Resumen

Introducción
En un congreso de la Sociedad de Cancerología se presentó un estudio retrospectivo, realizado en un grupo seleccionado de pacientes ingresados con diagnóstico probable de metástasis o que consultaron espontáneamente por fractura en hueso patológico, fractura inminente o por un hallazgo radiológico.

Estos pacientes recibieron tratamiento paliativo en un alto porcentaje, a diferencia de lo que se hace en los dos últimos años.

Se analizó el registro de tumores musculoesqueléticos, desde 1987 a 1998, se incluyeron las lesiones óseas tumorales secundarias y se eliminaron los osteosarcomas, que también producen metástasis. El diagnóstico se efectuó con la tríada característica: clínica, imagenología e histopatología.

El manejo de estos pacientes fue multidisciplinario (cirujano ortopédico, cirujano oncólogo, oncólogo médico, radioterapeuta) y, en este caso, también multicéntrico, pues participaron el Instituto Traumatológico, el Hospital San Juan de Dios y el Instituto Nacional del Cáncer, entre otros centros.

El trabajo abarcó a los 385 pacientes que se habían registrado hasta el momento de la publicación; en la actualidad la cifra asciende a 460. No hay diferencias significativas por sexo, con 196 hombres (50,8%) y 189 mujeres (49,2%) con estudio clínico completo.

En la figura 1 se resume el manejo general de un paciente con una lesión ósea sospechosa de metástasis, con tumor primario conocido o desconocido. Si la biopsia determina que es una osteoporosis u otra lesión benigna, el paciente queda excluido del estudio; si la biopsia es positiva, ingresa a un esquema de tratamiento, que en nuestro centro consiste principalmente en cirugía y radioterapia. En algunos casos se indica tratamiento complementario.

Figura 1. Manejo general de una lesión ósea sospechosa de metástasis.

Objetivos del tratamiento

• Prolongar la vida del paciente.
• Mantener el bienestar del paciente.
• Estabilizar el segmento alterado.
• Eliminar o disminuir el dolor.
• Mejorar al máximo la calidad de la sobrevida, que, muchas veces, desde el punto de vista ortopédico, no es adecuada.

Condiciones mínimas exigidas para la cirugía ortopédica

• Buen estado general, que permita tolerar una cirugía mayor.
• Sobrevida de dos meses, por lo menos; actualmente se exige de tres a seis meses, pero pensamos que todos deben recibir algún tipo de tratamiento.
• El procedimiento debe asegurar movilización precoz o facilitar su asistencia.
• El hueso proximal y distal deben ser de calidad suficiente.

Los tratamientos utilizados fueron cirugía más radioterapia, radioterapia sobre la zona o radioterapia pura, además de tratamientos complementarios en casos puntuales: quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia, medicina nuclear y paliativos.

La fractura en hueso patológico y la fractura inminente son motivos para efectuar un manejo quirúrgico. En estos casos, el paciente consulta por dolor o puede ser un hallazgo radiológico.

La fractura en hueso patológico se define como una fractura que se produce en hueso previamente dañado, debido a un mecanismo mínimo o ausente; la fractura inminente es aquella situación en que existe un alto riesgo de fractura, es decir, un hueso a punto de fracturarse.

Resultados

En cuanto a frecuencia de metástasis, los cánceres de mama, próstata, pulmón y riñón abarcan cerca de 80% de la casuística, como se puede ver en la tabla I.

Tabla I. Distribución por sexo y origen de 385 metástasis óseas.

Hemos visto cáncer cervicouterino productor de metástasis y no cáncer de tiroides, como está descrito en la literatura. Entre 8 y 10% corresponden a primario desconocido y no se llega a diagnóstico, lo que lleva a plantearse si tiene sentido encontrar el primario de origen.

En la experiencia actual se han agregado primarios que no aparecen en el estudio, como el melanoma y otros tipos de lesiones con compromiso óseo.

En resumen, en nuestro estudio no existen diferencias significativas con lo descrito en la literatura en cuanto a los cuatro cánceres que presentan la mayoría de las metástasis óseas y a la frecuencia de primario desconocido, que no es despreciable.

Edad
Hace años se decía que las metástasis eran propias de los mayores de 60 años, pero actualmente se sabe que se pueden presentar en pacientes jóvenes, como una paciente de nuestra casuística, de 20 años de edad, que hizo un cáncer de mama y evolucionó con metástasis ósea, fractura en hueso patológico y fractura inminente.

La edad de manifestación es menor que antes; el grupo etario entre los 30 y 40 años representa casi 10% de los casos; se mantiene esta tendencia en los casos nuevos que no se han publicado (Tabla II).

Tabla II. Distribución por décadas de edad de 385 metástasis óseas.

Localización
Los datos obtenidos tienen un sesgo muestral, porque son casos seleccionados, derivados a nuestro centro. En este estudio, la ubicación vertebral, que es la más frecuente en la literatura, corresponde a 17%, aunque actualmente ha llegado a 22%, debido a que se están realizando más biopsias vertebrales (Tabla III).

Tabla III. Localización de la metástasis ósea en 385 casos.

Con respecto a la forma de presentación, hubo dolor en 82% de los casos, fractura en hueso patológico en 15,6% y hallazgo radiológico en 32,8% (la sumatoria no es 100%, porque algunos casos presentan una combinación de formas).

Comparación entre tumor primario conocido y desconocido

Cuando el paciente presenta un tumor primario conocido y además una lesión vertebral, de hueso largo o pélvica, en la gran mayoría de los casos la metástasis proviene de cáncer de mama o próstata (Tabla IV).

Tabla IV. Metástasis ósea y detección previa del primario.

En cambio, cuando el tumor primario es desconocido, o sea, cuando el paciente debuta con la metástasis, lo más probable es que el origen sea pulmonar o renal. Esto significa que cuando un paciente ingresa con diagnóstico de metástasis, lo primero es descartar lesión pulmonar o renal.

Se debe tener presente que, en 80% de los tumores con primario conocido, éste es un cáncer de mama o próstata, y que, en 80% de los casos con primario desconocido, se descubre que éste estaba en pulmón o riñón.

Es posible que un paciente, con tumor primario conocido, en el momento de la biopsia tenga un segundo tumor primario, lo que en nuestra experiencia ocurre en 10% de los casos.

Antes se trataban con radioterapia muchas lesiones vertebrales con primario conocido, con buena sobrevida y éxito del tratamiento, pero después se demostró que muchos casos correspondían a osteoporosis u otro tipo de lesiones, por lo que se empezaron a hacer biopsias de rutina. Con esto se evitaron muchos de estos tratamientos, pero se encontró que uno de cada diez pacientes presentaba otro primario.

En 219 casos con tumor primario conocido, 22 de ellos (10%) presentaban un segundo primario, o sea, en pacientes que ya se sabía que tenían cáncer de mama o próstata aparecía otra lesión. En nuestra experiencia hubo incluso 1 caso con 3 tumores primarios.

Cuando no se logra identificar el primario en el estudio, el promedio de sobrevida no supera los cuatro meses y, al año, 75% de los pacientes han fallecido. O sea, el hecho de no poder identificar el primario, es de mal pronóstico inmediato (como ocurrió en 34 de los 385 casos, 8,8%).

Contraindicaciones quirúrgicas
La idea actual es ofrecer tratamiento quirúrgico a todos los pacientes, o al menos alguna alternativa de tratamiento, incluida la biopsia. Sin embargo, hay varias causas que impiden la intervención quirúrgica:

• Complicaciones médico-anestésicas (51,1%).
• Contraindicaciones ortopédicas (27,6%). Si el segmento óseo no presenta las condiciones para instalar el material de osteosíntesis, no se puede hacer una indicación quirúrgica.
• Negativa del paciente o de su familia (17%).
• Fallecimiento precoz (4,3%).

Tratamiento según localización
En las metástasis vertebrales, se realiza cirugía, radioterapia y cirugía más radioterapia. La tendencia actual ha mostrado que la cirugía más radioterapia ha superado a la radioterapia aislada, de modo que los especialistas en columna tienen una conducta bastante agresiva en este aspecto y operan prácticamente a todos estos pacientes, para estabilizarlos.

En los huesos largos también se hace mayoritariamente cirugía más radioterapia. La cirugía aislada se deja para pacientes que no asisten a controles o que por otro motivo no pueden recibir radioterapia. La administración de radioterapia aislada es responsabilidad y decisión de los radioterapeutas, que inician radioterapia sin hacer cirugía.

En 19,2% de los pacientes no se interviene, por distintas causas, a pesar de tener un diagnóstico histológico de metástasis.

Resultados del tratamiento
La mitad de los pacientes que se operaron de fémur proximal con osteosíntesis, y 60% de los que recibieron endoprótesis, deambularon.

La sobrevida de los pacientes con tumor primario desconocido es baja y fallecen en pocos meses, prácticamente sin respuesta al tratamiento. Al comparar los tipos tumorales se puede ver que hay mejor sobrevida según orden de frecuencia en los cánceres de mama, próstata, riñón y pulmón (Figura 2). Por este motivo, la terapia que se ofrecerá al paciente depende del tumor primario.

Figura 2. Sobrevida global de metástasis ósea según primario.

Si el paciente tiene cáncer de mama o próstata, se debe buscar una alternativa más definitiva; en cáncer renal hay que analizar cada caso en particular y en cáncer pulmonar no se puede ser muy agresivo, porque tiene baja sobrevida. El tumor primario desconocido se puede tratar en casos de urgencia, como fractura en hueso patológico o fractura inminente.

En la figura 3 se puede ver la diferencia que hay entre recibir tratamiento y no recibirlo. Es difícil concluir al respecto, ya que los que recibieron tratamiento sobrevivieron más, pero con una calidad de vida diferente.

Figura 3. Sobrevida global de metástasis ósea, según tipo de tratamiento.

Osteosíntesis
En cirugía ortopédica se puede realizar osteosíntesis con cemento o sin él. En nuestro centro, todas son cementadas, es decir, se reemplaza el tumor por cemento, lo que ofrece estabilidad al segmento óseo, provoca necrosis y muerte celular y de esta manera disminuye la masa tumoral para la radioterapia posterior.

Endoprótesis
Al comienzo, todas las prótesis eran parciales, debido al pronóstico ominoso. En la actualidad, las prótesis son totales, para otorgar mayor funcionalidad.

En el caso de cáncer de mama con metástasis única de fémur proximal, se realiza cirugía para extirpar la masa tumoral y se coloca una prótesis, como si se tratara de un sarcoma óseo. Es el único caso en que se hace tratamiento con intención curativa, en los demás es paliativo.

En algunos casos, por su ubicación, por ejemplo fíbula proximal, se puede resecar el tumor sin problemas.

Tratamiento de las metástasis vertebrales

En la figura 4 se resume el manejo de la lesión vertebral metastásica, con tumor primario conocido o desconocido.

Figura 4. Manejo de la metástasis ósea vertebral.

Lo primero es hacer la biopsia, la que se efectúa con intensificador de imagen, como mínimo en tres sitios diferentes. Si la biopsia es positiva y no hay signos de inestabilidad ni compresión medular, se efectúa radioterapia, que tiene buenos resultados en el manejo del dolor y estabilidad lesional.

En algunos casos, se hace el diagnóstico por biopsia y sólo se estabiliza en forma quirúrgica cuando hay compromiso neurológico o signos de inestabilidad.

El cáncer prostático con antígeno prostático elevado y metástasis óseas osteoblásticas vertebrales múltiples, es el único caso en que no se toma biopsia.

Hay varias técnicas quirúrgicas, que difieren en costo, facilidad de ejecución, tiempo y estrés quirúrgico, y hay tratamientos complementarios como, por ejemplo, el uso de hormonoterapia.

Metástasis en extremidades

En la figura 5 se resume el manejo en extremidades. Cuando la lesión está en extremidad superior o inferior, se debe determinar si el tumor primario es conocido o desconocido. Si no es un hueso de carga y, por lo tanto, no hay probabilidad de fractura inminente secundaria a la biopsia, se realiza ésta por punción y luego se interviene en forma quirúrgica. La técnica dependerá de la ubicación y del tamaño del tumor, pero habitualmente se hace estabilización y radioterapia a las tres semanas.

Figura 5. Esquema de manejo de metástasis en extremidades.

La radioterapia permite controlar localmente el dolor y disminuir la masa tumoral; los resultados obtenidos son mejores que cuando no se efectúa. En nuestro estudio se observó que los pacientes que no recibían radioterapia presentaban recidiva o progresión rápida del tumor, que obligaba a recurrir a la amputación.

Los datos disponibles indican que los resultados de la cirugía son pésimos si no se efectúa radioterapia complementaria. Se muestra un caso de lesión proximal femoral, en el que se resecó la zona tumoral, se rellenó con cemento y se colocó un elemento de estabilización. El paciente evolucionó sin dolor y pudo movilizarse y deambular precozmente.

Metástasis pelviana

Cuando la ubicación es pelviana, el manejo dependerá del segmento comprometido. Si compromete el cotilo, el manejo es complejo, porque es zona de carga. En una metástasis pelviana con tumor primario conocido o desconocido, la conducta es tomar biopsia y hacer radioterapia en las zonas en que no existe compromiso de carga o funcional importante (Figura 6).

Si se comprometen estas zonas se debe realizar resección tumoral y, en el caso del compromiso de cotilo, se utilizan cotilos especiales, relleno con cemento, etc.

Figura 6. Esquema de manejo de metástasis pelviana.

Metástasis costal

Antiguamente no se efectuaba tratamiento en casos de compromiso costal, porque la radioterapia parecía peligrosa. Desde que se empezaron a hacer biopsias en estos casos, se encontraron varias sorpresas, como el caso de una paciente que parecía tener metástasis, en cuya biopsia se encontró una displasia fibrosa, lo que obliga a ser un poco más agresivo (Figura 7).

En general, en la lesión costal se realiza biopsia y radioterapia, y, en algunos casos, se puede efectuar una resección costal. Cuando hay compromiso de esternón o cráneo, el manejo es más complejo.

Figura 7. Esquema de manejo de metástasis costal.

Una interrogante que aún no recibe una respuesta clara es si todas las metástasis óseas se deben diagnosticar con biopsias y tratar quirúrgicamente. Es probable que sí se deben tratar quirúrgicamente, aunque, en ciertos casos, no valga la pena hacerlo, pero la conducta de diagnosticarlas todas es dudosa.

Hay que considerar que hay 10% de diagnósticos no precisados, 10% de casos de segundo primario, y que puede haber una patología benigna que confunda al clínico, como ocurrió en el caso de una osteoporosis con aplastamiento vertebral, en la que se efectuó quimioterapia, radioterapia, etc., con elevado costo para el paciente.

Importancia de los protocolos

Es fundamental contar con protocolos para el estudio, diagnóstico y manejo de todo paciente con una lesión tumoral.

En el caso de las metástasis óseas, se trabaja con un equipo multidisciplinario y multicéntrico, que orienta lo que estamos haciendo, evalúa los resultados y analiza el papel que cumple la cirugía ortopédica en la metástasis ósea, que es cada vez más importante.

El tratamiento paliativo, en pacientes terminales, se utiliza cada vez más, con conductas quirúrgicas cada vez menos agresivas. Díaz su equipo están trabajando en tratamiento proximal de fémur con un tornillo-placa endomedular, con resultados bastante buenos; es más fácil de instalar, menos invasivo, no penetra en el foco lesional y permite deambular en forma precoz.

También estamos estudiando el manejo de metástasis en localizaciones poco habituales, por ejemplo, mano o pie, que actualmente se amputan, porque no hay otra alternativa vigente.

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