Resumen

Introducción
Las metástasis óseas constituyen un tema de salud pública muy importante. La experiencia que se presentará a continuación fue motivo de un trabajo de ingreso a la Sociedad de Cancerología y actualmente aún hay discusiones en cuanto al manejo de esta patología en los distintos centros del país.

En el programa actual del plan AUGE se está implementando un esquema de cuidados paliativos que no incluye las metástasis óseas, hecho que deja en claro que las personas que participan en planificación no han entendido aún la importancia del problema.

Epidemiología

La metástasis ósea es el tumor óseo más frecuente (sin considerar edad ni sexo); en el curso de los últimos años su incidencia ha ido aumentando, en forma progresiva, en todos los registros. Buen número de las hospitalizaciones, en los centros de trauma o relacionados, se deben a metástasis óseas, lo que denota claramente su importancia dentro de la patología tumoral maligna.

En Chile, el cáncer es la segunda causa de muerte en la población general y, en cuanto a la frecuencia de metástasis, la ósea ocupa el tercer lugar, después de la de pulmón e hígado.

En la actualidad han mejorado las técnicas de diagnóstico y tratamiento de los cánceres primarios; en la última década, esto ha prolongado en forma significativa la sobrevida de estos pacientes y la incidencia de metástasis óseas.

Está demostrado que las metástasis óseas pueden llegar a presentarse hasta en 100% de los casos, en el curso de la evolución natural de la enfermedad, como ocurre con el cáncer prostático.

La aparición de una metástasis ósea indica que el fallecimiento del paciente por esa causa es inevitable, por muy bien que se trate, porque ya se produjo la diseminación de la enfermedad. Sin embargo, la participación del cirujano ortopédico es fundamental para lograr algún grado de mejoría o alivio, tanto en el tratamiento paliativo como en la terapia coadyuvante.

Los pacientes que presentan un tumor primario demostrado tienen cierta probabilidad de presentar metástasis en algún momento de su evolución, pero sólo el 20 % de ellos presenta alguna manifestación clínica.

Hasta hace poco tiempo, la búsqueda dirigida de metástasis óseas en pacientes portadores de algún tumor primario era positiva en 70 % de los casos; hoy la cifra asciende a casi 92%, gracias a un trabajo conjunto realizado con el Instituto Nacional del Cáncer.

Mecanismos de producción

Los mecanismos de producción de las metástasis se han discutido mucho en el último tiempo. Paget, en 1889, planteó la “teoría del suelo y la semilla”, haciendo una analogía con el hecho de que al esparcir la semilla, ésta germina y crece. Sin embargo, se sabe que las células tumorales llegan a los diferentes órganos, pero no generan metástasis en todos, de modo que esta teoría quedó parcialmente proscrita.

Posteriormente, Ewing, en 1928, planteó que se produciría un atrapamiento mecánico, según el tamaño celular, lo que determinaría la afinidad y la capacidad de invadir distintos órganos. Por eso habría tumores más afines al hueso o a determinado hueso.

Por último, está la hipótesis del mecanismo selectivo.

Vías de diseminación

El estudio actual de las metástasis se ha concentrado en las vías para llegar a los diferentes órganos. En el caso del hueso, los vasos sanguíneos están bastante estudiados; las otras vías se han evaluado en forma más indirecta.

Las vías de diseminación son los espacios tisulares, los vasos linfáticos y sanguíneos, las cavidades celomáticas, el espacio cerebroespinal y las cavidades y superficies epiteliales.

Lo que se acepta es la teoría de las cascadas, por analogía con las cascadas múltiples, que van perdiendo altura y juntando líquido en las diferentes etapas, hasta que se reúne una cantidad suficiente para desarrollarse en forma autónoma, porque primero la metástasis coloniza y luego se transforma en un cáncer con dirección autónoma.

Las cascadas metastásicas propuestas son cinco grupos diferentes:

• Grupo I: pulmón.
• Grupo II: hígado.
• Grupo III: pulmón e hígado.
• Grupo IV: plexo venoso vertebral.
• Grupo V: pulmón, hígado y plexo venoso vertebral.

El grupo IV se debe a la alta frecuencia de metástasis óseas vertebrales. Por qué la metástasis se desarrolla en unos o en otros es una pregunta que todavía está sin respuesta.

En cuanto a los mecanismos, la célula metastásica invade el segmento óseo y sus contornos, mediante los procesos de invasión, angiogénesis, intravasación, circulación, detención, extravasación y crecimiento.

Se ha demostrado que las metástasis se convierten en tejidos autónomos que a su vez pueden producir extravasación hacia diferentes órganos; por lo tanto, el primario, sea de mama, próstata o riñón, produce metástasis óseas que pueden a su vez generar metástasis autónomas, por diferente mecanismo.

Antes se pensaba que extirpando el tumor primario se acababa la posibilidad de metástasis, pero esto es así sólo cuando existe dependencia del primario.

En los textos se describe que el cáncer de tiroides produce metástasis óseas con mucha frecuencia, pero, en nuestra experiencia, los primarios que producen más metástasis son, en orden de frecuencia, el de mama, próstata, pulmón y riñón. La mujer ha aumentado notablemente las cifras de cáncer pulmonar, debido al aumento del hábito tabáquico.

Localización

Las vértebras son el segmento óseo más afectado por las metástasis. Le siguen en frecuencia la pelvis, costillas y cráneo. Para el cirujano ortopédico, el trabajo se centra en fémur proximal y húmero distal.

Otras localizaciones son muy raras. Prácticamente, 90 % de las localizaciones metastásicas son las señaladas, por lo que no se debe pensar en metástasis cuando existe compromiso óseo en otras localizaciones.

Presentación clínica

El dolor de carácter proximal y progresivo, ya sea en casos de tumor primario conocido o desconocido, es una forma de presentación no habitual.

La fractura en hueso patológico es más frecuente. En la Figura 1 se ve una lesión metastásica en la diáfisis femoral que se manifestó por una fractura en un hueso previamente dañado, debido a mecanismo mínimo o ausente.

Figura 1. Fractura de fémur en hueso patológico.

Otra posibilidad es que se presente como hallazgo en un estudio radiológico solicitado por otro motivo o como hallazgo cintigráfico, como suele ocurrir en el curso del estudio de un primario conocido. Finalmente, 8% de los pacientes debutan con dolor debido a fractura inminente.

Estudio

El estudio mínimo, en un paciente con metástasis ósea, es similar al que se realiza en cualquier tumor musculoesquelético. Consta de anamnesis, examen físico, laboratorio, radiología, cintigrama óseo y resonancia nuclear magnética (RM); finalmente, la biopsia e histopatología dan el diagnóstico definitivo.

El diagnóstico de estas lesiones se realiza con la tríada: clínica, imagenología e histopatología, de modo que, si existe una fuerte sospecha de metástasis ósea, se debe solicitar el estudio citológico y biopsia.

Es importante no olvidar que: “todo paciente portador de un primario conocido, que presente dolor referido a un segmento del esqueleto, tiene una metástasis hasta que no se demuestre lo contrario”.

En un estudio realizado en 2000 se demostró que a 50% de los pacientes que presentaban dolor, preferentemente en el esqueleto, por metástasis de un primario conocido, no se les había solicitado una radiografía, y los habían evaluado diferentes especialistas. En 2002, esta cifra bajó a 30%.

Se debe descartar una lesión tumoral en todo paciente, entre los cinco y los veinticinco años de edad, que presente dolor en la rodilla, y a todo paciente portador de un primario conocido, con dolor referido a pierna, rodilla, tórax o cráneo, se le debe estudiar para descartar la presencia de metástasis.

Radiología
Existen tres tipos de lesiones radiológicas:

• Las más frecuentes son las lesiones líticas (75%). Los primarios que más las producen son riñón, pulmón y mama.
• Lesiones blásticas (15%): próstata, cervicouterino y mama.
• Lesiones mixtas (10%): se pueden dar en todos, especialmente en mama y pulmón.

Sin embargo, esto no es una regla, porque el cáncer de mama puede dar lesiones mixtas, y si bien el cáncer de próstata frecuentemente da lesiones blásticas, se han descrito algunos casos de lesiones osteolíticas en este tumor.

Cintigrama óseo
Es un examen importante en el diagnóstico de la metástasis ósea, pero se debe tener cuidado, porque en algunos tumores este estudio puede ser negativo, normal o hipocaptante. El ejemplo típico es el carcinoma de células renales que, a pesar de originar una gran cantidad de lesiones osteolíticas en el cuerpo, tiene un cintigrama óseo normal, lo que depende del mecanismo de captación del tumor.

El diagnóstico diferencial depende del tipo de lesión. La lesión única se puede deber a un sarcoma óseo o a un tumor de células gigantes. En el caso de las lesiones múltiples, los causantes pueden ser el mieloma múltiple y el tumor pardo.

En los mayores de 40 años, habitualmente se plantea el problema de diferenciar entre mieloma múltiple y metástasis ósea, y, en las lesiones mixtas, el diagnóstico diferencial se plantea con osteomielitis, linfoma y sarcoma.

Histología
El resultado del estudio histológico puede originar tres situaciones. La primera es la de metástasis con tumor primario localizado, por ejemplo, un adenocarcinoma de mama.

La segunda posibilidad es que se establezca la presencia de metástasis, pero el tipo de células sólo entregue una orientación acerca del tipo de tumor al que podría pertenecer. Por ejemplo, en un carcinoma de células pequeñas, las posibilidades son pulmón o riñón.

Finalmente, puede que haya metástasis, pero que no se pueda identificar el primario, a pesar de todos los marcadores y tinciones. Esto sucede en 11,8% de los casos, por ejemplo, en un cáncer anaplástico. En ese caso, probablemente, no vale la pena seguir buscando, porque se sabe que una metástasis de primario desconocido tiene mal pronóstico.

Tratamiento

Un aspecto muy importante, frente a una metástasis ósea, es decidir si se debe tratar; por eso es muy importante saber lo que pasa cuando no se hace tratamiento. En nuestra experiencia, muchos pacientes, en quienes se optó por esta alternativa, con el argumento de que era mejor dejarlos morir en paz en su casa, lo que menos hicieron fue morir en paz, porque se transformaron en verdaderos obstáculos para la familia.

En un seguimiento realizado en pacientes con cáncer pulmonar y renal con mayor sobrevida de la esperada, se observó que eran abandonados lentamente, incluso por sus parientes más cercanos, los que ni siquiera entraban a la habitación, sino que siempre mandaban a alguien. El paciente estaba en malas condiciones, escarado y en el lugar más alejado de la casa; mientras más recursos poseía la familia, más escondido tenían al paciente, con el entorno familiar alterado en una forma desastrosa. En vista de esto, se planteó que a todos se les debía diagnosticar y tratar, lo que también es una exageración.

Otro punto importante es lograr un diagnóstico de certeza en estos pacientes, lo que se consigue mediante la biopsia. La idea es saber si realmente es una metástasis ósea y de dónde viene, cosa que no siempre se logra.

Lo más importante del estudio fue que se demostró que las metástasis óseas se pueden tratar, con excelentes resultados.

Un aspecto interesante fue que, en los pacientes con lesiones vertebrales y primario desconocido, en quienes se efectuó radioterapia paliativa, se logró una mejoría en todos los casos y la sobrevida se prolongó durante varios años (hasta 30 años).

Objetivos del tratamiento
El tratamiento debe mejorar la calidad de vida y sobrevida de los pacientes, de modo que los objetivos mínimos que debe cumplir son los siguientes:

• prolongar la vida del paciente,
• mejorar sus condiciones,
• estabilizar el segmento alterado,
• aliviar el dolor, aspecto en el cual el cirujano ortopédico desempeña un papel fundamental,
• prevenir fracturas y
• restaurar la deambulación.

Si no se hace tratamiento de las metástasis óseas lo antes posible, se producirán las siguientes situaciones:

• dolor intratable que no responde a ningún tratamiento, incluso con opiáceos;
• escaras de decúbito, con todas sus complicaciones;
• invalidez extrema;
• estado psíquico deteriorado (depresión);
• alteración del entorno familiar.

Principios generales del tratamiento ortopédico
En la oncología en general, es decir, en un paciente que presenta un tumor de cualquier localización, siempre el primer procedimiento es el que marca pronóstico; si éste se hace mal, se acabó la calidad de vida del paciente.

Siempre se debe abordar la lesión con criterio oncológico y tumoral, resecando o reemplazando lo más posible el hueso patológico, para obtener el período de inmovilización más corto, la recuperación más rápida y el menor tiempo de hospitalización.

La fractura en hueso patológico es una urgencia quirúrgica; todos estos pacientes deben operarse, aunque la sobrevida prevista sea de dos o tres meses. La fractura de este tipo se localiza con mayor frecuencia en fémur proximal y medio, y en húmero proximal.

La cirugía ortopédica en la columna vertebral está indicada, después de demostrar la presencia de metástasis ósea mediante biopsia, en los casos en que exista dolor intenso que no responda a otros tratamientos (como radioterapia) o en presencia de fractura en hueso patológico, compromiso neurológico progresivo o signos de inestabilidad de la columna.

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