Resumen

El Instituto Nacional de Estadísticas (INE) ha informado que, según los datos del Censo de población y vivienda del año 2002, los adultos mayores (AM) de 60 años aumentaron de 9,8% a 11,4% en la última década, lo que en cifras equivale a 1.717.478 personas, de las cuales, 10 a 20% consultarían en los diversos Sistemas de Salud de nuestra nación por dolor lumbar o cervical, cada año, según una estimación basada en los estudios epidemiológicos de dolor de columna de los Estados Unidos, adaptados a nuestra realidad asistencial (1-2).

El dolor de la columna cervical (cervicalgia) es menos frecuente y origina menor número de consultas y menor incapacidad laboral que el dolor lumbar.

La cervicobraquialgia o radiculopatía cervical da un cuadro clínico que puede ser de comienzo brusco o de instauración lenta y evolutiva, que se inicia en el cuello y luego se irradia al hombro y a la extremidad superior y que se exacerba con los movimientos. Además, se incrementa con el decúbito y el reposo nocturno y se acompaña de parestesia (neuralgia cervicobraquial).

Nuestra experiencia en el Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) dependiente de un Hospital Docente Asistencial de la región Metropolitana, nos permite comentar una investigación prospectiva sobre la concordancia entre los diagnósticos clínicos de la atención primaria y la primera consulta ambulatoria en una Unidad de Reumatología en 830 pacientes, de los cuales, 475 provenían de la atención primaria y 355 fueron incorporados como grupo control, de entre los consultantes ambulatorios procedentes de los diferentes servicios del Hospital Barros Luco Trudeau.

En esta casuística, los síndromes dolorosos de columna representaron el 25,7% de las consultas, con 204 consultas totales, siendo el dolor lumbar el más frecuente, con 109 interconsultas (13,1%), seguido por la cervicobraquialgia (6,6%), con 55 atenciones ambulatorias (3-4).

Cervicalgia en el adulto mayor

En el manejo del dolor cervical, en este grupo etario, la historia clínica, el examen físico completo y la evaluación de la movilidad del segmento mediante la palpación de los puntos dolorosos o zonas más álgidas, permiten diferenciar entre aquellos pacientes con trastornos mecánicos de la columna cervical (CC) de los que consultan por trastornos sistémicos, que suelen acompañarse de fiebre o pérdida de peso, dolor localizado que aumenta con el decúbito o el reposo nocturno, rigidez matinal prolongada y/o dolor visceral.

En los trastornos mecánicos, la distensión muscular cervical causa dolor difuso, que puede ser unilateral o bilateral, en la región media e inferior de la zona posterior del cuello, que puede irradiarse a la cabeza o el hombro. El examen pone en evidencia el dolor local frente a la presión de la musculatura comprometida, con rangos de movilidad cervical ostensiblemente disminuidos y sin compromiso de la movilidad del hombro, lo que marca la diferencia entre la cervicalgia y el síndrome del hombro doloroso. El examen neurológico, de laboratorio y la radiografía simple de la CC son normales.

Para su tratamiento se sugiere el uso de AINE y relajantes musculares, además de fisioterapia con masoterapia, calor superficial y profundo y ejercicios isométricos para mantener la fuerza muscular del cuello y permitir una adecuada relajación, evitando dormir en mala posición y los desplazamientos bruscos del segmento.

El latigazo es causado por la aceleración y desaceleración brusca de los tejidos blandos del cuello, en especial de los músculos esternocleidomastoideo y largo del cuello, que se desgarran con mayor frecuencia en los accidentes de tránsito, pudiendo lesionarse el disco intervertebral y los ganglios simpáticos, provocando el clásico síndrome de Horner con enoftalmia, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis del lado comprometido, junto a náuseas o mareos y dificultad en la masticación o en la deglución. En estos casos, junto a las sugerencias de tratamiento que ya hemos señalado, es recomendable el uso de collar cervical durante un corto período.

Las alteraciones degenerativas del AM producen dolor al comprometer el disco intervertebral y quedar las estructuras articulares más próximas a la columna cervical, que adquiere mayor inestabilidad, provocando la formación de osteofitos en las articulaciones intervertebrales y apofisiarias, junto a inflamación sinovial específica de la zona comprometida.

El dolor es el síntoma orientador de la molestia principal; es difuso y puede irradiarse a la región suboccipital, músculos interescapulares y parte anterior del tórax. Las lesiones mecánicas que comprometen los espacios inferiores, C5-C6 y C6-C7, o la raíz de C7, que es la más frecuentemente afectada por los osteofitos, produce un dolor que se irradia a la región precordial y semeja una isquemia miocárdica. La evolución es recurrente, con períodos de dolor agudo.

La radiología AP y lateral de la CC evidencia la esclerosis facetaria y la disminución del espacio intervertebral. En ocasiones, el eventual compromiso del sistema nervioso simpático puede ocasionar visión borrosa, vértigo y tinitus. En estos casos, la evaluación por reumatólogo y su tratamiento es lo más acertado.

La mielopatía en el AM se produce cuando degenera el disco y se desarrollan osteofitos posteriores que invaden el canal vertebral, comprometiendo la médula y su territorio vascular. La arteria espinal anterior es la responsable de la irrigación de la médula espinal, rama ésta de la arteria vertebral, que a su vez es responsable del aporte sanguíneo al segmento posterior del polígono de Willis. La sintomatología compromete las extremidades superiores e inferiores; con parestesia y sensación de pesadez en las manos y leve falta de fuerza, alteraciones de la marcha, espasticidad, movimientos espontáneos de las piernas, rigidez e hiperreflexia, clonus y signo de Babinski en las extremidades inferiores.

La radiografía revela enfermedad degenerativa avanzada y la resonancia magnética (RM) es importante en la detección del compromiso medular y sus efectos. La mielopatía evolutiva requiere del concurso del neurocirujano para resolver el problema, antes de que aparezcan déficits neurológicos mayores.

La hernia del núcleo pulposo cervical causa dolor radicular (braquialgia) del hombro, antebrazo y mano, de comienzo brusco, frecuentemente asociado al esfuerzo de coger objetos pesados. El examen pone de manifiesto el dolor radicular. El signo de Spurling (compresión, extensión y flexión lateral de la columna) reproduce el dolor, y el examen neurológico puede demostrar el déficit sensitivo y motor y la asimetría de los reflejos que se resume en la Tabla I.

En estos casos, la RM permite identificar la hernia del disco y la compresión de la raíz nerviosa, junto al estudio de electromiografía (EMG) y velocidad de conducción. Sólo el 20% de estos casos requiere tratamiento quirúrgico(5).

Tabla I. Localización del nivel de compromiso radicular.

Cervicalgia asociada a patologías reumáticas

La artritis reumatoide (AR), como enfermedad crónica progresiva e irreversible, puede comprometer las articulaciones sinoviales cervicales. Este proceso, a nivel de C1-C2 produce subluxación atlantoaxoidea y a niveles más bajos, motilidad anormal de C3 y C4, denominadas subluxaciones subaxiales. Lo anterior se comprueba con radiografías de CC habituales, en flexión y extensión del cuello. En estos casos, el reumatólogo a cargo puede solicitar la colaboración de neurocirujanos y traumatólogos para, en conjunto, evitar la compresión medular y la mielopatía.

Otro compromiso de la CC se manifiesta por dolor nocturno asociado a gran rigidez, matinal o permanente, que limita la movilidad, aumentando la flexión del cuello en la espondiloartritis anquilosante (EA) y la artropatía psoriática (APs).

Puede presentarse en personas mayores y también en trabajadores manuales (pintores, mecánicos, perforistas, etc.), generando un costo adicional por incapacidad laboral. El dolor es continuo, punzante, como un calambre eléctrico, que se puede acompañar de hormigueo y se agrava con el movimiento del cuello o del brazo, aumentando durante el reposo nocturno.

En el examen físico, la prueba de Spurling o compresión caudal de la cabeza es positiva. La maniobra de elongación del plexo braquial se realiza con el brazo en abducción de 90 grados y el antebrazo vertical; se extiende el codo traccionando ligeramente el brazo, extendido hacia abajo y atrás, produciendo con la otra mano una flexión lateral de la cabeza del enfermo hacia el lado contrario. Esta maniobra estira las raíces del plexo, que, si están irritadas o comprimidas, desencadenarán el dolor descrito.

Las causas más frecuentes de neuralgia cervicobraquial se muestran en la Tabla II.

Tabla II. Causas más frecuentes de neuralgia cervicobraquial.

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