Resumen

El límite entre las lesiones condroídeas malignas y las benignas es un poco difuso, en lo que se refiere tanto al diagnóstico como a la terapéutica. Algunas lesiones benignas se parecen mucho a las malignas de bajo grado, lo que plantea un problema, tanto para el patólogo como para el médico tratante.

El diagnóstico inicial debe incluir la etapificación, en cuanto a extensión, para planificar el tratamiento. En el condrosarcoma, éste es casi exclusivamente quirúrgico.

Lesiones condroídeas: clasificación

Las lesiones condroídeas pueden ser benignas o malignas. En una división geográfica, según la localización en el hueso, están los tumores benignos, que son el condroma y el osteocondroma o exostosis, y la contraparte maligna de cada uno de ellos. En la ubicación periférica o yuxtacortical, está el condrosarcoma exostósico, con crecimiento hacia afuera del hueso y en las lesiones centrales, que se originan en el espesor del hueso, su contraparte maligna es el condrosarcoma central clásico de células claras.

Los dos tumores francamente malignos son el mesenquimático, que suele originarse en partes blandas y el condrosarcoma desdiferenciado, secundario a un condrosarcoma de bajo grado que, en algún momento de su evolución (por ejemplo, después de una intervención con radioterapia), se convierte en un sarcoma de alto grado, con histología diferente al condrosarcoma.

El condrosarcoma de bajo grado se desdiferencia hacia osteosarcoma o fibrohistiocitoma maligno, sarcomas de alto grado que le dan el sello de mal pronóstico a la lesión.

Algunas lesiones benignas pueden parecer agresivas. Un ejemplo es el clásico condroma yuxtacortical, lesión inofensiva de la superficie del hueso, que adelgaza la cortical y que a veces puede tener aspecto de condrosarcoma, con gran engrosamiento del componente cartilaginoso. No produce destrucción ósea, pero sí lesiones exostósicas a partir de la cortical, con alteraciones de la médula; el análisis de la biopsia demuestra que se trata de un condroma yuxtacortical.

Según la clasificación de Enneking de las lesiones tumorales, las benignas pueden ser latentes, activas y agresivas. Una lesión activa produce lisis focal del hueso y se extiende fuera de él hacia las partes blandas vecinas. El diagnóstico diferencial se debe hacer con un tumor de células gigantes o algún sarcoma de otro tipo.

Una simple exostosis puede tener un aspecto maligno y además, producir síntomas. Por ejemplo, un paciente tenía una lesión de larga evolución, de crecimiento lento, ubicada en el peroné proximal, con todas las características radiológicas de una exostosis. El tallo óseo se originaba a partir de la cavidad medular del hueso, cerca de uno de sus extremos, en la vecindad inmediata de la tibia, con invasión de ésta y erosión de sus corticales. Era de muy lento crecimiento y el dolor se debía a causa mecánica, no a lisis.

Es una lesión que no tiene un componente cartilaginoso periférico significativo, pero que, por el hecho de producir erosión y compresión de la estructura ósea vecina, causa síntomas y puede simular otra patología.

La condromatosis sinovial es otra lesión condroídea de origen no óseo, sino de partes blandas, potencialmente precursora de lesiones malignas condroídeas. Su aspecto puede ser preocupante, debido a la gran cantidad de lesiones; por ejemplo, en la rodilla puede producir un derrame articular significativo y escaso dolor. Parece muy agresiva, con formación nodular calcificada en el espesor de la sinovial, pero sin destrucción ósea en la vecindad.

Otro caso se trataba de un paciente joven con una lesión poco sintomática, pero de tamaño considerable, que se originaba en la superficie del hueso y tenía abundante componente periférico cartilagíneo no óseo. Por estar ubicada en la superficie del hueso, se sabe que se trata de una estructura periférica que preocupa por el gran crecimiento cartilagíneo.

Condrosarcomas

Los condrosarcomas (CS) se clasifican en periféricos o centrales, y en primarios o secundarios. Los primarios son los originados de novo y desde el comienzo son malignos; en cambio, los secundarios se desarrollan a partir de una lesión cartilagínea benigna preexistente, como la lesión que proviene de una condromatosis sinovial.

En los CS periféricos, la lesión precedente es una exostosis; los centrales derivan de una encondromatosis. Las estructuras sarcomatosas sinoviales condroídeas se pueden originar en una condromatosis sinovial.

La intervención humana puede influir en la evolución de estas lesiones, pues, como ya se ha dicho, el uso de radioterapia sin diagnóstico correcto puede producir una sarcomatización.

Un ejemplo es el caso de un paciente de 39 años que presentaba una gran masa en la región inguinal y proximal del muslo, originada en los huesos pelvianos, con un gran capuchón de cartílago. Se podía pensar que correspondía a una lesión maligna, por su ubicación pelviana (centrípeta), por su tamaño y por la presencia de calcificaciones en su interior, en un paciente de más de 30 años que tenía otros tumores de tipo cartilagíneo exofíticos. Este paciente tiene una osteocondromatosis múltiple.

En un caso clínico, se presentó un condrosarcoma periférico secundario a una lesión de exostosis preexistente. El tamaño no tiene importancia, lo que sí importa es lo que lo rodea: los condrosarcomas se caracterizan por tener un gran capuchón cartilagíneo. Si se realiza una biopsia en algún segmento de esta zona y su resultado informa exostosis, no es cierto. Se considera una lesión maligna por la sola lesión radiológica.

Se ha determinado en forma estadística que la aparición de un condrosarcoma, a partir de una exostosis, es extremadamente rara, aun en los casos de osteocondroma múltiple (menos de 5%); pero el riesgo aumenta progresivamente en enfermedades como la encondromatosis múltiple o enfermedad de Ollier, y en el síndrome de Macussi (encondromatosis múltiple más angiomatosis múltiple de extremidades).

Etiopatogenia
Se ha detectado traslocaciones específicas de cromosomas para el condrosarcoma y se ha descrito un mecanismo que incluye la aparición de un gen de fusión, a partir de dos genes distintos que codifican para un receptor involucrado en la proliferación y diferenciación celular.

Por otro lado, el aumento de producción de colagenasas, metaloproteinasas y catepsina B (enzimas proteolíticas), en el tejido sarcomatoso de una lesión condroídea, se relaciona con la capacidad del tumor para invadir la vasculatura. Estas enzimas pueden degradar la membrana basal del endotelio vascular y permitir la entrada de células tumorales a la microcirculación.

A mayor cantidad de enzimas, mayor es la capacidad de penetrar en la microcirculación y de metastizar; cuanto más alto sea el grado del condrosarcoma, más actividad enzimática va a expresar. Esto se evidencia microscópicamente por un mayor desarrollo de la microvasculatura regional.

En un experimento, se cultivaron células de condrosarcoma y se expusieron a ciprofloxacino, con lo que se inhibió la proliferación de condrocitos tumorales y no la de células sanas, y aumentó el índice de apoptosis en los primeros. El efecto resultó dependiente del grado de aneuploidía celular, es decir, a mayor indiferenciación, mayor efecto.

Lo anterior abre la interrogante acerca de las alternativas quirúrgicas en el tratamiento del condrosarcoma. La quimioterapia convencional y la radioterapia no son útiles, pero este antibiótico tendría efecto in vitro. Hasta el momento no hay pruebas in vivo.

Evaluación de las lesiones
Estos tumores presentan un espectro de lesiones que condiciona el modo de enfrentarse a ellas. Algunas merecen solamente observación, a otras es preciso seguirlas cuidadosamente, y a otras se las debe someter siempre a biopsia, porque son en alto grado sospechosas, producen síntomas o se presentan en un paciente de riesgo.

De las lesiones candidatas a biopsia, algunas van a exigir cirugía y otras se podrían beneficiar con terapias coadyudvantes, como quimio o radioterapia, particularmente en casos muy graves, como sarcomas de muy alto grado e irresecables.

Casos clínicos

Paciente joven de 30 años que sufre una lesión traumática de rodilla con aspecto de contusión. La radiografía muestra una lesión única y el cintigrama óseo señala que es captante. El paciente se encuentra absolutamente asintomático, pero consulta por los hallazgos imagenológicos.

La conducta que se debe seguir es discutible; incluso en el Comité de Tumores no hay acuerdo: algunos realizarían una biopsia, otros resecarían la lesión y otros tan sólo la observarían. Estas lesiones no son definitivamente benignas; si el cintigrama fuera frío, lo más probable es que nadie hiciera nada; sin embargo, las lesiones encondromatosas absolutamente benignas también pueden presentar un cintigrama captante.

Otro ejemplo, paciente de 55 años, con una lesión exostósica sobre la articulación sacroilíaca, sin capuchón de cartílago según la TC y la RM, quien consulta por dolor. Se le realiza un cintigrama que aparece moderadamente captante. El dolor es secundario a una exostosis en la transición lumbosacra, pero no está claramente definido. Se podría seguir la conducta de operar y resecar el tumor para salir de dudas, pero no queda claro qué es lo que se debe sacar.

Factores a considerar
Al evaluar una lesión condroídea se debe considerar una serie de factores:

1. El espesor del componente cartilaginoso; si es mayor de 1 cm, es preocupante.
2. Edad: los pacientes mayores de 35 a 40 años tienen más riesgo que los jóvenes de desarrollar un condrosarcoma. Probablemente, por el tiempo de evolución más prolongado, es más probable que la lesión pase a ser secundariamente maligna.
3. Localización: en el esqueleto axial hay mayor riesgo de que sea asiento de condrosarcomas.
4. Número de lesiones: en los pacientes con más lesiones hay más riesgo de malignización.
5. Ubicación dentro del hueso: las lesiones centrales son más condrosarcomatosas que las yuxtacorticales.
6. Captación en un cintigrama óseo.
7. Sintomatología del paciente.
8. Capacidad de recidiva: una lesión aparentemente benigna, que se resecó y que recidivó, puede haber sido maligna de bajo grado en la primera instancia. Si recidivó, es posible que metastice.

Considerando todo lo anterior, se debe definir bien el cuadro clínico, etapificar la lesión mediante todo el apoyo posible de imágenes. La ayuda del patólogo es importante; en lo posible obtener una graduación histológica, lo que muchas veces es difícil.

Se debe decidir si la lesión se puede beneficiar con algún tratamiento coadyuvante y, si debe ser resecada, además considerar si se puede conservar la extremidad o si es necesario amputarla.

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