de 2001.
Directores: Dr. Miguel Luis Berr, Dr. Sergio Gálvez, Dr. Carlos Gómez, Dr. Carlos Reyes.
Coordinadores: Dr. Gonzalo Cardemil, Dr. José Castro, Dra. Silvana Cavallieri, Dr. Eugenio Poch.
El síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) es una enfermedad compleja y difícil de manejar, y los que trabajamos en unidades de cuidado intensivo, especialmente si son unidades grandes, debemos enfrentar a diario los problemas que ella ocasiona.
Hay muchos estudios que no han demostrado efecto en el manejo del distrés respiratorio y muy pocos que sí lo han demostrado, de modo que esta charla va a ser un poco diferente a las otras: les mencionaré lo que no hay que hacer y luego el panel discutirá sobre lo que se debe hacer.
Neumonía intrahospitalaria
Es importante tenerla en cuenta, porque el trauma llega sin aviso, pero la neumonía se puede prevenir. En nuestra unidad tiene las características siguientes:
En la medida en que se intuba por más tiempo a los pacientes, la probabilidad de neumonía aumenta. Si se mantiene intubado entre 1 y 3 días, la probabilidad de una neumonía intrahospitalaria es de 8%, pero, si se mantiene intubado durante más de dos semanas, la probabilidad de VAP llega a 45%, es decir, es muy elevada. Entonces, en la medida en que sea factible, los pacientes se deben desconectar lo antes posible.
En una radiografía de tórax de un paciente con distrés respiratorio se puede observar un infiltrado difuso bilateral, frente al cual se debe descartar edema pulmonar y neumonía masiva. La presencia de infiltrados bilaterales y evidencias de hipoxia permiten establecer el diagnóstico. En una muestra histológica de pulmón normal, el tejido tiene aspecto de esponja laxa y liviana; en un paciente con distrés respiratorio agudo, en sus primeras etapas, hay infiltrado de neutrófilos en todo el espacio alveolar, detritus proteináceo e ingreso de glóbulos rojos, aumentando el shunt (cortocircuito) que produce la hipoxia.
Incidencia y mortalidad del SDRA
Las cifras no se conocen con exactitud y son motivo de controversia. Originalmente, en los Estados Unidos se estimó en 8,3 por 100.000 por año, pero esta estimación se calculó sobre la base de hospitales docentes, dejando fuera a muchos casos que se estaban tratando en los hospitales regionales, por lo que esta cifra, probablemente, es muy baja. En Escandinavia, donde tienen un excelente sistema de registro que abarca a todos los pacientes, la incidencia alcanza a 13,5 por 100.000, que es prácticamente el doble. Ultimamente, el Instituto Nacional de Salud (NIH), de los Estados Unidos, ha estimado que incluso pueden llegar a 75 por 100.000 por año, de modo que es una enfermedad bastante prevalente.
En los años 80 la mortalidad era de 60%, pero ha ido disminuyendo hasta llegar a 34-36% en los 90. Esto no se debe a que se esté manejando bien el distrés respiratorio sino a que se están manejando mejor la ventilación y las infecciones, y a que ha mejorado el aporte nutricional. O sea, la disminución de la mortalidad tiene que ver con el mejor manejo general y con todo el trabajo que realizan las enfermeras al atender a los pacientes.
Etiología del SDRA
La hipótesis actual de cómo ocurre el distrés respiratorio, aunque no está ciento por ciento demostrada, plantea que la injuria inicial activa los macrófagos alveolares, que a su vez activan los neutrófilos e inducen la liberación de moléculas de adherencia, proteasas, especies intermedias de oxígeno reactivas y TNF, todo lo cual produce una activación de las células endoteliales y se liberan otros factores. Por último, se producen filtración, aumento de la permeabilidad capilar, trombosis microvascular y distrés respiratorio.
Si se compara el aspecto de un alvéolo sano con uno comprometido con distrés respiratorio, se puede ver que ha desaparecido la célula tipo I y que la tipo II permanece, gracias a lo cual algunos pacientes se recuperan, porque las células tipo II se pueden diferenciar a células tipo I, siempre que el paciente mejore, aunque los macrófagos y los neutrófilos quedan activados. Estas células tendrían que desactivarse o entrar en apoptosis, en el caso de los neutrófilos, pero no se sabe cuál es el desencadenante de la apoptosis de los neutrófilos.
La resolución de este proceso, una vez que las células tipo II se convierten en tipo I, pasa por la depuración de las proteínas, realizada por los macrófagos, y la entrada de los neutrófilos en apoptosis. Si eso no ocurre, el paciente queda con alveolitis fibrosante, que es una enfermedad difícil de tratar y que exige que el paciente se mantenga conectado a ventilación mecánica durante mucho tiempo, con pulmones rígidos. Es muy difícil desconectarlos y muchos de ellos fallecen por neumonías o por complicaciones de la ventilación.
En un alvéolo afectado por distrés respiratorio, los fibroblastos que entran van a producir una membrana gruesa que perjudica el intercambio de oxígeno. En un corte histológico, procedente de una persona con alveolitis fibrosante, se puede ver una enorme cantidad de detritus gris proteináceo e ingreso de células, totalmente distinto del pulmón sano.
Para tratar el SDRA se han utilizado varias estrategias, que se revisarán a continuación:
Volúmenes corrientes bajos: su utilidad en el SDRA queda demostrada en dos trabajos publicados en el N Engl J Med (véanse detalles y referencias más adelante). Como punto de referencia, se considera bajo 6 ml/kg y elevado 12 ml/kg, que ya no se está usando. Estos dos estudios comparan 6 versus 12 ml/kg y demuestran que el resultado es mejor con el volumen menor.
Hipercapnia permisiva: consiste en utilizar volúmenes corrientes bajos y permitir que la pCO2 suba, lo que no perjudica al paciente mientras no se produzca acidosis, de modo que no hay ninguna razón para evitar mantener la pCO2 en 40, 50 ó 70 mmHg, siempre que no se produzca una acidosis progresiva. Ustedes podrán no estar de acuerdo, pero así es.
Mantener el PEEP (positive end espiration pressure) en el punto de inflexión: esto es difícil, pero esencialmente se puede trazar una curva de distensibilidad y PEEP, que nunca va a ser una recta sino que siempre habrá dos puntos de inflexión: uno cuando el pulmón se abre y otro cuando el pulmón se sobredistiende. En general, el PEEP se va a mantener justo debajo del punto de inflexión más bajo. Esto varía de paciente a paciente, pero en nuestro centro somos muy agresivos con el PEEP y hemos tenido muy buenos resultados.
Posición prona: consiste en girar al paciente. También ayuda a la oxigenación y el efecto es independiente del óxido nítrico (NO), pero nunca se ha demostrado que pueda modificar la mortalidad, quizás porque se hace demasiado tarde. En nuestro hospital se está planteando intentarla más precozmente.
Traqueostomía precoz: hay algunos datos de Europa que muestran que este procedimiento también puede mejorar el pronóstico. Datos que no proceden de un estudio aleatorio sino de un gran metaanálisis han demostrado que, con una traqueostomía, los pacientes podrían estar mejor manejados y contar con mejores recursos, pero no se sabe si realmente se salvaron del distrés respiratorio.
En uno de los estudios descritos, Amato comparó volúmenes corrientes relativamente grandes con volúmenes corrientes bajos, y permitió que la pCO2 aumentara. Los grupos de estudio fueron: un grupo con esquema “convencional”, que usó PEEP bajo, volumen corriente alto (12cc/kg) y pCO2 normal (35 a 38), y un grupo con esquema “protector”, caracterizado por PEEP alto (sobre el punto de inflexión inferior), volumen corriente bajo (6 cc/kg) y pCO2 alta (hipercapnia permisiva). Se encontró diferencia en la mortalidad a favor del esquema protector y, además, con éste los pacientes se desconectaban más tempranamente del respirador (N Engl J Med 1998 Feb 5;338(6):347-54).
Este estudio recibió varias criticas, pero básicamente estuvo muy bien hecho, por lo que el ARDSNet (The Acute Respiratory Distress Syndrome Network) lo repitió con los mismos niveles de volumen corriente, pero tratando de mantener una presión plateau más baja (< 50 cm H2O en el grupo de 12cc/kg y < 30 en el grupo de 6 cc/kg). Nuevamente se observó una menor mortalidad estadísticamente importante y también hubo diferencias según los días de ventilación mecánica (N Engl J Med 2000 May 4;342(18):1301-8).
Ambos estudios han recibido críticas, pero están muy bien hechos, de modo que la mayoría de nosotros está utilizando volúmenes corrientes relativamente pequeños.
Agentes farmacológicos
Se ha utilizado un sinnúmero de agentes farmacológicos para tratar de influir sobre la evolución y el resultado del síndrome de distrés respiratorio. En dos estudios relativamente pequeños con ketoconazol, de 71 y 54 pacientes, prospectivos, aleatorios y doble ciego, se demostró una diferencia en el avance del distrés respiratorio, pero hay que administrarlo precozmente en la evolución del enfermo; es probable que haya que repetirlo.
Holcroft, de California, estudió la PGE1 liposomal, en1985, con buenos resultados, por lo que Bone repitió el estudio en 1989, pero no encontró efectos. Posteriormente, Abraham y colaboradores publicaron los resultados de un estudio multicéntrico, según el cual este agente tenía beneficios en el SDRA (Crit Care Med 1996 Jan;24(1):10-5); pero, por ahora, no se está recomendando, ya que aún no se considera demostrada su utilidad.
Los antioxidantes, como la N-acetilcisteína, tampoco mostraron beneficios en tres estudios bastante grandes realizados en seres humanos, las vitaminas E y C no se han probado ni demostrado en seres humanos y la pentoxifilina, inhibidor de la fosfodiesterasa que inhibe la quimiotaxis y que se usa para que los glóbulos rojos “resbalen” en los accidentes vasculares, y así mejorar en 10% su capacidad para avanzar, está actualmente en un estudio fase III, pero hasta el momento su utilidad está comprobada.
El NO se ha probado en muchos estudios, tanto en niños como en adultos, y ciertamente mejora la oxigenación, pero varios estudios no han hallado diferencias en la sobrevida y no han logrado demostrar un beneficio. El NO es muy caro en nuestro país, cuesta al menos 3.000 dólares por día, equivalentes a 2 millones de pesos chilenos.
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Expositor:
Erik Barquist[1]
Citación: Barquist E. ARDS: ECMO, NO, prone position - state of the art. Medwave 2002 Jun;2(5):e3310 doi: 10.5867/medwave.2002.05.3310
Fecha de publicación: 1/6/2002
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