Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Simposio Problemas Reumatológicos del Adulto Mayor, organizado en Santiago por la Sociedad Chilena de Reumatología los días 28 y 29 de mayo de 2004.
Presidente: Dr. Carlos Fuentealba. Secretario Ejecutivo: Dr. Pedro Miranda.
Las características especiales del paciente adulto mayor (AM) de 60 años, en el que confluyen los aspectos intrínsicos del envejecimiento fisiológico, con un declinar paulatino de la funcionalidad de los órganos y sistemas, disminución de la reserva funcional y alteraciones de la homeostasia del organismo, aumentando la vulnerabilidad ante situaciones de estrés o enfermedad, y la especial forma de presentación de la enfermedad en este grupo etario, hacen necesaria una modificación sustancial de los modelos de valoración clínica o biológica, que tradicionalmente se utilizan sin distinción de edad.
Al equipo de salud, y sobre todo al médico, se le suman a los problemas habituales de la esfera biomédica los aspectos cognitivos, emocional, funcional y social, que deben ser identificados y evaluados en forma conjunta para conseguir una visión integral del AM y toda su problemática.
El grupo de los AM representa un segmento singular de la población chilena, y tal como ocurre en otros países, tiene sus propias características y problemas médico-sociales, por lo que representan un desafío en el diseño e implementación de servicios o programas eficaces destinados a ellos.
Según el Censo de 1996, los mayores de 65 años eran un 6,8%, y según CASEN, en 1998 los mayores de 60 años eran un 10,5%, cifra que en el Censo de 2002 había subido a 11,4%.
La situación demográfica actual, no vivida previamente en nuestro país, está ocurriendo más rápidamente de lo presupuestado, y los cambios de la población se están desarrollando a pesar de que todavía somos un país pobre, en contraste con lo que ocurrió en los países europeos y en los Estados Unidos, cuya población envejeció mientras eran países más desarrollados y ricos, de modo que fueron capaces de implementar programas a tiempo.
Hemos observado que no siempre esos proyectos y experiencias pueden ser aplicados o traspasados a los países latinoamericanos, porque éstos no cuentan aún con el desarrollo económico y social suficiente.
Sabemos que en Chile la población adulta mayor (PAM) concentra un porcentaje importante del total de personas que viven en condiciones de pobreza, los que sienten soledad, presentan limitaciones funcionales, han perdido su autonomía física o en la toma de decisiones, no participan ni tienen actividades productivas y tienen un menor nivel de escolaridad y otras condiciones que los limitan en su desarrollo, pero también hay que destacar que muchos AM participan activamente en la comunidad y no presentan grandes problemas, ya que han sido capaces de adaptarse a los nuevos tiempos.
Es necesario recalcar, además, la gran falta de recurso profesional capacitado en gerontología, que limita la implementación eficaz de los posibles programas. Esto representa un gran desafío a nuestras universidades y para los programas municipales y del gobierno central.
Internacionalmente se recomienda que, para ser exitosos en el mediano plazo, debemos ser capaces de incorporar a la PAM activamente a través de la educación, para que sean agentes activos en el cambio destinado a brindar una mejor calidad de vida, o, como se ha difundido, “agregar vida a los años”.
Es así como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) propician que todos los gobiernos de los países impulsen una fuerte campaña nacional de promoción y previsión en salud, destinada a lograr un envejecimiento que tenga las características de ser participativo, saludable, productivo y activo.
Para ello debemos incrementar, por un lado, la educación masiva de toda la población nacional en el amplio tema gerontológico y lograr capacitar a la PAM, y por otro lado, a los miembros de los equipos de salud que los atienden, tanto en la comunidad como intrahospitalariamente, en los conceptos y tratamientos modernos de la Geriatría, integrales (Figura 1).
Figura 1. Ciclo vital – OMS.
Actualmente se recomienda, para tener éxito en los Programas de Salud destinados a los AM, sobre todo en el manejo local en la comunidad donde viven, desarrollar estrategias integrales que abarquen toda su compleja situación, en la cual la edad por sí sola no es el factor más determinante, ni tampoco el número de patologías que presentan.
Se sabe que para que los programas sean costo-efectivos se deben focalizar los recursos sociosanitarios disponibles en aquel grupo de AM que están en riesgo o que son frágiles.
Es en este grupo que debemos intervenir prontamente con los recursos locales para prevenir enfermedades o tratarlas antes de que se transformen en seres dependientes, discapacitados o postrados y requieran aún mayores costos en sus cuidados.
Por lo anterior es muy importante conocer el concepto de fragilidad (frailty) en el anciano, que no está bien consensuado, de modo que distintos autores lo entienden de distinta manera, pero en general, la fragilidad resulta de la disminución de la capacidad de reserva, que lleva a la discapacidad y precipita la institucionalización o la muerte. En la figura 2 se muestra un modelo de fragilidad en el cual se aprecia cómo ésta se conjuga con la comorbilidad y la discapacidad.
Figura 2. Modelo de fragilidad. Fried y cols, J Gerontol Med Sci, 2001.
Se sabe que el AM presenta habitualmente una mayor vulnerabilidad al medio interno y/o externo, debido, en gran parte, a la pérdida normal de la reserva fisiológica con el paso de los años, y además, presenta una menor capacidad en la homeostasia fisiológica que un sujeto más joven. Por ejemplo, se reduce su fuerza muscular, las horas de sueño, la capacidad de regular la temperatura corporal, la capacidad de ingerir líquidos en caso de deshidratación, etc.
Un AM puede llegar a estar frágil sólo por una enfermedad médica aguda, pero también puede estarlo como consecuencia de factores sociales (soledad, pobreza, tipo de vivienda, educación, etc.), por razones farmacológicas (dosis y tipos de fármacos que usan), por razones sicológicas o, como se ve con frecuencia, por la suma de factores o noxas ejercidas por el ambiente médico-social, ya sea del medio interno o externo.
Los principales factores de riesgo de fragilidad serían un compendio de los problemas derivados del envejecimiento biológico, que se traduce en alteraciones del equilibrio y de la marcha y de múltiples discapacidades (sensoriales, muscular, equilibrio, etc.), de las enfermedades agudas o crónicas reagudizadas (conocidas o no), de factores de riesgo por abuso (estilos de vida, factores sociales y económicos) y de factores de riesgo por desuso (inactividad, inmovilidad, déficit nutricional).
Los factores aceptados por la mayoría de los autores como determinantes de fragilidad en el AM son:
Este conocimiento de la fragilidad en general debe complementarse con el concepto de impedimento inestable (unstable disability), ya que ambos pueden coexistir en un adulto mayor, entendiéndose impedimento como una pérdida de función, y fragilidad, como una inestabilidad y/o riesgo de pérdida de función.
El impedimento (disability) en personas jóvenes suele producirse por una causa médica catastrófica, como accidente vascular encefálico, amputación, fractura de cadera, etc., que ocurre en un sujeto robusto, previamente sano, sin el deterioro normal del envejecimiento y que generalmente al recuperarse o estabilizarse presenta muy poca variación en la función con el transcurso del tiempo. En estos casos, la discapacidad permanece estable, ya que el resto del organismo está fisiológicamente sano y es capaz nuevamente de adaptarse eficientemente.
El impedimento inestable ocurre principalmente en el AM, y se refiere a que la función fluctúa ampliamente con eventos menores como fármacos, infección, síndrome febril, deshidratación, cambios en el medio ambiente, vivienda o ambiente sociofamiliar, etc., que afectan a un individuo que ya tiene un deterioro fisiológico, muchas veces asociado con múltiples enfermedades crónicas no transmisibles que lo limitan, pero no lo matan.
Ese AM se ve enfrentado a pequeños cambios o agresiones internas y/o externas que comprometen su independencia en las actividades del diario vivir; al corregirse estas alteraciones vuelve a la normalidad habitual, pero si se vuelven a presentar algunos de esos factores, el AM nuevamente se transforma en impedido (o limitado).
Estas fluctaciones pueden ocurrir en horas, días o semanas, por eso se denomina impedimento inestable, ya que la limitación es variable o inestable, pudiendo entrar o salir de esa condición en cualquier momento.
Estos conceptos permiten entender que la fragilidad es la raíz del impedimento inestable en el AM, condición que los médicos y el equipo de salud deben prevenir mediante estrategias educativas destinadas a la población general y, específicamente, a este grupo etario, pero también en la práctica clínica diaria con cada AM en particular, de modo de detener la cascada de deterioro mediante un manejo médico y de rehabilitación apropiados (Figura 3).
Figura 3. Valoración geriátrica integral. Cascada de deterioro de la capacidad funcional.
Por lo tanto, se importante tener clara la diferencia entre los conceptos de deterioro, que afecta a un órgano o sistema, e impedimento, que afecta a una función orgánica y que finalmente puede producir discapacidad, que afecta a todo el individuo y, por ende, a la sociedad.
Los AM son los nuevos usuarios del sistema de salud, pero todavía son discriminados, porque ni los servicios ni el personal de salud están capacitados para atenderlos en forma moderna; por ello, a continuación se revisará brevemente lo que aporta la Geriatría.
La Geriatría es una subespecialidad de la Medicina Interna, cuyo desarrollo se inició en el Reino Unido (UK) después de la segunda guerra mundial. Actualmente todos los hospitales generales cuentan con una unidad de geriatría, donde se ofrece un abanico de servicios destinados tanto a la población adulta mayor (PAM), como a sus familiares o cuidadores.
Por el buen impacto general que obtuvieron, sus principios y prácticas fueron replicadas con éxito en los otros países europeos, como también en Canadá y en los Estados Unidos; en cambio, esta especialidad está muy poco desarrollada en los países latinoamericanos, y muchos médicos dedicados a la atención de los AM no tienen una base sólida en Medicina Interna (tres años) ni una formación de postgrado estructurada y bien calificada.
La Geriatría se preocupa de prevenir, tratar y rehabilitar las enfermedades que afectan a las personas mayores, como también de lograr una buena reinserción social de ellos en la comunidad, lo que se logra mediante una valoración multidimensional integral que permita diseñar un buen plan terapeútico. Éste será existoso si se trabaja con un equipo multiprofesional en el área de la salud.
La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es la herramienta esencial que aporta la Geriatría a la medicina moderna de la década de los 90, y consiste en un proceso diagnóstico multidisciplinario e idealmente, transdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, sociales y psíquicos que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de los recursos necesarios para afrontarlos.
Esta herramienta o metodología es practicada por el médico a través de escalas de valoración validadas internacionalmente, logrando así obtener una visión integral del AM, que incluye a los aspectos médico-sociales más relevantes y que además es dinámica, ya que permite evaluar y observar los cambios de la persona en el tiempo (seguimiento).
La VGI bien realizada permite pesquisar y seleccionar a los AM frágiles que viven en la comunidad, o que se encuentran hospitalizados, mediante una caracterización actualizada en cuatro componentes básicos: clínico, mental, funcional y social. Con dicha información objetiva valora los déficits y las necesidades actuales del sujeto en cuestión y prepara un plan de tratamiento integral, que incluye al cuidador.
Algunos de los beneficios de la VGI, demostrados por metaanálisis, son:
La VGI es el mejor instrumento disponible, tanto a nivel hospitalario como en atención primaria de salud, para la correcta atención geriátrica; no es un fin en sí misma, sino que es un método validado en diferentes poblaciones de AM y en distintos países, que posibilita el diseño de un plan de cuidado integral e individualizado, sobre todo en los AM más frágiles.
Se ha demostrado que este grupo concentra a la PAM más vulnerable y a su vez, son los más agradecidos de los programas de intervención socio-sanitaria. Está demostrado que es posible revertir los problemas que los afectan o el desarrollo de la fragilidad, que de lo contrario, serán el primer paso hacia el impedimento (limitación).
Además, al practicar la VGI se alivia y se capacita a los familiares y/o al cuidador responsable. Numerosas experiencias publicadas demuestran que es costo efectivo y que mejora la calidad de vida de los adultos mayores. La VGI, además, facilita la adecuada utilización de los diferentes niveles asistenciales y brinda una mayor eficiencia en la administración de los recursos que demanda una población cada vez más envejecida.
Para una correcta VGI, aparte de utilizar los métodos clásicos, como la historia clínica y la exploración física, se utilizan instrumentos más específicos denominados “escalas de valoración”, que facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva, incrementan la objetividad y reproductividad de la valoración y ayudan a la comunicación y entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden al paciente.
Las escalas deben ser aplicadas con criterio y en el contexto adecuado, sin caer en la tentación de excederse en el número a aplicar ni en repetir excesivamente las mismas. En la figura 4 se muestra una escala de valoración de dependencia.
Figura 4. Conjunto mínimo de cambios-CMBD. Escala multidimensional, 128 ítems. Aumenta puntuación según nivel de dependencia.
Los datos a recoger en toda VGI incluyen aspectos biomédicos (diagnósticos actuales y pasados, riesgos de salud); farmacológicos; nutricionales; sicológicos, cognitivos y emocionales; funcionales básicos e instrumentales de la vida diaria (grado de dependencia, capacidad y autonomía); y sociales (red social y sistemas de apoyo).
En la parte correspondiente a la evaluación clínica de una VGI, el equipo de salud debe tener en cuenta la especial forma de presentación de la enfermedad en el paciente AM, que se caracteriza por pluripatología, presentación atípica, sintomatología larvada, frecuentes complicaciones clínicas, tendencia a la cronicidad e incapacidad, presentación frecuente como pérdida de la capacidad funcional, aumento del consumo de fármacos, mayor dificultad diagnóstica y frecuente tendencia a la gravedad y muerte.
Algunas formas de presentación atípicas de enfermedades comunes en al AM, son, por ejemplo: el infarto del miocardio muchas veces es indoloro, prevaleciendo la disnea o el síncope como forma de presentación; la insuficiencia cardíaca cursa con menos disnea, probablemente por inmovilidad, y muchas veces se presenta como síndrome confusional, anorexia y astenia; el abdomen agudo por apendicitis, perforación o isquemia, puede presentarse sin dolor, e incluso, con un abdomen blando; las infecciones se pueden presentar sin fiebre ni leucocitosis, sólo con confusión; puede haber neumonías sin tos, expectoración ni fiebre, a veces únicamente con taquipnea, y puede existir una Diabetes Mellitus sin la tríada clásica ni cetoacidosis.
Se sabe que la planificación de la atención socio-sanitaria de la ancianidad debe empezar en la edad adulta o antes, puesto que gran parte de las circunstancias que conducen a enfermedades capaces de provocar pérdida de la autonomía personal pueden ser prevenidas, en gran parte, a través de la adopción de estilos de vida saludables.
La educación sanitaria y la prevención de accidentes, así como los exámenes de salud en una atención integral al anciano, permitirán optimizar el empleo de los recursos que la sociedad dedica a aquellos que no pueden ser atendidos en forma completa y equilibrada dentro de su ambiente familiar.
La difusión del concepto de fragilidad y el conocimiento del aporte de la VGI son muy importantes si nuestras sociedades pretenden abarcar exitosamente el desafío que presenta el adulto mayor y sus cuidados.
Los fines de la Geriatría son lograr que todo anciano tenga una evaluación médica integral y un tratamiento apropiado o adecuado, de modo de no sólo alargar la vida, sino que lograr que los adultos mayores tengan una vida útil y feliz, dando lugar al mejor escenario posible en lo que se refiere a las proyecciones de discapacidad para el año 2050 realizadas por la OMS, que se muestran en la figura 5.
Figura 5. Proyecciones de discapacidad para el año 2050 en los Estados Unidos. Base de datos 1982–1996, WHO, 2001.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Simposio Problemas Reumatológicos del Adulto Mayor, organizado en Santiago por la Sociedad Chilena de Reumatología los días 28 y 29 de mayo de 2004.
Presidente: Dr. Carlos Fuentealba. Secretario Ejecutivo: Dr. Pedro Miranda.
Expositor:
Pedro Paulo Marín L.[1]
Citación: Marín PP. Fragility in the elderly and geriatric assessment. Medwave 2004 Dic;4(9):e3220 doi: 10.5867/medwave.2004.09.3220
Fecha de publicación: 1/10/2004
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