Resumen

Introducción
En el estudio nutricional del politraumatizado es importante el concepto de alto riesgo. Se considera que tienen mayor riesgo quirúrgico los pacientes que han experimentado un cambio de peso superior a 10% y los que presentan una disminución de las proteínas viscerales por albuminuria u otros trastornos, lo que se traduce en una mayor morbimortalidad. Un paciente bien nutrido puede tolerar hasta siete días sin alimentarse y sin apoyo nutricional, pero, desde luego, no es recomendable llegar a ese extremo.

Los centros más importantes de soporte nutricional han desarrollado una serie de indicaciones y recomendaciones.

Indicaciones de alimentación con tubos (nutrición enteral)
Este tipo de apoyo nutricional está indicado en los casos siguientes:

• Los pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales con la ingesta oral, por ejemplo, porque no pueden deglutir.
• Los pacientes que deben alimentarse por el intestino delgado y que necesitan descompresión gástrica, por ejemplo, por cirugía gástrica.
• Los pacientes que pueden absorber fórmulas hidrolizadas, pero que tienen otros problemas, por ejemplo, una enfermedad de Crohn con diarrea moderada. En estos casos, es mucho mejor la alimentación por sonda que la nutrición parenteral.

Indicaciones para la nutrición parenteral total (NPT)
La nutrición NPT está indicada en pacientes cuyas necesidades nutricionales no se satisfacen con la alimentación con sonda oro o nasogástrica (SNG), como puede ocurrir, por ejemplo, en la obstrucción intestinal, la pancreatitis, las fístulas, etc.

La nutrición parenteral periférica no se indica para apoyo nutricional, por su costo; se usa solamente cuando el paciente rechaza totalmente el apoyo nutricional y la sonda.

Tubo de alimentación + NPT
La SNG se puede usar junto con la NPT. La alimentación enteral precoz, a razón de 10 a 20 ml/h, satisface 20% de las necesidades nutricionales totales, lo que permite disminuir la morbilidad infecciosa debida a la alimentación parenteral y favorece la curación de las anastomosis.

Trastornos que produce la desnutrición
Un paciente muy desnutrido puede presentar varias alteraciones anatómicas y funcionales que dificultan su manejo en la UCI:

• A nivel cardíaco, puede haber dilatación, prolongación del segmento QT, bradicardia y disminución del gasto cardíaco.
• A nivel pulmonar, puede haber cambios anatómicos por infartos pulmonares y enfisema, lo que se puede traducir, del punto de vista funcional, en una disminución de la capacidad funcional residual y en altas tasas de infecciones debido a la disminución del clearance bacteriano.
• En la sangre, puede haber anemia por mal funcionamiento de la eritropoyetina y también debido a una falla en las células pluripotentes. Al mismo tiempo, puede producirse una disminución de los linfocitos T y anergia.
• A nivel intestinal, puede haber menor síntesis de proteínas, mala absorción o sobreproliferación bacteriana secundaria a la atrofia de las vellosidades intestinales.

Evaluación nutricional
Para hacer la evaluación nutricional de los pacientes, no se necesita una ecuación especial; basta con hacer el examen físico y observar cuánto panículo adiposo ha perdido el paciente alrededor de los ojos.

Una medición objetiva y fácil es la relación peso actual/peso habitual x 100:

Esto es, una pérdida de 15% corresponde a una desnutrición leve a moderada, y ésta es grave si hay más de 25% de pérdida del peso corporal habitual.

También se utiliza la medición de las proteínas séricas, dentro de la cuales está la albúmina, pero su determinación casi no se hace porque se demora hasta tres semanas. En general, las que se estudian son las proalbúminas y si se quiere ser más específico, sobre todo cuando se hace una investigación, se analizan las proteínas de unión, que tienen una vida media muy corta.

Selección de la vía de alimentación

En primer lugar, se debe determinar si el apoyo nutricional va a ser de largo o de corto plazo y el punto de corte está en las tres semanas.

En el caso de la alimentación de corto plazo (3 semanas o menos):

• Si el paciente va a laparotomía exploradora, se podría hacer una gastrostomía con aguja o una yeyunostomía estándar, pero, si solamente va a necesitarla por unos pocos días, no sería lógico hacer otro orificio en el intestino ni en ninguna otra víscera hueca. En nuestro equipo usamos las sondas nasoentéricas en estos casos.
• Si el paciente no va a laparotomía y está en la UTI, se le puede alimentar a través de SNG u orogástrica, o con tubos más pequeños.

Si el período de alimentación va a ser muy prolongado (mayor de 3 semanas):

• Si el paciente no va a laparotomía, se puede considerar la gastrostomía percutánea endoscópica (PEG) o la yeyunostomía percutánea endoscópica (PEJ).
• En los pacientes sometidos a laparotomía se podrá instalar una gastrostomía o una yeyunostomía quirúrgica, sobre todo en los que tienen un puntaje de Glasgow muy bajo o que están postrados, o con depresión neurológica.

Selección del tubo o sonda

Para elegir correctamente el tubo es necesario conocer las ventajas y desventajas de cada uno de ellos.

Sondas nasogástricas y orogástricas

Ventajas:

• Hay de distintos tamaños, para niños y adultos.
• Se colocan muy fácilmente
• Permiten todo tipo de alimentación.

Desventajas:

• No se pueden usar en pacientes con coagulopatías graves.
• No se pueden usar en presencia de fracturas faciales o nasales, por el riesgo de meningitis secundaria a infiltración bacteriana a través de las fracturas.
• Riesgo de sinusitis. (Personalmente no la he visto mucho, pero se ha comunicado.)

Tubos postpilóricos no quirúrgicos (nasoyeyunales), que son los más pequeños.

Ventajas:

• Producen menos molestias a los pacientes, porque son más pequeños.
• Si se logra atravesar el píloro, se previene el problema del vaciamiento gástrico retardado.

Desventajas:

• Son difíciles de maniobrar y se pueden enrollar en el esófago, por lo que siempre se debe controlar su posición.
• No sirven para administrar medicamentos, por ser muy pequeños.
• Son más caros, porque frecuentemente utilizan bombas de infusión.
• Se suelen obstruír y son más difíciles de usar.

Tubos pre y post pilóricos quirúrgicos (PEG y PEJ)

Ventajas:

• Son de largo alcance, que es un elemento fundamental.
• Facilitan los cuidados de enfermería.
• Se pueden administrar medicamentos.

Desventajas:

• Cuando se hace un orificio intestinal, siempre existe la probabilidad de complicación, ya sea de filtración o de vólvulo.

Elección de fórmulas enterales

Para elegir una fórmula, es preciso determinar cuál es el objetivo de la alimentación y de qué tipo de paciente se trata.

• En el caso del paciente quirúrgico estándar, que acaba de ingresar y que tiene el tracto digestivo normal y no tiene atrofia ni hipercoagulación, se utilizan las fórmulas isotónicas.
• En el paciente crítico, que necesita un control estricto de los líquidos que se administran y al que se está tratando con vasopresores y muchos medicamentos, se deben usar fórmulas de bajo volumen, como el Ensure plus, siempre que las pueda tolerar, ya que son hipercalóricas e hiperosmóticas, o bien como Vivonex, una dieta predigerida que se va a absorber adecuadamente en casos de fístula colónica o de síndrome de mala absorción.

Diarrea

Este es un problema muy importante y en nuestra experiencia es una de las peores situaciones que se presentan en la UTI. Hace algún tiempo tuvimos ocho pacientes con diarrea importante, que ocasionaron muchos problemas a enfermería.

La diarrea se define como la presencia de más de tres deposiciones ó más de 200 gramos de deposiciones por día.

Las causas más frecuentes de diarrea son:

• La mala absorción, que puede deberse al uso de fórmulas hiperosmóticas, en cuyo caso habría que cambiar a una fórmula de osmosis baja.
• También puede deberse a sobreproliferación bacteriana secundaria al uso de antibióticos.

La diarrea se maneja:

• Descartando la sobrepoliferación bacteriana secundaria a antibióticos.
• Administrando agentes antimotilidad, como loperamida o lomotil.
• También se pueden administrar absorbentes, como el kaolin-pectina, pero no se ha observado diferencia en el control de la diarrea entre los pacientes que reciben pectinas y los que no las reciben, así que no estoy seguro de que esto se recomiende hoy.

Constipación

El paciente puede estar constipado o seudo-obstruido cuando no puede eliminar deposiciones y esto también puede causar gran mortalidad entre los pacientes.

Las causas de la constipación son:

• La más frecuente es la mala motilidad secundaria a opioides o anticolinérgicos. Se debe averiguar la cantidad de opiáceos que se le están administrando al paciente.
• Deshidratación. Descartada la primera causa, se debe plantear la posibilidad de que el paciente esté deshidratado y corregir esta situación.
• También puede haber una impactación que se debe resolver cuanto antes.
• Escasez de fibra dietética. Es importante agregar fibras a la dieta; en nuestra unidad neuroquirúrgica intensiva todos los pacientes reciben nutrición enteral, por protocolo, más un agregado de fibra, por los menos un paquete dos veces al día, como lo recomiendan los estudios sobre TEC.

Luego, el manejo de la constipación se basa en una hidratación adecuada y en la administración de fibras, ablandadores de la deposición y laxantes.

Estimación de las necesidades calóricas y proteicas

El cálculo de las calorías es muy fácil, no hace falta recordar ninguna ecuación compleja. Sólo hay que recordar que los mejores años de vida están entre los 30 y 35 años de edad, y que se requieren 30 a 35 calorías por kilo para mantener el peso del paciente. Cualquier aumento va a redundar en ganancia de peso y por debajo de ese nivel se va a perder peso.

En cuanto a las proteínas, es necesario recordar que son 0,8 a 2 gramos por kilo de peso al día, pero estas cifras cambian según el estrés al cual esté sometido el paciente y según el tipo de paciente.

Algunos estudios realizados en pacientes no críticos han demostrado que, cuando se administra esta hormona, se produce una mejoría en la utilización de los nutrientes parenterales o enterales. También mejoraría la función inmune y reduciría la incidencia de infección de la herida operatoria. Sin embargo, en un estudio reciente se observó una mortalidad dos veces mayor cuando se indica la hormona en pacientes críticos, por lo tanto, es un tema que queda por investigar.

Hay estudios que demuestran que la oxandrolona mejora la rehabilitación nutricional en los pacientes quemados y aumenta la velocidad de normalización de sus estándares nutricionales, por lo que se podría considerar su uso en los pacientes de este tipo.

Nutrición enteral versus nutrición parenteral total

La nutrición parenteral total permite alimentar al paciente cuando no hay función digestiva. Sus desventajas son el riesgo de sepsis, su mayor costo y los problemas metabólicos que puede ocasionar. Por esto, siempre se debe intentar la nutrición enteral para alimentar a los pacientes críticos.

La nutrición enteral tiene las ventajas de su bajo costo y buena seguridad, y de mantener la barrera mucosa intacta. Entre sus desventajas están el riesgo de aspiración y el riesgo de diarrea por la carga osmótica que se está administrando.

En la literatura se ha demostrado que la evolución del TEC y la mortalidad de los pacientes quemados mejoran cuando se usa la nutrición enteral y que también se reducen las complicaciones infecciosas. Por lo tanto, hay datos que apoyan la nutrición enteral versus la nutrición parenteral total.

Dietas con aminoácidos de cadena ramificada

También llamadas dietas facilitadoras inmunes, inicialmente se usaron en las UCI, pero su uso se está ampliando a todas las unidades.

En la unidad de quemados del doctor Namias usan muy frecuentemente la glutamina, que reduce en forma natural la incidencia de neumonia, septicemia y bacteremia.

Lo mismo ocurre con la arginina, cuya administración reduciría la mortalidad y la sepsis en pacientes críticos, según algunos estudios. Faltan estudios prospectivos y aleatorios, pero ya hay datos que demuestran que estos dos aminoácidos son útiles en el paciente crítico.

Catabolismo postoperatorio

Muchos piensan que el apoyo nutricional no es importante en los primeros días de un paciente crítico, porque se encuentra incapacitado para captar los nutrientes, debido al catabolismo. Sin embargo, hay tres opciones terapéuticas para prevenir el catabolismo postoperatorio:

1. Si el paciente no tiene trauma, sino que es un paciente electivo y mal nutrido, se puede prevenir el catabolismo si se le administra nutrición parenteral preoperatoria durante diez días. Ésta es unas de las pocas indicaciones para administrarla en el preoperatorio.
2. En los grandes quemados, es útil la hormona de crecimiento recombinante.
3. Los suplementos de glutamina en la NPT disminuyen la tasa de catabolismo, porque se incorpora mejor en relación a los otros aminoácidos.

Entre las dietas que aumentan la condición inmunológica, que corresponden a la última tecnología, están las que contienen arginina, ácidos grasos omega 3 (como el del aceite de pescado) y el RNA mensajero.

Galban (Crit Care Med 2000) demostró que el RNA mensajero disminuye la mortalidad y las tasas de infección en los pacientes críticos, aunque en los pacientes menos graves la respuesta fue mejor que en los más críticos, cuya respuesta no fue tan buena, de manera que esto sí tendría un lugar en los cuidados intensivos.

Revisando la literatura sobre la alimentación enteral precoz, se encuentra que:

• si en la pancreatitis se logra pasar la sonda más allá del yeyuno, la nutrición es aceptable y se reducen las tasas de infección;
• la alimentación enteral precoz reduce la incidencia de sepsis post hepatectomía;
• disminuye la morbilidad y mortalidad en los TEC, según el artículo de Kudsk (Ann Surg 1996 Oct;224(4):531-40; discussion 540-3).
• se puede aumentar el pH intragástrico y reducir las úlceras de estrés;
• la inmunonutrición precoz reduce las complicaciones infecciosas en la cirugía gastrointestinal;
• se debe considerar también el ahorro de dinero que se logra con la nutrición enteral precoz, en comparación con la nutrición parenteral o tardía, que en los Estados Unidos alcanza a los mil millones de dólares.

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