Epidemiología

En Chile, el cáncer es la segunda causa de muerte; el cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer; y la tasa de mortalidad por cáncer de mama fluctúa entre 13,1 y 13,3 por 100.000 mujeres, cifra que se ha mantenido estable en los 15 últimos años (Tabla I).

Tabla I. Número y tasa de mortalidad por cáncer en las diez principales localizaciones, en ambos sexos. Chile 2003. Fuente: Anuario DEIS-MINSAL 2003/Unidad de cáncer/Mat. Marta Prieto

Chile no cuenta con un registro de incidencia de cáncer, pero dentro de las actividades del Programa Nacional de Cáncer de Mama, que se inició en 1985, se creó una pauta para recoger una serie de datos, entre ellos el número de casos nuevos de cáncer de mama que cada Servicio de Salud atiende durante el año; a partir de esa información se pudo estimar la incidencia de la enfermedad y su distribución por etapa clínica, según edad y otros parámetros (Fig. 1).

Figura 1. Tasa de mortalidad por cáncer en la mujer, principales localizaciones. Chile 2003. Elaborado por Mat.-MSP Marta Prieto M Unidad de Cáncer-MINSAL, según fuente: DEIS-MINSAL/INE

En la Fig. 2 se observa que la incidencia de cáncer de mama aumenta con la edad, en especial desde los 45 años en adelante, sobre todo en el grupo de mujeres mayores de 65 años. Además, la curva roja, que corresponde al año 2003, demuestra que hay un aumento progresivo de la incidencia, en comparación con los años anteriores.

Figura 2. Tasa de incidencia estimada de cáncer por grupo de edad, Chile 2001-2003. Fuente: INE- MINSAL Unidad de Cáncer-MINSAL/ Mat.-MSP Marta Prieto M.

Cuando comenzó a funcionar el plan AUGE, muchas actividades del Programa Nacional se dejaron de lado para cubrir la necesidad de incorporar el cáncer de mama al sistema; por ejemplo, se dejó de lado el registro. Eso explica la falta de información disponible a partir de 2004.

Aplicación del plan GES/AUGE en cáncer de mama

El plan AUGE resulta de la aplicación de una serie de instrumentos:

• La ley 19.966: establece la reforma de salud.
• El Decreto Supremo (DS) 44: define las garantías.
• La Norma Técnica: abarca las especificaciones del DS 44.
• La lista de prestaciones específicas para cada una de las patologías del AUGE.
• La guía clínica.

La definición de garantías del plan AUGE, en relación con el cáncer de mama, asegura: garantía de acceso, garantía de oportunidad, garantía de protección financiera y garantía de calidad.

La garantía de acceso define que FONASA y las ISAPRES tienen la obligación de asegurar el otorgamiento de las prestaciones; es decir, si una persona tiene una patología AUGE, por ley debe recibir prestaciones diagnósticas y terapéuticas, ya sea en el sistema público o en el privado. Si hay sospecha de cáncer, la paciente tiene acceso a la confirmación diagnóstica; una vez que se diagnostica la patología, tiene derecho a tratamiento y seguimiento; por último, si presenta una recurrencia, nuevamente tiene acceso a diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

La garantía explícita de oportunidad define el plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de diagnóstico, confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento. Sobre el diagnóstico, la atención por especialista en la Unidad de Mama correspondiente debe tener lugar dentro de un plazo no mayor de 30 días desde que la paciente es atendida en su consultorio y se plantea la sospecha diagnóstica. La confirmación del diagnóstico se debe hacer en un plazo máximo de 45 días a partir de la atención por el especialista; por ello, en cuanto la paciente llega a la Unidad de Patología Mamaria se deben solicitar todos los exámenes correspondientes. Se estableció un plazo de 30 días para iniciar el tratamiento luego de la confirmación diagnóstica, sobre la base de la experiencia que había hasta ese momento en los hospitales y considerando que el crecimiento de este cáncer es relativamente lento. En cuanto al seguimiento, el primer control debe hacerse dentro de 90 días luego de terminado el tratamiento. El cáncer de mama es una patología de tratamiento multidisciplinario; la mayoría de las pacientes reciben cirugía, quimioterapia y radioterapia, lo que significa que están entre 6 y 8 meses en tratamiento. Antes de los 90 días siguientes al término del último ciclo de quimioterapia, se debe efectuar el primer control.

La garantía de protección financiera establece que los afiliados deben efectuar un aporte de 20% del costo de la prestación, excepto los que pertenecen a los grupos A y B de FONASA, que son la mayoría de los pacientes que consultan en los hospitales públicos, y a veces los de los grupos C y D. En el caso de cáncer de mama, las beneficiarias que consultan en los hospitales públicos tienen cobertura total en quimioterapia y radioterapia.

La garantía explícita de calidad no está vigente o no es exigible todavía, porque el sistema de acreditación aún no está terminado en el Ministerio. Todo lo que se relaciona con acreditación y certificación de especialidades es de la mayor importancia, porque en el mercado existe una gran variedad en la calidad de las mamografías y ecografías y el diagnóstico es difícil cuando la calidad de los exámenes es deficiente. La certificación y acreditación debería mejorar este aspecto.

La Norma Técnica puntualiza ciertos aspectos que pudieran haber quedado poco claros en el DS 44, en el cual, la garantía de oportunidad establecía que la paciente debía ser atendida dentro de un plazo máximo de 30 días desde la fecha de derivación desde el consultorio, con resultado de mamografía. La Norma Técnica modificó lo anterior y estableció que la paciente podía ser derivada con la sola sospecha clínica y, en la medida de lo posible, con mamografía, ya que la exigencia de este examen podría retardar la derivación.

El listado de prestaciones (anexo al DS 44) del cáncer de mama incluye:

Prestaciones de diagnóstico:

• Primera consulta en la Unidad de Patología Mamaria del Servicio de Ginecología o Cirugía, con un especialista en patología mamaria.
• Imágenes, incluyendo mamografía y todos los exámenes adicionales que se requiera para hacer el diagnóstico, incluyendo otras proyecciones mamográficas, ecografía mamaria y resonancia magnética.
• Biopsia, sea radioquirúrgica, estereotáxica o biopsia core, aunque la primera se debe sustituir lo antes posible por alguna de las otras dos, que son percutáneas y evitan muchas cirugías innecesarias.
• Estudio histopatológico de la biopsia.
• Marcadores tumorales que se utilizan en cáncer de mama, que son los receptores de estrógeno y progesterona. Todo esto está cubierto por las GES, es decir, una paciente que tiene cáncer de mama tiene derecho a que se le otorguen todas las prestaciones mencionadas.

Prestaciones de tratamiento, que se agrupan según el tipo de tratamiento:

1. La terapia quirúrgica contempla todas las opciones de tratamiento quirúrgico como mastectomía parcial, mastectomía parcial inclusive axila, mastectomía radical modificada o mastectomía parcial con ganglio centinela, además de todos los exámenes preoperatorios y el estudio de extensión, con radiografía de tórax, cintigrama óseo y ecografía abdominal.
2. La radioterapia preoperatoria, post-operatoria o exclusiva.
3. La quimioterapia, en todos los esquemas que existen para cáncer de mama, agrupados de acuerdo a la etapa clínica en la cual se indican.
4. Tratamiento hormonal en cáncer de mama.
5. Bifosfonatos, que se utilizan en el tratamiento de las metástasis óseas.

Prestaciones de seguimiento:

1. Consulta en la Unidad de Patología Mamaria.
2. Mamografía anual.
3. Estudio de extensión, que se efectúa cada vez que surge la sospecha de diseminación.

En nuestro centro se utiliza solamente mamografía en el seguimiento de las pacientes, en forma rutinaria, con frecuencia anual; y también se solicita ecotomografía mamaria siempre que es posible. El estudio de extensión antes se hacía de rutina, aunque la paciente estuviera asintomática, pero actualmente sólo se efectúa en pacientes sintomáticas.

En la página del ministerio (www.minsal.cl), aparece el vínculo GES-AUGE y luego, “AUGE y la mujer”. Aquí se encuentra una lista de documentos en los que se puede encontrar toda esta información con detalle.

La Guía Clínica contempla:

Criterios de inclusión: (1) Toda persona mayor de 15 años que consulta espontáneamente y tiene factores de riesgo para cáncer de mama, mamografía o ecografía mamaria sospechosa; y (2) examen físico de mama sospechoso, en una persona que consulta por otro motivo y en cuyo examen físico se detecta algún hallazgo. Cabe destacar que, como criterio de inclusión, se señala a toda persona y no a toda mujer, debido a que el cáncer de mama se presenta en 1% de los hombres, quienes también son beneficiarios del AUGE.

Definición de sospecha: Se debe sospechar cáncer de mama cuando hay: (1) examen físico sospechoso, según pautas de referencia (Ord 4C/2125 del 5-4 2001), en la cual se encuentran los diagnósticos ordenados por probable patología benigna o maligna y se establece cómo se distingue una de otra y cuándo se debe o no derivar; (2) mamografía sospechosa, definida como BIRADS 4, 5 ó 6; (3) ecotomografía mamaria sospechosa.

Detección de caso sospechoso: Es una actividad que se realiza preferentemente en la atención primaria. El verdadero screening se hace con mamografía, pero en Chile aún no se dispone del equipamiento necesario para implementar un screening mamográfico, por lo que se recomienda que a toda mujer que sea atendida en la atención primaria, por el motivo que sea, en especial si es una consulta ginecológica, se le examinen las mamas, con el fin de detectar hallazgos sospechosos por medio del examen físico. Además del examen físico se debe realizar mamografía, empleando el sistema de compra de servicio con que se cuenta en la atención primaria, en los siguientes casos: (a) mujeres con examen físico sospechoso de cáncer; (b) mujeres asintomáticas, pero portadoras de factores de riesgo, como historia familiar directa, antecedentes de lesiones premalignas de la mama (hiperplasia ductal o lobulillar atípicas), mutaciones genéticas (BRC1, BRC2) y usuarias de terapia hormonal de reemplazo por cinco años o más; (c) mujeres que van a iniciar terapia hormonal de reemplazo. Se recomienda que a las mujeres que cumplan con una o más de las condiciones señaladas se les realice examen físico mamario y mamografía. En 2006 se modificó la antigua Ley de Medicina Preventiva y se incluyó la mamografía, de modo que ahora la ley establece que todas las mujeres que cumplan 50 años tienen derecho a una mamografía dentro del examen de medicina preventiva, tanto en el sistema público como en el sistema privado.

Derivación: Una vez que se establece la sospecha de cáncer de mama, se debe derivar a la paciente a la unidad de patología mamaria correspondiente, en posible con mamografía, solicitando la hora desde el consultorio, por teléfono o fax.

Confirmación diagnóstica: Se efectúa en la unidad de patología mamaria, mediante atenciones y procedimientos que realiza un equipo especializado y multidisciplinario, además de la evaluación en comité oncológico. El criterio de confirmación diagnóstica en cáncer de mama es el estudio histológico, es decir, la biopsia positiva para cáncer. La confirmación del diagnóstico debe ser informada personalmente por el médico tratante a la paciente; posteriormente, se debe llenar el Informe de Proceso Diagnóstico (IPD) y obtener el consentimiento informado y escrito de la paciente, sobre las modalidades terapéuticas que va a recibir.

Recomendaciones de tratamiento y seguimiento: La Guía entrega varios algoritmos terapéuticos para aplicar cirugía, radioterapia, quimioterapia u hormonoterapia según la etapa clínica del cáncer, seguidos de las recomendaciones de seguimiento, que establecen que durante los dos primeros años las pacientes se deben controlar cada tres a cuatro meses; entre los tres y cinco años, dos veces al año y desde el quinto año en adelante, una vez al año.

Criterios de egreso, bibliografía y consentimiento: Finalmente, la Guía considera el egreso cuando la paciente: termina su tratamiento; cuando fallece; cuando deja de asistir a más de dos controles; o cuando, por decisión propia, se cambia al sistema privado. Además entrega una bibliografía sistematizada, de acuerdo con el nivel de evidencia, y el modelo de consentimiento informado que las pacientes deben firmar.