Resumen

Con la excepción de pacientes en que la enfermedad articular ha causado inestabilidad espinal o alteraciones neurológicas, las otras cirugías ortopédicas en general son electivas; sin embargo, el paciente reumático adulto mayor tiene mayor riesgo de enfrentar inervenciones de urgencia por enfermedad coronaria, gastrointestinal, vascular, etc., y el problema de la cirugía de urgencia es que no permite un buen estudio preoperatorio.

En caso de cirugía electiva, es fundamental realizar una evaluación preoperatoria completa, ya que muchos pacientes adultos mayores tienen diversos grados de riesgo cardiovascular, respiratorio, metabólico, renal y vascular, y todos estos compromisos deben ser buscados y estabilizados antes de la cirugía. Existe consenso sobre el screening básico de laboratorio, que incluye ECG, radiografía de tórax, hemograma, creatinina, glicemia, orina y pruebas de coagulación.

Ante una eventual intervención quirúrgica, cualquier infección debe ser erradicada, (infecciones urinarias, caries dentales, faringitis, infecciones cutáneas, etc.), y los hombres con hipertrofia prostática, que podría producir retención urinaria en el postoperatorio, deben ser evaluados por urólogo previo a la cirugía para evitar el cateterismo vesical, que podría originar una bacteremia en el postoperatorio.

El estado nutricional es otro factor a considerar, ya que en general está deteriorado en pacientes añosos, y una mala nutrición se relaciona con alteración de la hemostasia y de la cicatrización, además de un aumento del riesgo de infecciones.

En el caso de pacientes obesos, se debería alentar la baja de peso para facilitar el éxito de la rehabilitación, ya que se ha descrito un aumento de la incidencia de infección de prótesis y sangramientos en el intraoperatorio, en pacientes obesos.

Riesgo cardiovascular

El riesgo cardiovascular puede ser determinado mediante los criterios de Goldman (1977); en pacientes de riesgo, debe hacerse una evaluación cardiológica especial, que consiste en un test de esfuerzo, en caso en que se sospeche enfermedad coronaria o arritmia inducida por ejercicio, o para evaluar el éxito de revascularización postinfarto o angina inestable. Además, en caso de enfermedad coronaria establecida se debe hacer una ecocardiografía de estrés con dobutamina, para evaluar la extensión del miocardio isquémico.

El manejo perioperatorio del riesgo isquémico incluye una adecuada analgesia postoperatoria, que es fundamental, y el monitoreo cardíaco intensivo, ya que el IAM y la angina aumentan su incidencia durante los 3 a 5 primeros días del postoperatorio, con síntomas atípicos.

Goldman demostró que la hipertensión preoperatoria aumenta el riesgo de hipertensión postoperatoria y de hipotensión en el intraoperatorio, por lo que toda medicación antihipertensiva debería ser mantenida, incluso el día de la cirugía. La única medicación que se debe suspender son los diuréticos, porque podrían aumentar la depleción de volumen y producir hipokalemia.

Manejo de adultos mayores reumáticos

Estos pacientes tienen mayor riesgo por manifestaciones sistémicas de enfermedades reumáticas, mayores problemas por medicamentos y mayores riesgos por problemas específicos de las articulaciones.

En cuanto al riesgo cardíaco en pacientes reumáticos, hay acelerada aterosclerosis, por uso de esteroides y por arteritis coronaria; en la AR, tienen compromiso miocárdico que puede afectar al SEC; existe compromiso valvular en LES, EAA, HLAB27 y en el síndrome antifosfolípido (profilaxis AB), y compromiso pericárdico en AR, LES y ESP. Por esto, tienen mayor riesgo de hipotensión en la inducción anestésica.

En cuanto a las complicaciones pulmonares de las enfermedades reumáticas, puede haber fibrosis pulmonar en AR, ESP, LES y PM, por lo que estos pacientes deben ser evaluados con gases arteriales y test de función pulmonar.

Entre las complicaciones hematológicas, es frecuente una anemia moderada, propia de las enfermedades crónicas, con Hb de 10 o menor, por lo que se debe usar eritropoyetina o transfusión. La trombocitopenia del LES y del síndrome antifosfolípido puede asociarse a mayor riesgo de sangramiento con menos de 50.000 plaquetas, pudiendo obligar a usar esteroides, danazol, gamaglobulina y/o esplenectomía.

Fármacos en el perioperatorio de pacientes reumáticos

Para reducir el riesgo de complicaciones operatorias y postoperatorias, incluyendo excesivo sangramiento y deterioro de la cicatrización, los AINE que inhiben Cox-1 deberían ser retirados, según sea el caso, al menos dos vidas medias de la droga en uso, previo a la cirugía.

En el caso del diclofenaco e ibuprofeno, que son de vida media corta, basta con suspenderlos sólo dos días antes de la cirugía; otros, como el piroxicam, deberían suspenderse 5 días previo a la cirugía, y antes de la cirugía debería aliviarse el dolor con paracetamol. La Aspirina inhibe la agregación plaquetaria y su efecto puede persistir hasta por 7 días, por lo que se debe discontinuar al menos 7 días previo la cirugía.

Los AINE Cox-2 selectivos no tienen efecto sobre la agregación plaquetaria ni aumentan el riesgo de sangramiento, aún en dosis supraterapéuticas.

En el caso de los corticoides, que muchos pacientes usan en forma crónica, en la práctica clínica común se recomienda administrar una dosis de estrés en el peri y postoperatorio reciente, con la intención de prevenir una insuficiencia adrenocortical; sin embargo, últimamente se ha planteado que la suplementación de corticoides debería relacionarse con la magnitud de la intervención quirúgica, como se ilustra en la tabla I.

Tabla 1. Recomendaciones de glucocorticoides en el perioperatorio.

Con respecto a los fármacos inmunosupresores, todavía hay controversia sobre la posibilidad de que estos fármacos aumenten la susceptibilidad a infecciones; sin embargo, constituyen la única forma de controlar la actividad de la enfermedad inflamatoria, y su suspensión también es riesgosa.

Existen estudios prospectivos aleatorios que han demostrado que no hay un aumento de las infecciones en cirugía ortopédica en pacientes con artritis reumatoidea a los que se les mantiene el metotrexato, en comparación con los pacientes a los que se les suspende.

En cuanto a otras drogas, no existe información suficiente, pero es razonable suspender en el perioperatorio aquellos medicamentos que son excretados por vía renal, como la ciclofosfamida, para prevenir insuficiencia renal o disfunción vesical, y se deben suspender terapias que aumenten el riesgo embólico (SERM-TRH).

Estudio preoperatorio de artroplastía de cadera o rodilla

Se debe hacer evaluación médica, con especial interés en historia de enfermedad tromboembólica, retención urinaria, discrasias sanguíneas e inmunodepresión. Esto es muy relevante, porque la enfermedad tromboembólica es una seria complicación que puede causar la muerte dentro de los tres primeros meses postcirugía.

En pacientes no protegidos con anticoagulación profiláctica, se ha descrito trombosis venosa profunda en 50-70% y una incidencia de 2 a 3% de embolia pulmonar.

Para reducir la posibilidad de infección intraoperatoria, al paciente se debe tratar cualquier foco infeccioso que pudiese gatillar una bacteremia, se usan antibióticos profilácticos antes de la cirugía y 24 a 48 horas del postoperatorio o hasta retirar drenajes.

Estudio preoperatorio del paciente con artritis reumatoidea y espondiloartropatía

Se debe estudiar el compromiso sistémico extrarticular de la artritis, poniendo especial atención en pulmones, vía aérea, médula espinal y médula ósea.

Dada la necesidad de anestesiar al paciente, es muy importante evaluar la inestabilidad de las vértebras cervicales atlantoaxoideas, que tanto en artritis reumatoidea como en espondiloartritis pueden subluxarse y producir compresión medular durante la intubación por laringoscopía directa, lo que hace este último procedimiento muy riesgoso.

En estos casos se intuba al paciente con visualización directa con broncoscopía de fibra óptica flexible, procedimiento que se realiza con el paciente despierto y evitando la flexión del cuello.

Además, en lo que se refiere al manejo de la vía aérea, los pacientes con artritis pueden presentar compromiso de articulación temporomandibular, hipoplasia mandibular, anquilosis o fusión de columna cervical, artritis cricoaritenoidea y subluxación atlantoaxoidea, eventos que alteran el manejo adecuado de la vía aerea y pueden llevar a compresión medular cervical. Por todas estas razones, en todos estos casos es preferible intubar con fibrobroncoscopio flexible con visualización directa y el cuello estabilizado en extensión.

Si existe compromiso pulmonar secundario, también debería hacerse una adecuada evaluación por especialista del compromiso obstructivo y restrictivo pulmonar, para evitar complicaciones posteriores a una gran cirugía.

Finalmente, los pacientes reumatológicos representan un gran desafío para el cirujano, porque suelen tener múltiples comorbilidades que pueden afectar el resultado quirúrgico.

En la tabla II se presenta un resumen de las comorbilidades presentes en las diferentes enfermedades reumatológicas.

Tabla II. Comorbilidades presentes en las diferentes enfermedades reumatológicas.

En el manejo anestésico de pacientes con severas enfermedades reumáticas, se debería tratar de emplear anestesia regional cuando sea posible y la intubación asistida con broncoscopía de fibra optica en el paciente despierto, ante la necesidad de anestesia general en un paciente con subluxación atlantoaxoidea o con problemas en el manejo de la vía aérea alta.

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