Introducción

La constipación funcional crónica es una de las manifestaciones de los trastornos de la motilidad digestiva en pediatría y constituye un motivo de consulta frecuente en la práctica clínica. A continuación se hablará del enfrentamiento nutricional de la constipación y de la repercusión que el aumento del consumo de fibra puede tener sobre el estado nutritivo del niño.

Aspectos generales

Definición: hay distintas definiciones de constipación, pero, en general, todas plantean que se trata de la presencia de una defecación retrasada en el tiempo, dolorosa y con heces que se caracterizan habitualmente por ser secas y duras. La definición más aceptada es la que dice que es la “defecación infrecuente, que lleva a la formación de heces duras y secas que hacen inconfortable su paso con respecto de aquellas más blandas”, es decir, esta defecación causa una sensación incómoda al paciente, en este caso, al niño.

Etiología de la constipación en los niños: Clayden, cirujano infantil del Reino Unido, describe que la constipación se asocia a una serie de factores físicos y psicológicos, muchos de ellos de instalación precoz, como problemas familiares y conductuales. También plantea la posibilidad de que la constipación haya surgido como una forma de adaptación de la especie humana a la falta de agua; según esta hipótesis, el colon, como reserva de agua, habría permitido a los grupos humanos recorrer grandes distancias entre lugares tan distantes como África y la Patagonia. Finalmente, el autor plantea que el sistema de vida moderno, caracterizado por disminución del ejercicio en los niños, quienes pasan muchas horas frente al televisor o al computador, junto a las restricciones que existen en las escuelas para acceder al agua, aumenta el riesgo de constipación (Clayden G, et al. PMJ 2003).

En un estudio de un grupo griego se evaluó la relación entre dieta y constipación crónica en la niñez en un gran número de individuos. El análisis de los datos de casi 300 niños constipados y 1600 que no lo eran, cuyas edades fluctuaban entre 2 y 14 años, demostró que tanto la ingesta energética diaria, evaluada por medio de una historia dietética o por registro de tres días, como la cantidad de macro y micronutrientes, era significativamente menor en los pacientes constipados. Asimismo, la cantidad de fibra consumida diariamente, tanto en gramos totales de fibra como en gramos por cada mil calorías corregidas, también era inferior en los constipados, situación que se repitió en todos los grupos etarios. En el mismo estudio, al dividir la población en quintiles según consumo de fibra, el riesgo relativo de constipación se duplicaba entre un quintil y otro, hasta alcanzar un riesgo 8 veces mayor en los pacientes que consumían menos de 12,4 gramos diarios de fibra, en comparación con aquellos de mayor consumo (Diet and Chronic Constipation in Children: The Role of Fiber. Roma E, et al. JPGN 1999).

Este valor proviene de las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, sobre la base del estudio de Bogalusa, Estados Unidos (1998), que propone un consumo mínimo de fibra al día para los niños, como método protector contra la enfermedad cardiovascular del adulto, además de disminuir la constipación. El mismo estudio demostró, además, la distribución aproximada de los tipos de fibra contenidos en la dieta de niños constipados y normales; los niños constipados consumían menores cantidades de celulosa, ácido urónico, pentosa, hexosa, y lignina. El papel protector de la fibra se supone ligado a su capacidad de inducir estimulación osmótica y mecánica de la motilidad colónica (Tabla. I).

Tabla I. Cantidad y tipo de fibra consumida en 24 horas por niños constipados y normales

Otro estudio similar, efectuado en el Brasil por Mauro Batista de Morais, con un grupo de cerca de 100 niños, que se publicó en la misma revista con sólo tres meses de diferencia con el anterior, demostró exactamente lo mismo: los niños constipados consumen una cantidad de fibra inferior a la que plantea la Academia Americana de Pediatría, de 12,4 gramos por día (Morais B, et al. JPGN 1999).

Tratamiento nutricional de la constipación

La historia del tratamiento de la constipación es larga y complicada. En el siglo XVI, Thomas Fayre habló de la constipación como una detención del vientre; Walter Harris, en 1742, señaló un concepto erróneo que, lamentablemente, persiste hasta ahora: que los niños constipados se autoenvenenan por el hecho de retener las heces y que, por tanto, se debe conseguir la expulsión de éstas de cualquier modo, ya sea por la naturaleza o por el arte.

La Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (NASPGHN) publicó en Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition de 2006 un diagrama de flujo para el manejo de la constipación en niños. Es un algoritmo extenso que propone cómo dirigir el estudio y el tratamiento, sobre la base de la historia clínica del cuadro, tiempo de evolución y examen físico. Si se descarta un sustrato orgánico, se plantea iniciar tratamiento con educación, dieta, medicamentos y seguimiento; en caso de evolución insatisfactoria, se proponen exámenes complementarios para descartar otras patologías de base. Otro diagrama de flujo similar, de Biggs, publicado en febrero de 2006, para el manejo de la constipación en lactantes y niños mayores, destaca el apoyo dietario en el manejo de este cuadro (Am Fam Physician 2006;73:469-84).

Para tratar la constipación, la NASPGHN plantea cambios en la dieta dirigidos a ablandar las heces. Primero, incrementar la ingesta de líquidos, ya que muchos de estos pacientes son malos consumidores de líquidos y con frecuencia éstos son de mala calidad, por lo que se debe recomendar aumentar la ingesta de agua. En segundo lugar se debe aumentar la ingesta de hidratos de carbono absorbibles y no absorbibles, es decir, de fibra. Los hidratos de carbono, en especial el sorbitol, presente en muchos jugos de frutas, como ciruelas, peras y manzanas, pueden aumentar la frecuencia y el contenido acuoso de las deposiciones, con lo cual el contenido intestinal aumenta de volumen y el trabajo peristáltico es mucho más eficiente. Los jugos de ciruela contienen dihidroxi-fenil-isatina, que tiene un claro efecto laxante, aunque su mecanismo no se conoce claramente. El jugo de ciruela se ha utilizado como producto natural para corregir la constipación en adultos.

En esta misma guía clínica de manejo de la constipación, los revisores señalan la escasez de elementos de medicina basada en evidencia que permitan una recomendación definitiva acerca de la suplementación de fibra como tratamiento de la constipación. Por este motivo y debido a los resultados de los estudios griego y brasileño, es probable que los niños no necesiten una suplementación de fibra, sino que deben consumir la fibra que necesitan mediante una dieta balanceada que contenga cereales enteros o integrales, frutas y vegetales.

Fibra dietaria

El concepto de fibra dietaria fue acuñado en 1953 por Eben Hipsley, quien la definió como: “la parte comestible de las plantas o análogos de hidratos de carbono que resisten la digestión y absorción intestinal en el ser humano, con fermentación completa o parcial en el colon”. En 1972, Trowell propuso su propia definición de fibra dietaria, como el “conjunto de macromoléculas de origen vegetal no digeribles por las enzimas digestivas del hombre”. Más tarde modificó su propia definición y en 1976 afirmó que esta característica está presente en polisacáridos, oligosacáridos, lignina y otros productos. Entre sus efectos benéficos se cuenta su acción laxante y se ha descrito cierta acción de atenuación sobre los niveles de colesterol y glicemia plasmáticos, probablemente relacionados con el pronóstico cardiovascular que se mencionan en los estudios y sobre los cuales se basan las Ingestas Dietéticas de Referencia (Dietary Reference Intake, DRI) que se están usando en los Estados Unidos y Canadá.

Otros conceptos importantes definidos en la DRI en 2005, son: fibra funcional, esto es, los hidratos de carbono no digeribles aislados que presentan un efecto benéfico fisiológico conocido; y fibra total, que es la suma de la fibra dietaria más la fibra funcional (Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids, National Academies Press, 2005 www.nap.edu/catalog/10490.html).

La fibra dietaria contiene distintos componentes, que se pueden dividir en cuatro grupos:

• Polisacáridos no almidón y oligosacáridos resistentes, como celulosa, hemicelulosa, polifructosas, galactooligosacáridos, gomas, mucílagos y pectinas.
• Análogos de hidratos de carbono, como dextrinas no digeribles y componentes de hidratos de carbono sintéticos.
• Lignina.
• Sustancias asociadas y complejos de lignina en las plantas, como ceras, fitato, cutina, saponinas, suberina y taninos.

Los diferentes tipos de fibras causan una serie de efectos benéficos en el organismo, entre los cuales se destaca el efecto laxante, su papel en la prevención de la cardiopatía coronaria isquémica y su rol en la regulación del colesterol y glucosa plasmáticos, regulación del peso y prevención de algunos cánceres. En la Tabla II se mencionan los distintos tipos de fibra y algunos de sus efectos en el organismo.

Tabla II. Tipos de fibra y efectos en el ser humano (DRI, The National Academies Press, 2005)

El grupo del Departamento de Nutrición de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, División Norte, realizó un estudio dirigido a evaluar la respuesta de la constipación ante el aumento de fibra dietética. Se evaluó la respuesta de la constipación frente al tratamiento con avena machacada y harina de avena, en 92 lactantes de cuatro a nueve meses de edad, divididos en tres grupos: uno al que se adicionó avena a su fórmula láctea; otro al que se agregó harina de avena y un tercero al que sólo se hizo un ajuste dietario general, para aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra. Se manejaron así por dos semanas y la prueba demostró que las fórmulas adicionadas con avena y con harina de avena fueron más eficaces para mejorar las características de las deposiciones, que pasaron de ser duras a más formadas o pastosas (Tabla III).

Tabla III. Tratamiento de la constipación crónico del lactante, con avena machacada y harina de avena. (Pak Nelly, et al. Rev Chil Pediatr 66 (2);107-11, 1995)

Hay distintas recomendaciones respecto a la cantidad de fibra que deben consumir los niños.

En el Reino Unido, las recomendaciones son algo vagas: se plantea que los niños deben consumir menos que los adultos y que en los menores de dos años se debe dar preferencia a los alimentos ricos en energía, por temor al compromiso nutricional derivado de agregar fibra a los alimentos.

En los Estados Unidos se utiliza una fórmula para calcular los gramos de fibra diarios aconsejables para los niños, que corresponde a la edad en años más 5, pero la Academia Americana de Pediatría, luego de un consenso publicado en Pediatrics en 1988, propone una cantidad de 0,5 g/kg, con un máximo de 35 gramos diarios. Las DRI, en cambio, parten del concepto de protección contra la cardiopatía coronaria isquémica y recomiendan 14 gramos de fibra dietaria por cada mil calorías de aporte energético, lo que significa que cualquier persona debe consumir entre 25 y 35 gramos al día.

En Chile, la única recomendación es la que figura en las Guías de Alimentación del niño menor de dos años y del adolescente, del Ministerio de Salud, que se entregaron a los Servicios de Salud; en ellas se recomienda una ingesta no superior a 5-8 g/día, desde el segundo semestre de vida y generar hábitos de consumo de ensaladas desde los doce meses. No se da recomendaciones precisas sobre la cantidad de fibra, lo que obliga a recurrir a las sugerencias internacionales.

En los recién nacidos la función pancreática e intestinal no está completa, por lo que no se les da ningún tipo de alimento que contenga polisacáridos complejos, almidones ni fibra. El almidón se puede digerir desde los tres o cuatro meses de edad, aunque algunos estudios demuestran que se puede detectar en las heces hasta los tres años de edad, lo que significa que hasta esa edad su digestión es incompleta. Por otro lado, la leche materna contiene una cantidad de oligosacáridos no absorbibles equivalente a 12 gramos por litro de leche, aproximadamente. Si bien es cierto que no caben en la definición de fibra dietaria, se podría decir que la leche materna, a pesar de no ser un producto vegetal, contiene fibra dietaria, debido a la cual los recién nacidos tienen numerosas evacuaciones diarias.

Durante 2001, en la revista Archivos Latinoamericanos de Nutrición (ALAN) apareció una revisión relativa a los oligosacáridos presentes en la leche humana. En ella se clasificó a los oligosacáridos en fucosilados y ácidos; 16% del total de los hidratos de carbono de la leche humana son oligosacáridos y 60% de los oligosacáridos ingeridos son metabolizados por la población microbiana colónica, con múltiples efectos beneficiosos en la salud del lactante: aumentan las defensas inmunitarias, tienen un efecto prebiótico y promueven la síntesis de los glicolípidos presentes en las neuronas, por lo que tienen gran importancia en el desarrollo postnatal del sistema nervioso. La ingesta diaria estimada para un lactante es de alrededor de 170 mg/kg en las dos primeras semanas de vida y disminuye hasta 20 mg/kg al cumplir los 3 meses de vida.

La cantidad de fibra que contienen los alimentos es variable. El Manual de Nutrición Pediátrica de la Academia Americana de Pediatría contiene una tabla de gran utilidad, en la que se señala que entre los alimentos ricos en fibra se encuentran cereales, como los salvados, vegetales como espinacas y mazorcas de maíz, frutas como las ciruelas cocidas y algunos sustitutos de las carnes, como habas, porotos, lentejas y garbanzos. Otros alimentos que contienen cantidades moderadas de fibra son los panes de trigo entero y trigo machacado, los muffins de salvado, los waffles de centeno, algunos tipos de cereales como los salvados y diversos vegetales (Tabla IV).

Tabla IV. Alimentos ricos en fibra dietaria

Fibra dietaria y nutrición

Con respecto a la forma en que el consumo de fibra puede afectar la nutrición, en una revisión de 2003 se evaluó distintos estudios relativos a los cambios en el balance mineral y en el crecimiento, que son los grandes temores al aumentar la ingesta de fibra en los niños pequeños. De acuerdo con esta revisión, se sospecha que los micronutrientes quedan atrapados en la fibra dietaria, pero este efecto no se ha demostrado en adultos. En los niños, aunque faltan investigaciones, la única evidencia que hay son algunos estudios realizados en Irán y en África en los que se describe que el fitato atrapa el zinc e impide la absorción de este micronutriente, pero no hay evidencia respecto a los demás micronutrientes. En relación con el calcio, su absorción aumentaría al aumentar la fermentación de esta fibra dietaria, porque el pH colónico bajo facilita la absorción.

El efecto de la fibra dietaria sobre la energía y el crecimiento se evaluaron mediante la observación de poblaciones que elegían ser vegetarianas, en las cuales, según algunos estudios, no hay compromiso del crecimiento. En los veganos, que son los vegetarianos estrictos, sólo se observa una talla inferior a la de los controles no veganos, pero no tanto como para catalogarla de talla baja. El efecto más marcado se observa en períodos de mayor crecimiento, es decir, en el período de lactancia, que es cuando se debe suplementar cualquiera de los micronutrientes o el aporte energético que pudiera estar deficitario (Edwads CA et al. Proc Nutr Soc 2003).

En cuanto al yogur, si bien no está vinculado a la fibra, se sabe que la leche fermentada acelera el tránsito intestinal por acción de distintos tipos de productores de ácido láctico, efecto cuya magnitud varía según la cepa que se utilice en su producción. El yogur clásico lo produce Lactobacillus bulgaricus, pero se ha utilizado también Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium animalis y otras bacterias productoras de ácido láctico. Algunos estudios con yogures producidos por estas otras cepas bacterianas demuestran que son eficaces en acelerar el tránsito intestinal, pero son poco tolerados por las personas que los consumen (Adolfsson O et al. AJCN 2004).

En resumen, es importante promover el consumo de fibra en los niños para disminuir la constipación, que es un problema médico, pero si no se maneja de manera correcta se puede convertir en un problema social.