Resumen

Las lesiones óseas derivadas del trauma de pelvis las manejan los traumatólogos, pero ellos no se preocupan de las complicaciones asociadas a la fractura pelviana, de modo que es fundamental que el cirujano sepa detectarlas y manejarlas. Para esto, debe conocer la anatomía de la zona, además del mecanismo y las fuerzas que actúan en los distintos tipos de lesiones; sólo así podrá manejarlas debidamente.

Anatomía

La pelvis está constituida por los huesos siguientes:

• sacro
• ilion
• isquion
• pubis

El ilíaco proviene de tres centros de osificación: ilion, isquion y pubis, que se unen para formar el cartílago trirradiado y el acetábulo; los dos huesos ilíacos se unen en el sacro a nivel de la articulación sacroilíaca.

Estos huesos están unidos entre sí por distintos ligamentos:

• Por anterior está la sínfisis, que es como un cojinete.
• Por posterior, la cara anterior del sacro se une a la cara anterior de las alas ilíacas por el ligamento sacroilíaco anterior, que es muy fuerte y parece una bisagra sobre la cara anterior.
• Por detrás se encuentran los ligamentos sacroilíacos posteriores, con sus dos componentes, un componente longitudinal largo y los ligamentos oblicuos. Estos últimos son los que mantienen la pelvis estable en el eje de rotación; los ligamentos longitudinales largos mantienen la pelvis estable en el eje longitudinal.
• Estos ligamentos se unen con los ligamentos sacrotuberosos, que también son ligamentos longitudinales que se insertan sobre las tuberosidades y ayudan a mantener la estabilidad vertical.
• Los ligamentos sacroespinosos son anchos por cara posterior y van por la espina sacra hasta el sacro; son ligamentos oblicuos que ayudan a mantener la estabilidad en el eje de rotación.

Mecanismos de desgarramiento de la pelvis

Hay varias fuerzas que se pueden aplicar para vencer las estructuras de la pelvis:

• Las fuerzas de compresión anteroposterior abren la pelvis, rotan externamente la hemipelvis y aplican una tensión sobre el ligamento sacroilíaco anterior.
• Las fuerzas de compresión lateral producen distintas lesiones. Una fuerza por la cara posterior va a impactar el sacro sobre el ilion o viceversa, y así se tendrá una fractura por impactación, que tiene buena estabilidad porque todos los ligamentos permanecen intactos.
• Si se aplica esa misma fuerza por anterior y se empuja la hemipelvis hacia adentro, ésta hará un juego de bisagra sobre los ligamentos anteriores, pero se desgarrarán los posteriores. Si se aplica suficiente fuerza se puede llegar hasta la hemipelvis contralateral y abrirla externamente.
• Hay fuerzas verticales que actúan como cizalle y que se ven en la caída de pie desde altura o en accidentes de motocicleta. Son fracturas que cruzan el agujero sacro, el ala ilíaca y las articulaciones sacroilíacas, las desgarran o luxan.
• Por último, están las fuerzas de abducción y rotación externa que actúan cuando la pierna queda atrapada en algún objeto que está en movimiento y se produce la abducción del acetábulo.

Si se aplican fuerzas anteriores y se abre la pelvis, se produce una laceración de los ligamentos sacroilíacos anteriores. Si se comprime desde atrás, se puede producir una compactación de los ligamentos y se va a fracturar por adelante. Mientras más fuerza se aplique se va produciendo más fractura, más laceración y más desgarramiennto de los ligamentos, a medida que se abre la sínfisis como un libro.

Cuando se rompen y se desgarran los ligamentos sacroilíacos anteriores, mientras los posteriores se mantienen intactos, se produce una pelvis razonablemente estable, al menos en el formato vertical; hay inestabilidad de rotación, pero verticalmente se mantiene relativamente estable. Sin embargo, si se rompen los ligamentos sacroilíacos posteriores estabilizantes y se produce una fractura por el agujero sacro hacia el ala ilíaca o hacia la articulación sacroilíaca, se obtiene una hemipelvis flotante, que es muy inestable.

Hay varias clasificaciones de los mecanismos de lesión pelviana. La más utilizada es la de Young-Burgess.

Compresión anteroposterior

• Tipo I: estable. La sínfisis pubiana tiene una diástasis de menos de 2,5 cm y no hay lesión de los elementos posteriores.
• Tipo II: estable. Se caracteriza por una diástasis de más de 2,5 cm y apertura de la articulación sacroilíaca, que se produce cuando la fuerza de la lesión es tan intensa sobre los ligamentos sacroilíacos anteriores que los desgarra.
• Tipo III: inestable. Hay fuerzas de compresión anteroposterior y fractura con laceración completa de todo el complejo ligamentoso anterior y posterior.

El grupo anteroposterior tiene mucho compromiso visceral, vascular, etc.

Compresión lateral

• Tipo I: se produce una fractura por impactación posterior sobre el ilion; es una fractura estable.
• Tipo II: es más hacia delante. Se comprime la hemipelvis hacia dentro y se rompen los ligamentos posteriores, que se mueven en bisagra sobre los ligamentos sacroíliacos anteriores, y se aplasta la hemipelvis ipsilateral.
• Tipo III: si se aplica más fuerza, ésta se transmite hacia el lado contralateral y se produce una compresión interna ipsilateral hacia adentro y una rotación externa contralateral con desgarro ligamentoso anterior. En este caso, hay pelvis inestable.

Fracturas por cizalle

• Fractura de Malgaigne.
• Desgarramiento de la hemipelvis.

No hay distintos tipos de fracturas por cizalle, todas por definición son inestables. Las fracturas verticales llevan a una pelvis libre o Malgaine, las que se ven todas en caídas de altura.

En estos tres casos, las fracturas por compresión lateral son las que menos probabilidades tienen de lesiones vasculares intrapelvianas.

Si se encuentra una fractura de pelvis se debe buscar otra fractura, puesto que, por ser un anillo, siempre se puede producir una fractura refleja.

Evaluación radiológica

Todos los pacientes que tienen trauma cerrado contuso se deben someter a estudio radiológico, por protocolo del ATLS.

• La placa anteroposterior se puede tomar en la misma camilla y en pocos minutos se tiene el resultado. Esto va a proporcionar mucha información sobre el grado de estabilidad del paciente y lo que va a pasar en los minutos siguientes. No habría que enviar a un paciente a la TAC sin hacer esto, porque puede morir por lesiones intrapelvianas que no están diagnosticadas.
• Hay otras proyecciones radiológicas, pero ya casi no se usan, porque la TAC entrega toda la información que antes se obtenía con ellas. Si no hay TAC disponible, entonces se puede recurrir a las proyecciones de entrada y salida.

Tomografía computarizada

• Da información sobre los elementos posteriores. Todo paciente con fractura pelviana debe hacerse una TAC, porque los elementos posteriores no se pueden observar en una radiografía simple anteroposterior de la pelvis.
• La TAC dinámica, que usa medios de contraste, permite determinar si hay lesión vascular intrapelviana activa.

Cistouretrografía
Está indicada cuando hay hematuria macroscópica. No se hace examen de orina, porque, aunque sea microhematuria, de todos modos se debe hacer el estudio completo. Se puede hacer una cistouretrografía simple o bien con TAC, pero la vejiga debe estar llena y hay que ejercer un poco de presión para que elimine orina.

La TAC permite hacer reconstrucción tridimensional. No se usa en el trauma agudo, pero los traumatólogos la utilizan para delinear dónde está la fractura y cómo y cuándo van a colocar el material para estabilizarla.

Estabilización de la pelvis y control de la hemorragia

Las lesiones tipo I y II son estables y, aunque generalmente están sangrando, no dan mayores problemas. Si hay una lesión más grave, de grado más alto, se debe corregir el volumen pelviano y estabilizar el hueso.

El sangrado pelviano es 80% venoso y proviene del plexo sacro; cuanto más se mueva la fractura, más se mueve el coágulo que se está tratando de formar, por lo que se debe evitar el movimiento y, cuando hay una diástasis de la sínfisis de más 3 cm, se debe disminuir el volumen pelviano, puesto que esta diástasis puede duplicar el volumen de la pelvis. No hay que creer que la hemorragia va a autotamponarse, porque si se espera que esto ocurra se puede aumentar en 10 unidades la cantidad de sangre que se necesita. Lo que se debe hacer es estabilizar y detener la hemorragia, y hay varias formas de hacerlo:

• Pantalones anti shock
• Binding pélvico
• Clamp anti shock (c-clamp)
• Fijación externa
• Angiografía/embolización
• Fijación interna

Pantalones anti shock
Es el sistema más antiguo y fácil para estabilizar y detener la hemorragia. Son pantalones que se inflan, pero ya no se llevan en los vehículos de rescate y se dejan sólo para algunos equipos especializados. Si se tiene una fractura pelviana en libro abierto, se pueden inflar hasta 40 mmHg, lo que corta la hemorragia; no se va a unir totalmente la fractura, pero se crea presión en la pared abdominal y se detiene el sangrado venoso.

La desventaja es que el pantalón es muy grande y dificulta el examen, porque no se pueden ver las piernas. Si se va a operar el abdomen se debe soltar la sección abdominal y esa zona puede ser la que se necesite tratar. Algunos estudios indican que estos pantalones producen más problemas que beneficios.

Binding pélvico
Hay un producto disponible en el comercio que es un apretador provisto de un elástico ancho con el que se envuelve la pelvis y se aprieta con cordones. En Oregón están estudiando un aparato más avanzado, que permite cuantificar el grado de compresión mediante un torque. Tiene la ventaja de que no impide tomar radiografías ni examinar.

El clamp anti shock
Existe desde 1964, pero apareció en la literatura inglesa hace sólo 10 años. No se necesita a un traumatólogo para colocarlo y se puede instalar rápidamente en urgencia, pues si se conocen los hitos anatómicos, es bastante fácil de colocar. Produce compresión lateral de las lesiones y es muy útil, porque va hacia delante y hacia atrás; si se desea tomar radiografías de las piernas, se sube; si se necesita una radiografía de abdomen, se baja. Nosotros tenemos uno, aunque no lo hemos usado mucho porque se necesita un cirujano disponible, pero conviene tenerlo.

Fijación externa
Debe realizarla un traumatólogo. Probablemente, es el gold standard para estabilizar la pelvis y la hemodinamia, pero exige pabellón y traumatólogo, porque el residente solo se demoraría demasiado; si hay un traumatólogo, el procedimiento es mucho más rápido, pero siempre necesita pabellón. Además, se necesita que el ala esté intacta, porque los pins o clavijas tienen que atravesarla para fijar bien, y, en una persona obesa que tiene tanto peso sobre los huesos, se puede fracturar el ala del lado contralateral.

Fijación interna
Es quizás la forma definitiva de reparar una pelvis, pero exige pabellón y cirugía. La operación no se hace en forma aguda, sino después de haber solucionado los problemas agudos, 24 ó 48 horas después del trauma inicial.

Angiografía y embolización
La angiografía y la embolización detienen el sangrado agudo. Primero se detecta la extravasación en la TAC y luego se envía al paciente a angiografía, durante la cual se hace la embolización. Es necesario recordar que los vasos que sangran en la pelvis no se aceptan para hacer un enfoque quirúrgico.

Comentario finales

Cabe recordar que, cuando es preciso hacer una laparotomía por una lesión esplénica o hepática en un paciente que presenta fractura pelviana, primero se debe estabilizar la pelvis de alguna manera y para eso estos aparatos son útiles. En un estudio realizado en California del Sur, hace cinco años, se encontró que al abrir la pelvis no estabilizada la diástasis aumentaba en 9 cms y el volumen pelviano en 25%. Si hay tiempo, entonces, es mejor estabilizar la pelvis antes de hacer una laparotomía.

En nuestra institución, la TAC se hace con medio de contraste y, si éste se extravasa en la pelvis, significa que hay un vaso que sangra. Cuando en la fase arterial aparece una lesión arterial que está sangrando activamente, si no se puede llegar a esa zona, para ligar un vaso ilíaco interno, se pide a los radiólogos que participen; ellos han sido una gran ayuda en estos casos.

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