Resumen

Las técnicas de diagnóstico por imágenes son uno de los pilares del diagnóstico de este tipo de lesiones, junto con la clínica y la histología. Entre ellas, las técnicas de medicina nuclear se caracterizan por detectar cambios estructurales y funcionales, y por eso muchas veces demuestran la lesión antes que otras que estudian sólo la estructura.

El principal instrumento con que cuenta la medicina nuclear para el estudio de las lesiones tumorales del esqueleto es la cintigrafía ósea con metilendifosfonato (MDP)-Tecnecio 99, que es un marcador inespecífico de la actividad osteoblástica.

Otros instrumentos, aunque de uso menos frecuente, son los marcadores inespecíficos de actividad fagocítica de la médula ósea, como la cintigrafía de médula ósea con coloides, y algunos marcadores relativamente específicos (ninguno es 100% específico) de inflamación, de infección o de presencia tumoral.

Para poder efectuar estas técnicas se necesita la gammacámara, habitualmente con conteo o imágenes SPECT, y los radioisótopos; éstos son de dos tipos, ambos producidos en el reactor nuclear de La Reina. Entre ellos están el Tecnecio, que tiene una vida media corta, de 6 horas, de modo que irradia poco y lo hace solamente con rayos gamma, el Yodo 131, el Talio, el Galio y otros productos emisores de positrones.

Cintigrafía ósea

Para efectuar este examen se utiliza una gammacámara, la que puede ser planar o concéntrica, y un radiofármaco, como el MDP marcado con Tecnecio. Lo que se evalúa es la actividad osteoblástica y en menor grado, el flujo sanguíneo, representados por el depósito de radiofármaco en el frente de osificación del hueso, en relación con la superficie que se está estudiando.

Este examen se caracteriza por ser muy sensible, lo que significa que detecta cualquier lesión ósea, pero muy poco específico, ya que no hay ninguna característica que oriente al tipo de lesión.

Existen algunas variantes metodológicas de esta técnica; una de ellas es el estudio polifásico, en el cual no solamente se evalúa la fijación del radioisótopo al hueso, sino también la llegada de éste y, por lo tanto, indirectamente, la perfusión del tejido afectado en la fase vascular.

Otra variante, que es la más usada, es el mapeo de cuerpo entero, que tiene la ventaja de detectar lesiones poliostóticas, es decir, lesiones múltiples, pero que pierde sensibilidad para lesiones más pequeñas y poco captantes.

Otra técnica son los estudios localizados de alta resolución, en los cuales se toman imágenes de tipo spot. No hay un barrido de cuerpo entero; se van barriendo zonas y se pueden agregar imágenes con colimadores especiales de alta resolución, para el estudio de estructuras como las caderas o rodillas.

También están las imágenes topográficas o SPECT, que permiten apreciar un mayor detalle estructural, especialmente en el estudio de columna, caderas y rodillas.

Figura 1. Cintigrama óseo de cuerpo entero

En la Figura 1 se muestra un cintigrama típico de cuerpo entero, con un equipo de doble cabezal que toma imágenes por delante y por detrás en un solo barrido, en el que se puede ver la distribución del radiofármaco. Las zonas más negras son zonas de mayor captación y por tanto, de mayor actividad osteoblástica.

El cintigrama óseo es un verdadero mapa del cuerpo, en cuanto a la distribución de la actividad osteoblástica. La imagen de un adulto es distinta de la de un niño, debido a la presencia de los núcleos de osificación, que son intensamente captantes. Por otro lado, el SPECT permite detectar lesiones que muchas veces no se observan en las visiones planares de columna.

A continuación se revisarán los tumores y pseudotumores clásicos y no clásicos, en los que la medicina nuclear contribuye en forma importante al diagnóstico. Entre ellos están las metástasis, el mieloma múltiple, el osteoma osteoide, los tumores formadores de hueso o de cartílago, y los tumores de la médula ósea.

Metástasis
La mayor utilidad de la cintigrafía está en la detección de lesiones metastásicas. El cintigrama óseo se adelanta a las otras técnicas de diagnóstico por imágenes entre 3 y 6 meses, gracias a su capacidad de detectar alteraciones funcionales que son previas a las alteraciones estructurales.

En el caso de las metástasis óseas, con destrucción de los huesos, tanto en lesiones líticas como blásticas, ocurre una reacción de tipo metabólica en la que predomina la actividad osteoblástica, que es lo que permite detectarlas.

El aspecto más clásico de las lesiones metastásicas es la distribución multifocal. Hay una variante, el superscan, que corresponde al aumento difuso de la captación. En general, las lesiones son hipercaptantes, pero también pueden ser hipocaptantes o mixtas, de tipo picarón, con compromiso predominantemente axial.

Ocasionalmente, las lesiones se presentan en forma aislada, lo que provoca mucha confusión, salvo cuando están en la columna vertebral, donde la técnica de SPECT permite identificar la parte de la vértebra que está afectada. Si ésta corresponde al cuerpo vertebral y parte del pedículo, hace pensar en lesión metastásica.

En general, las lesiones metastásicas de cáncer sistémico tienen aspectos hipercaptantes; en cambio, las del mieloma múltiple tienen una menor traducción en el cintigrama y muchas veces produce lesiones hipocaptantes o, simplemente, no lo alteran.

En la Figura 2 se observa el aspecto clásico de lesiones metastásicas. Se ven múltiples focos, generalmente asimétricos, de distintos tamaños y en distintas fases evolutivas.

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Figura 2. aspecto clásico de lesiones metastásicas.

En 40% de los casos, estas lesiones no son visibles en la radiología y 5% de las que lo son no las detecta el cintigrama, debido a que son hipo o normocaptantes. Luego, las metástasis que se inician en la médula ósea podrían pasar inadvertidas en su etapa inicial, cuando recién se anida la célula neoplásica.

Las lesiones metastásicas se caracterizan porque si se dejan evolucionar en forma espontánea siempre empeoran, a diferencia de las lesiones benignas del esqueleto; o sea, sin quimioterapia una lesión metastásica siempre crece. Sin embargo, no se debe olvidar que la quimioterapia puede producir el “fenómeno de la llamarada”, que consiste en que, dos a tres meses después de este tratamiento, las lesiones parecen peores, cuando en realidad la quimioterapia está haciendo su efecto, como se demuestra en exámenes más tardíos.

En la Figura 3, se observa el fenómeno de la llamarada. A la izquierda, imagen previa a la quimioterapia. Al centro, imagen posterior a la quimioterapia, con aumento en la intensidad de las lesiones. A la derecha, se aprecia una disminución de la intensidad de las lesiones con respecto a la imagen inicial.

Figura 3. Fenómeno de la llamarada.

Como ya se mencionó, existen lesiones hipocaptantes que es difícil apreciar en el examen de cuerpo entero. Los tumores tiroideos y el linfoma dan con mayor frecuencia imágenes de este tipo, predominantemente líticas. Los tumores muy destructivos y agresivos también pueden darlas.

Figura 4. Lesión de tipo mixto.

Si la lesión es única y está a nivel periférico, y no en la columna, no se puede definir si es metastásica o no; en cambio, cuando la lesión está en la columna vertebral, la técnica del SPECT permite realizar cortes transversales para apreciar qué parte de la vértebra es la que está afectada. Si está en el cuerpo y parte del pedículo, es casi seguro que se trata de una lesión metastásica.

En la Figura 5 se observa una imagen transversal de SPECT en la que se aprecia un compromiso del cuerpo y del pedículo vertebral que plantea una metástasis, a pesar de ser una lesión única.

Figura 5. Imagen transversal de SPECT.

El otro aspecto cintigráfico es el superscan, que es el aumento de captación difusa del esqueleto con desaparición de los riñones (Figura 6). Habitualmente, en un cintigrama se ven los riñones, porque 20 a 30% del radiofármaco se elimina por ellos, pero, cuando ocurre un aumento difuso de la captación, los riñones no tienen nada que eliminar. Esto se ve principalmente en lesiones metastásicas extensas y graves de cáncer de próstata y mama.

Figura 6. Aspecto de la imagen en superscan, con aumento difuso de la captación y desaparición de las siluetas renales.

Mieloma múltiple
En el mieloma múltiple, la positividad del cintigrama es un poco menor que en las metástasis. Un cintigrama que no sea claramente positivo, en un paciente con aspecto de tener metástasis, debe hacer pensar en la posibilidad de un mieloma. En éste, las lesiones suelen ser mixtas, pero también pueden captar en forma intermedia o intensa, especialmente cuando se asocian con fracturas.

Otra característica es que todas las lesiones están en una etapa evolutiva similar, de modo que tienen el mismo tamaño e intensidad, y a veces son simétricas.

Leucemias y linfomas
Las leucemias y linfomas también se pueden manifestar en el cintigrama y en general, todos los cánceres que comprometen en forma difusa la médula ósea pueden presentar un aspecto similar a ellos, con lesiones no muy hipercaptantes, muchas veces extendidas difusamente en el hueso, que también aparecen en los huesos planos del cráneo.

Las etapas iniciales suelen ser poco llamativas; las lesiones descritas son relativamente tardías en la evolución de las leucemias, por lo que la cintigrafía no es un método tan bueno para evaluar las leucemias como para evaluar las metástasis corticales. Algunos linfomas y el tumor de Ewing pueden dar lesiones parecidas, extendidas, difusas y con compromiso metafisiario (Figura 7).

Figura 7. Aspecto cintigráfico de la infiltración leucémica.

Lesiones polifocales
Un cintigrama de tipo polifocal, en un paciente con cáncer que cumple con las características de la primera imagen, debe hacer pensar que estas lesiones son de tipo metastático; no obstante, las lesiones polifocales no son exclusivas de las metástasis, puesto que pueden aparecer en patologías benignas como la displasia fibrosa, fibromas, neurofibromatosis, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo (tumor pardo), infartos múltiples, fracturas en hueso patológico o traumáticas, osteomielitis, bartonellosis, etc.

Lo anterior quiere decir que un conjunto de patologías pueden presentar un cintigrama multifocal y, si el ambiente no es de cáncer, se deben descartar todas estas otras patologías antes de catalogar al paciente como canceroso.

Por ejemplo, las fracturas múltiples asociadas con osteoporosis se presentan alineadas en las costillas, de arriba hacia abajo y a la misma altura, como también en la pelvis, en la articulación sacroilíaca, la rama ilioisquiopubiana o la región intertrocantérea, y muchas veces pueden causar confusión con una imagen metastásica.

En la Figura 8 se muestra un cintigrama que muestra múltiples fracturas costales alineadas y otros focos de hipercaptación causados por fracturas múltiples asociadas con osteoporosis.

Figura 8. Cintigrama de fracturas múltiples por osteoporosis.

Por otro lado, la hipercaptación difusa (superscan) tampoco es patognomónica de metástasis. Las enfermedades óseas metabólicas, como el hiperparatiroidismo secundario, pueden presentar un aumento de captación difusa con ausencia de marcación renal y lo mismo sucede con el hiperparatiroidismo primario, en el que aparecen lesiones focales que pueden hacer pensar en metástasis (Figura 9).

La medicina nuclear permite detectar los adenomas paratiroideos que están detrás de la glándula, alrededor de 40% de los cuales tienen manifestación esquelética de tipo polifocal, con compromiso de columna, costillas y cráneo.

Figura 9. Imagen de tipo superscan en un paciente portador de hiperparatiroidismo secundario.

Lesiones benignas
Todos estos tumores tienen un aspecto poco específico. El único que tiene un aspecto más característico es el osteoma osteoide, que tiene al centro un nicho o una zona de mayor captación rodeada por una zona de captación menor, signo denominado de la doble densidad o de la doble captación (Figura 10).

Una lesión de este tipo, especialmente si está ubicada en un hueso largo, hace pensar en un osteoma osteoide que, en 25% de los casos, no se ve en la radiografía. Dicho aspecto permite diferenciarlo de otras lesiones que podrían tener una apariencia radiológica similar, como los osteomas simples, las enostosis, que no captan o captan muy poco, y las lesiones de tipo osteomielitis crónica o abscesos de Brodie, que, en vez de una zona hipercaptante, presentan una zona de menor captación.

Figura 10. Signo de la doble captación, con una zona hipercaptante rodeada por un halo hipocaptante.

Las demás lesiones benignas productoras de hueso aumentan la captación, pero sin características específicas. Lo mismo sucede con los tumores productores de cartílago, que tienen más o menos aumento de la captación. Por ejemplo, el osteocondroma, en general, es hipocaptante; si es hipercaptante, no es forzosamente más maligno, pero sí se puede decir que un osteocondroma que no capte es poco probable que sea maligno.

Por lo tanto, los demás tumores óseos tienen aumento de la captación, con excepción de los osteomas, específicamente las enostosis, que pueden no tener este aumento.

Tumores primarios malignos
La medicina nuclear no aporta mayor precisión que las demás técnicas estructurales en el diagnóstico inicial, porque siempre se trata de lesiones muy hipervasculares o hipercaptantes; su utilidad está sólo en la búsqueda de metástasis.

Hay algunas técnicas complementarias que usan Galio oTalio y que permiten una mejor caracterización de los tumores de este tipo, pero no hay mucha experiencia al respecto.

Lesiones pseudotumorales clásicas
Hay algunas lesiones, como el fibroma no osificante y los defectos fibrosos, que no captan o cuya captación es mínima.

La miositis osificante tiene una gran traducción en el cintigrama, con lesiones hipercaptantes e hipervascularizadas que a veces se confunden con tumores malignos; pero al desproyectar las lesiones o al analizarlas con imágenes de tipo tomográfico se puede ver que están separadas del hueso. Su ubicación más frecuente es en las extremidades, especialmente en las caderas.

Las lesiones por avulsión que se presentan en la espina iliaca anteroinferior también pueden dar lesiones hipercaptantes que en el estudio de la fase vascular aparecen como hipervascularizadas y se confunden con una lesión maligna, pero la desproyección, la localización y el aspecto radiológico permiten orientar el diagnóstico.

En general, todo hueso heterotópico, en su fase de crecimiento, produce hipercaptación. Esto se observa en los pacientes parapléjicos, en quienes se produce depósito de hueso en las articulaciones, y en las prótesis de cadera y rodilla. Cuando el hueso heterotópico termina su período de crecimiento, deja de captar, lo que permite planificar su extracción (Figura 11).

Otras lesiones de partes blandas que también captan son los hematomas crónicos.

Figura 11. Hueso heterotópico.

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