Resumen

Los glucocorticoides (GC) son usados frecuentemente en el tratamiento de numerosas enfermedades inflamatorias reumáticas, broncopulmonares, intersticiales, cutáneas o vasculíticas.

La osteoporosis se define como una enfermedad sistémica caracterizada por baja masa ósea y alteración de la microarquitectura del hueso, con el consecuente aumento de la fragilidad ósea y susceptibilidad a la fractura. En la figura 1 se puede ver la diferencia entre un hueso normal y un hueso osteoporótico.

Figura 1. Arquitectura del hueso normal y osteoporótico.

Se ha demostrado que los GC usados por vía oral y parenteral producen pérdida ósea y aumentan el riesgo de fractura; existe, asimismo, cierta evidencia que demuestra que los GC inhalados en altas dosis podrían tener efectos adversos en el esqueleto. La prevalencia de osteoporosis (OP) en pacientes que reciben GC por más de 6 meses alcanza el 50%, siendo la causa mas común de OP secundaria.

No es fácil evaluar la acción precisa de los GC en el esqueleto y separarla de la enfermedad de base por la cual fueron prescritos; si se suman a esto la presencia de otros factores de riesgo individual, genéticos o ambientales, especialmente cuando estamos analizando una población de adultos mayores, la dificultad aumenta.

Esto se puede ilustrar con la Artritis Reumatoidea, que se asocia a pérdida ósea local y generalizada y a mayor incidencia de fracturas osteoporóticas. En un estudio realizado por nuestro grupo de trabajo en una serie de 177 pacientes con Artritis Reumatoidea, compuesta por 164 mujeres y 13 hombres, con una edad promedio de 51 ± 13 años, analizamos diferentes factores de riesgo y uno de los pocos que fueron significativamente independientes, en el análisis multivariado, fue la dosis acumulativa de GC (prednisona sobre 10 g).

La patogénesis de la OP inducida por GC es multifactorial y no se conoce completamente. Los GC alteran el balance entre formación y resorción ósea; al comienzo, el aumento de la resorción ósea parece ser especialmente responsable de la pérdida acelerada de masa ósea, pero el mecanismo principal del efecto deletéreo de los GC en el hueso, a la larga, sería la disminución de la formación ósea. Estos efectos se atribuyen a la reducción de la secreción de hormonas sistémicas, directa o indirectamente, por el exceso de GC.

Los GC inhiben la absorción intestinal de calcio por una acción independiente de vitamina D, a la vez que aumentan la excreción urinaria del mineral, al reducir su reabsorción tubular, lo que produce un balance negativo de calcio y un aumento de la secreción de hormona paratiroidea, que, a su vez, estimula la reabsorción ósea por los osteoclastos. Por otro lado, los GC disminuyen la secreción de esteroides adrenales y gonadales, al suprimir la secreción de hormonas pituitarias.

Estos cambios ayudan a comprender los hallazgos clínicos y son la base de algunas intervenciones importantes para la prevención y tratamiento de la OP inducida por GC, pero no explican totalmente el proceso a nivel tisular.

Existen evidencias de que los GC pueden alterar la producción de citoquinas y factores de crecimiento a nivel local, produciendo cambios en el equilibrio óseo. Se ha comunicado disminución de la producción de colágeno tipo I, osteocalcina, IGF1 y proteínas de unión (binding proteins) ; los GC bloquean la osteoprogesterina, estimulan la expresión de RANKL en los osteoblastos y prolongan la sobrevida de los osteoclastos, lo que podría explicar la fase inicial de pérdida ósea rápida con el tratamiento con GC.

Una buena noticia es que la pérdida ósea inducida por GC es reversible, lo que ha sido demostrado en pacientes con Síndrome de Cushing; datos epidemiológicos indican que el riesgo de fractura se reduce significativamente en pacientes tratados con GC, al suspender el tratamiento.

Prevención y tratamiento de la OP

Como primera medida es muy importante la medición de densidad ósea en pacientes que comienzan tratamiento prolongado con GC, especialmente si estamos frente a una población mayor, que necesariamente incluye mujeres postmenopáusicas.

Se debe tener en cuenta que no se ha determinado en forma precisa el umbral de fractura, pero claramente se produce a valores de densidad ósea más altos que en las personas que no consumen GC. Algunos investigadores sugieren considerar como T score crítico el valor de -1,5 en vez de -2,5 para pacientes con dosis mayores de 7,5 mg diarios de prednisona, o equivalentes.

Se debe utilizar la menor dosis posible de GC. Con respecto al uso de esquema de días alternos, éste puede ser útil en niños, pero no se ha demostrado lo mismo en adultos. Van Staa, en un estudio realizado en 244.235 pacientes tratados con GC versus 244.235 controles, encontró que el riesgo de fractura de cadera se dobla y el de fractura vertebral se quintuplica cuando se utilizan dosis orales de prednisona sobre 7,5 mg diarios.

Las diferentes intervenciones farmacológicas para la prevención y tratamiento de la OP inducida por GC tienen por objeto aumentar la absorción intestinal y disminuir la excreción urinaria de calcio, disminuir la reabsorción y estimular la formación ósea y, mejor aún, lograr una combinación de todo esto.

Se han publicado pocos estudios bien controlados con respecto al uso de calcio, vitamina D o sus metabolitos y tiazidas; también existen datos limitados sobre el uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) y calcitonina. En cambio, existen estudios bien diseñados con bisfosfonatos (etidronato, alendronato y risedronato) que demuestran la eficacia de estos compuestos en la prevención y tratamiento de la OP inducida por GC.

La hormona paratiroidea es una opción prometedora.

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