Resumen

En 1991, el CDC de Atlanta determinó las tasas de obesidad, definida como un IMC superior a 30, en los Estados Unidos, y encontró una prevalencia de obesidad en Louisiana de 15% a 19%, cifra que en 1997 pasó de 20% y se mantuvo en esos niveles entre 1998 y 2000, configurando una verdadera epidemia de obesidad en el país.

De acuerdo a datos nacionales, más de 50% de los adultos de los Estados Unidos tienen un IMC mayor de 25. Cabe recordar que 18 a 25 es el nivel normal, 25 a 29.9 se considera sobrepeso y sobre 30 es el punto de corte para obesidad, lo que significa que más de 50% de los adultos de los Estados Unidos tienen sobrepeso u obesidad.

Estas cifras se han incrementado en 50%, en las dos últimas décadas, pero las tasas de obesidad han aumentado más rápido en los niños que en los adultos. La prevalencia de obesidad definida como un IMC ajustado por edad superior al percentil 95, en niños de seis a once años, era de 5% en los años 60 y aumentó, en los años 90, a 14% en blancos, 15% en negros y 19 a 20% en hispanos. Las cifras son las mismas en las niñas de seis a once años y en niños y niñas de 12 a 17 años, incluso en las niñas afroamericanas; la prevalencia de obesidad fue de 16%. Estas son cifras inquietantes, porque un niño obeso va a tener mayores riesgos en su vida adulta.

Aunque Estados Unidos encabeza las cifras de obesidad, el resto del mundo sigue esta tendencia. En Rusia, la prevalencia de sobrepeso es de 54%; en Colombia, de 41%; y en Brasil, de 36%; y lo más notable es que en China alcanza a 15%, con un aumento de 50% en la última década. Considerando la gran diferencia de población entre ambos países, esto significa que hay muchas más personas con sobrepeso en China que en los Estados Unidos, lo que tiene enorme importancia a escala internacional.

El riesgo relativo de muchas enfermedades se relaciona en forma muy importante con el IMC. Los aumentos de este índice, incluso dentro de lo normal, se asocian a aumentos importantes del riesgo de diabetes tipo II, hipertensión arterial, enfermedad cardíaca y patología vesicular. A medida que el índice progresa hacia sobrepeso y obesidad, la diabetes tipo II aumenta exponencialmente. En niños, además del riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes, hay problemas particulares como la apnea del sueño y el asma bronquial. Tanto en Chile como en los Estados Unidos hay una epidemia de asma, probablemente de origen múltiple, pero el aumento de la obesidad pediátrica podría explicar en parte el mayor número de asmáticos que se observa. También produce intolerancia al ejercicio, problemas musculoesqueléticos y discapacidad psicosocial.

En los Estados Unidos, la obesidad está relacionada con una morbilidad psicológica y social importante. En un trabajo publicado en el New England Journal of Medicine se observó que los adultos que presentaban sobrepeso durante la adolescencia tenían menos años de escolaridad, mayor probabilidad de ser pobres y menos probabilidad de ser casados; en cambio, estas discapacidades psicosociales no se relacionaron con una gran diversidad de patologías médicas como asma, epilepsia, parálisis cerebral y deformidades físicas, entre otras.

Por otra parte, los costos económicos de la obesidad son muy altos, como lo demuestra la estimación del gasto directo e indirecto en las enfermedades cardiovasculares y la diabetes tipo 2, entre otras, que hoy alcanza a 100 mil millones de dólares anuales.

Causas de la epidemia de obesidad

Históricamente, la obesidad se ha asociado a una debilidad de carácter. La glotonería es uno de los siete pecados capitales, junto con la ira, la avaricia, la envidia, la lujuria, la soberbia y la pereza. Hipócrates recomendaba que las personas obesas trabajaran mucho, comieran sólo una vez al día, no se bañaran, durmieran en una cama dura y, por alguna razón, caminaran desnudas el mayor tiempo que fuera posible. O sea, hace 2000 años ya existía la idea de que la obesidad producía una gran morbilidad psicosocial y que se debía a una falta de voluntad, de modo que si el sujeto afectado lograba tener más control sobre sí mismo podía sobreponerse a este problema.

Ultimamente se han identificado las bases genéticas de la regulación del peso. Los estudios de control de la alimentación sugieren que existe un set point o punto fijo para controlar el peso, de modo que también hay factores heredados que son responsables de la obesidad en animales y en seres humanos.

Uno de los genes más importantes se detectó en el modelo de ratas OLEFT. Este animal tiene un defecto único en el gen que codifica un aminoácido de la hormona leptina, que es una señal relacionada con los depósitos grasos del organismo. Se han identificado distintas generaciones en el Medio Oriente que tienen mutaciones semejantes y sufren de obesidad e hiperfagia de comienzo precoz en la vida.

A pesar de esto, es importante reconocer que la genética no es la causa principal de la epidemia de obesidad, porque los genes no han cambiado en los cincuenta últimos años, aunque las tasas de prevalencia de obesidad han aumentado notablemente. Por definición, los factores ambientales son los principales agentes de la epidemia de obesidad; los factores genéticos sólo ejercen cierta influencia en la predisposición personal a la obesidad.

Actividad física
Uno de los factores ambientales que más se mencionan son los niveles de actividad física y está claro que la vida sedentaria y la actividad física insuficiente pueden promover un aumento de peso, pero datos del CDC (Center for Diseases Control), del mismo estudio que demostró el gran aumento de la obesidad en los Estados Unidos, indicaron también que, si bien los estadounidenses son muy sedentarios, sus niveles de actividad durante el tiempo libre no cambiaron en los años 90. Esta conclusión indica que la actividad física no es la causa más importante de la epidemia de obesidad.

Consumo de grasas
El factor dietético que más comúnmente se asocia con la obesidad es el consumo excesivo de grasas, hipótesis muy atrayente del punto de vista intelectual, ya que parece lógico que la grasa ingerida, por ejemplo la mantequilla, se transforme en grasa corporal. La grasa es muy rica en energía y es sabrosa, por lo que es fácil consumirla en exceso, y siempre se ha creído que la grasa dietética se almacena fácilmente como grasa corporal. Sin embargo, en años recientes la relación entre la grasa dietética y la grasa corporal se ha puesto en duda por varias razones.

En primer lugar, los estudios epidemiológicos no muestran una relación estable entre la cantidad de grasa que come una persona y el grado de gordura. En el estudio multicéntrico de tipo epidemiológico CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) se analizó la relación entre grasa dietaria y aumento de peso, en un plazo de 10 años, en miles de adultos jóvenes, y la información se presentó de acuerdo a quintiles de ingesta grasa. Al comparar a los individuos que comían menos de 30% de su ingesta calórica en forma de grasa con los que ingerían más de 40% como grasa, éstos no eran notablemente más pesados que aquéllos, una vez hecho el ajuste de acuerdo a los factores correspondientes. Hubo una relación modesta entre la ingesta de grasas y el aumento de peso en negros, pero esta relación se perdió completamente cuando se hicieron los ajustes según la ingesta de fibra, lo que significa que la única razón por la que los negros eran un poco más pesados era porque comían menos fibra. Entonces, no se encontró un efecto independiente de la ingesta de grasas en el peso corporal (1).

El segundo hecho que demuestra que comer grasa no influye forzosamente en que una persona sea gorda, es que, cuando una persona sigue una dieta baja en grasas, por lo general, la baja de peso que se consigue es poca, transitoria y no concuerda con lo previsto, debido al grado de restricción de la ingesta de grasas. Esto quedó demostrado en un análisis que realizó el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos, en el que se observó que personas con más de 50% de sobrepeso que siguieron los programas convencionales para bajar de peso incluyendo una dieta baja en grasas, perdieron aproximadamente 10% de su peso, recuperaron durante el primer año la mitad de lo perdido y al cabo de 5 años lo había recuperado prácticamente todo.

Por último, en los Estados Unidos, la ingesta de grasas ha disminuido ciertamente; en 1960, los estadounidenses consumían diariamente 42% de su energía en forma de grasas y a comienzos de los 90 la cifra había bajado a 35%, y luego ha seguido bajando. El gobierno recomienda ingerir 30% de la ingesta calórica en forma de grasas, pero, a pesar de esto, la prevalencia de obesidad ha seguido aumentando.

Consumo de bebidas de fantasía

La disminución de la ingesta de grasa dietética ha tenido en forma paralela un aumento de la ingesta de bebidas de fantasía. En 1970, el adulto promedio consumía un poco más de 200 ml al día, equivalente a una porción, aproximadamente; en 1995 consumía 400 ml al día, es decir, el consumo de bebidas se duplicó en ese lapso. Por lo tanto, las calorías que se perdieron con la disminución de la ingesta de grasa se reemplazaron, en gran medida, con un aumento en el consumo de bebidas.

El consumo de bebidas por los adolescentes se ha triplicado en los treinta últimos años, de menos de 200 ml al día, en 1965, a 550 ml o más en 1996, en promedio. Las niñas consumen menos que los varones y por cada adolescente que no consume bebidas hay uno que aumenta el consumo diario. Lo opuesto ocurre con el consumo de jugos de frutas, que ha aumentado en forma modesta en niños y niñas, y con la ingesta de leche, que ha disminuido notablemente, tanto en niños como en niñas.

Actualmente, 50% de los estadounidenses y la mayoría de los niños consumen bebidas diariamente. Más de 80% de estas bebidas se endulzan con azúcar y no son dietéticas. Las bebidas constituyen la principal fuente de azúcar que se añade a las dietas de los niños y entrega 36,2 gramos al día en las niñas adolescentes y 57,7 gramos al día en los varones de esa edad, cifras que exceden la recomendación diaria de azúcar añadida. Por tanto, los niños exceden la cantidad total recomendada de azúcar añadida, debido al consumo de bebidas.

Consumo de bebidas y balance energético
Los niños que consumen una bebida al día, por lo menos, ingieren 200 calorías más al día, toman menos leche, consumen menos jugos de frutas y su ingesta de proteínas y de calcio es menor que en los niños que no las toman. Se ha demostrado que los adultos que consumen más de 3,5 bebidas al día, durante tres semanas, aumentan la ingesta energética total y el peso corporal, si usan bebidas dietéticas por tres semanas disminuyen la ingesta energética total y el peso corporal.

Estos hallazgos permiten afirmar que las bebidas endulzadas con azúcar promueven el aumento de peso en los niños. Sin embargo, hay pocos estudios que examinen la relación entre el consumo de bebidas y la obesidad a largo plazo, y por esta razón hicimos un estudio prospectivo observacional, a 19 meses, con 548 niños de 11 a 13 años de edad, que cursaban sexto y séptimo grado en Massachusetts. Se evaluó la dieta de estos niños mediante un cuestionario de frecuencia de alimentos, incluso las sesiones de ingesta de bebidas, y se determinó la relación con obesidad mediante un análisis de regresión logística lineal ajustado por variables de confusión.

En el seguimiento de esta cohorte, el IMC aumentó de 20,7 a 22,2, compatible con el hecho de que los niños estaban creciendo. Cuando los niños crecen normalmente, aumenta el IMC, pero el aumento podría reflejar los incrementos sujetos al tiempo en la obesidad. La cantidad de bebidas aumentó en 1,2 a 1,4 al día, el jugo de fruta de 1,3 bajó a 1,1, la energía de origen graso bajó un poco en el curso del seguimiento, y la actividad y la energía total gastada aumentó de 80,5 a 96,1. Esto refleja el hecho de que los niños comen más porque necesitan más energía debido al crecimiento.

La incidencia de obesidad, es decir, el desarrollo de obesidad en niños que no la presentaban antes, fue de 10%. La obesidad se definió como un IMC y un pliegue tricipital superior al percentil 85. Por cada bebida que tomaban al día, el IMC aumentaba en 0,18 kg/m2; esto, con un intervalo de confianza de 0,09 a 0,27, tuvo significación estadística, de modo que se podría inferir que para grupos similares, quienes toman bebidas diariamente tendrán un IMC mayor que quienes no lo hacen.

La variable más sensible fue el cambio en el consumo. Por cada porción de bebida adicional, el IMC aumentó en 0,24 kg/m2 y el riesgo de desarrollar obesidad aumentó en 16% sólo por el hecho de tomar una bebida más al día. Esta relación mantuvo su importancia estadística cuando se ajustaron los factores de confusión, como las características demográficas, el grupo étnico, la actividad física, las horas pasadas frente a la televisión, la cantidad de grasa en la dieta, el consumo de jugos de frutas y la ingesta energética total (2).

Mecanismo fisiológico de la obesidad por consumo de bebidas de fantasía
No hay evidencia clara de que el consumo de azúcar per se promueva la obesidad o la ingesta de alimentos, y los estudios epidemiológicos no muestran relación entre el consumo de sucrosa y la obesidad. En ciertos estudios, parece que la sucrosa produce igual saciedad que los almidones o la grasa. Una explicación posible de estos resultados es que la compensación de las calorías líquidas es menos completa que la de las calorías sólidas. Por ejemplo, la ingesta de una manzana suplementaria, que tiene 100 calorías, se acompaña de una disminución proporcional del consumo de otros alimentos, de manera que el balance energético no se altera; en cambio, posiblemente, cuando se ingiere una bebida líquida, el consumo calórico suplementario se suma a la energía total ingerida y no produce un desplazamiento de otras calorías.

Esta posibilidad se apoya en las observaciones previas de que la energía proveniente de las bebidas se agregaba y no desplazaba el consumo energético de otras formas de alimentos. En adultos, este fenómeno se demostró en un estudio intervencional, en el que se observó que la ingesta energética total fue mayor en las personas que toman bebidas al almuerzo, comparadas con las que no las toman.

Indice glicémico
Otra explicación posible para nuestros resultados se relaciona con el índice glicémico o la carga glicémica de las bebidas, que promueve el hambre y la necesidad de comer más. Al parecer, el índice glicémico es distinto según los distintos alimentos que contienen hidratos de carbono y que alteran los niveles de glucosa sanguínea. Lo importante es saber que los hidratos de carbono, los alimentos con almidón y las formas concentradas de azúcar tienen índices glicémicos muy altos, comparados con la fruta, los vegetales y las legumbres, cuyos índices glicémicos son mucho más bajos.

La posibilidad de que el índice glicémico actúe como mediador de los efectos que tienen las bebidas en el aumento de peso se apoya en los resultados de un estudio en el que se observó que las bebidas azucaradas con fructosa, es decir, azúcar de la fruta, de bajo índice glicémico, disminuían el consumo de grasa, en comparación con agua y aspartame, y que las bebidas endulzadas con azúcar, cuyo índice glicémico es alto, aumentaban la ingesta calórica.

Por otra parte, para comparar el efecto que las bebidas con distintos índices glicémicos tienen sobre el peso corporal, utilizamos bebidas gaseosas endulzadas con azúcar, de alto índice glicémico (70 en una escala de 0 a 100), versus jugos de frutas, cuyo índice glicémico es menor (50). En nuestro estudio, los jugos de frutas no tuvieron efecto en el riesgo de obesidad. En el estudio CARDIA se examinó la leche, de índice glicémico bajo (25), y se observó que los individuos que toman más leche están protegidos contra la obesidad; al comparar los quintiles más altos con los más bajos, se encontró una disminución del riesgo de obesidad de 30%

Así, hay un alto índice glicémico en las bebidas gaseosas con azúcar, el jugo de fruta es intermedio y no promueve la obesidad, y la leche, con un bajo índice glicémico, protege contra la obesidad.

En resumen, el exceso de grasa dietética no es la causa primaria de la epidemia de obesidad. La disminución en la ingesta de calorías provenientes de las grasas se compensa, en gran medida, con un aumento de las calorías provenientes de bebidas gaseosas. El consumo de estas bebidas de fantasía promueve un exceso de aumento de peso, porque la conversión de las calorías es incompleta o por su alto índice glicémico.

Conclusiones

Se deben establecer medidas para disminuir el consumo de bebidas. Es una tarea difícil, pues los medios de comunicación están plagados de avisos comerciales que estimulan la ingesta de bebidas.

Se necesitan estudios a largo plazo para examinar el efecto de las bebidas sobre el peso corporal y el balance energético. Para esto se deben desarrollar estudios poblacionales prospectivos, en distintas poblaciones y con distintas metodologías.

Por último, lo más importante es hacer estudios intervencionales que comparen el efecto de la ingesta de bebidas con otros tipos de alimentos líquidos como leche, jugos o agua.

Quiero agradecer a mis colaboradores en los estudios de las bebidas gaseosas, Steven Gortmaker y Karen Peterson.

*Investigador de la Universidad de Harvard en los aspectos epidemiólogicos de la obesidad infantil, especialmente al consumo de azúcares y su relación con obesidad infantil. Especializado en el estudio del índice glicémico de los alimentos.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.