Introducción

En los Estados Unidos, como en otras partes del mundo, la hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una patología muy común, sin embargo, sólo alrededor de una cuarta parte de todos los pacientes llegarán a recibir tratamiento o buscarán algún tipo de asistencia médica; un gran porcentaje de ellos serán tratados con medicamentos y el número de casos que serán intervenidos quirúrgicamente es mucho menor aún. En general, los urólogos tienen gran experiencia en los tratamientos tradicionales: prostatectomía abierta, resección transuretral de próstata (RTUP), resección mediante láser (RTUP modificada), medicamentos orales y stents o prótesis de silicona; además, desde hace diez años se dispone de la tecnología conocida como tratamiento mínimamente invasivo para los pacientes con HBP, que consiste en dos procedimientos aprobados por la FDA (Food and Drug Administration): la ablación transuretral por aguja (TUNA) y la termoterapia con microondas. Estas dos técnicas cubren hoy alrededor de 95% del mercado en Estados Unidos.

Ventajas de las técnicas mínimamente invasivas

En primer lugar, los medicamentos orales no siempre dan resultado: muchos pacientes deben utilizar dos o tres medicamentos, entre alfa-bloqueadores, inhibidores de la enzima 5-alfa-reductasa y anticolinérgicos y, a pesar de todo, algunos de ellos persisten con mucha sintomatología.

En segundo lugar, algunos pacientes rechazan la RTUP o la cirugía abierta, a pesar de sus beneficios, porque les preocupa la anestesia, no quieren internarse en un hospital o tienen amigos que refieren malas experiencias, entre otras razones. Además está la posibilidad de efectos secundarios, como la eyaculación retrógrada, muy temida por los pacientes más jóvenes.

Por otra parte, realizar estos procedimientos en la consulta ambulatoria tiene muchas ventajas: es más cómodo y menos atemorizante que el ambiente hospitalario, donde se puede contar con salas de cistoscopia y anestesiólogos, pero el ambiente causa temor, porque las grandes máquinas de anestesia y fluoroscopía dan la impresión de que algo muy importante va a suceder, aunque con frecuencia no se haga gran cosa; en cambio, la consulta es cálida y amigable y los pacientes suelen estar familiarizados con el entorno físico y el equipo humano.

Otro aspecto que se debe considerar es que, por lo menos en los Estados Unidos, las compañías de seguros pagan cada vez menos por realizar RTUP, a diferencia de lo que ocurre con los procedimientos mínimamente invasivos, lo que es un incentivo para que los médicos efectúen procedimientos en la consulta. Las compañías de seguros prefieren trasladar los tratamientos fuera de los hospitales, ya que en ellos deben pagar tanto la hospitalización como al médico; así, las compañías de seguros pagarán más al urólogo si realiza una cistoscopia en la consulta que si la realiza en el hospital, porque se evitan los costos de hospitalización.

Por último, la literatura señala que el índice de síntomas prostáticos mejora más con las técnicas mínimamente invasivas que con los fármacos.

Termoterapia con microondas

La termoterapia con microondas se realiza mediante un catéter que lleva en su interior un globo inflable y una antena; el catéter se introduce en la vejiga, luego se infla el globo y se tracciona, para que la antena quede situada dentro de la uretra prostática. Las microondas generan una zona de calor entre el esfínter interno (cuello vesical) y el esfínter externo; en general, las máquinas elevan la temperatura a 45-50°C, lo que causa necrosis y alivia los síntomas, tanto irritativos como obstructivos. La ventaja de este método es que es un solo tratamiento y no se necesita seguir tomando medicamentos. El procedimiento tarda 40 minutos en total: 10 minutos de calentamiento y 30 minutos de tratamiento. No se describe eyaculación retrógrada con este procedimiento. No permite tratar la próstata completa, pero sí el área que rodea la uretra.

La máquina que se utiliza no exige mucho espacio; tiene una fuente de energía y un computador que monitoriza el calor, la temperatura y el tiempo transcurrido. Los catéteres vienen en distintas longitudes, por lo que hay que medir las próstatas pequeñas por cistoscopia o por ultrasonido antes de proceder; uno de los temores que se manifestaron cuando se comenzó a usar esta técnica era el riesgo de dañar el esfínter si se utilizaba un catéter grande en una próstata pequeña, pero esto no ha sucedido. El paciente se sienta en la camilla y se le introduce el catéter, que está unido a unos cables conectados a un generador de energía; por seguridad, se coloca un sensor en el recto para medir la temperatura rectal y, si ésta está muy alta, la máquina se apaga. El aparato indica cuánto tiempo lleva el procedimiento y cuánto resta para su término. Los pacientes perciben el calor, por lo que se les seda previamente con diazepam oral y se les proporciona analgésicos para las molestias. Cuatro de cada cinco pacientes se sienten muy cómodos y en uno de cada cinco se presentan espasmos vesicales, que exigen la administración de anticolinérgicos para continuar con el tratamiento. En general, no es necesario estar presente durante todo el procedimiento, que dura entre cuarenta minutos a una hora; se instala el catéter, se tracciona, se verifica que todo está bien y se puede salir a ver a algún otro paciente, volviendo cada 15 ó 20 minutos para preguntar al paciente cómo se siente; si todo anda bien, se puede ver a otros pacientes o realizar otras actividades. Una enfermera acompaña al paciente y si éste se siente incómodo o surge algún problema, ella busca al médico.

Sistema de ablación transuretral por aguja (TUNA)

El sistema TUNA es un poco diferente, ya que exige mayor actividad por parte del médico. Se realiza una cistoscopia para insertar en la próstata una aguja que genera calor, no por microondas sino mediante radiofrecuencia, lo que permite realizar múltiples ablaciones en áreas específicas, cada una de las cuales dura dos minutos y veinte segundos. La máquina es relativamente pequeña, se puede poner encima de una mesa pequeña y puede desarrollar temperaturas cercanas a los 150°C. En cuanto a la técnica, se utiliza un cistoscopio desechable a través del cual se observa lo que está sucediendo; al presionar un gatillo similar al de una pistola se dispara una aguja hacia lateral, la que se inserta en la próstata hasta el final de la aplicación de radiofrecuencia; al terminar se tira hacia atrás y la aguja vuelve al cistoscopio; luego se fija una nueva dirección y se presiona nuevamente, para volver a comenzar. Es necesario medir el tamaño de la próstata con ultrasonido para determinar a qué profundidad se debe insertar la aguja: cuanto más grande sea la glándula, más profundamente se debe insertar.

En un estudio se siguió durante cinco años a 175 hombres tratados mediante TUNA y se encontró que el índice de síntomas prostáticos disminuyó de 21 a 12 puntos durante el primer año, lo que demuestra que la respuesta a esta terapia es buena y mejora la calidad de vida.

Seguridad del tratamiento mínimamente invasivo de la hiperplasia benigna de próstata

Ambas técnicas son seguras, causan muy poco sangrado, no producen trastornos electrolíticos, no causan eyaculación retrógrada y no se ha comunicado que produzcan disfunción uretral ni incontinencia, excepto en un caso en que el paciente consultó por incontinencia urinaria y disfunción eréctil posterior a la realización de una termoterapia con microondas, pero esto fue secundario a una contractura del cuello de la vejiga: en este paciente el catéter se instaló sin tener certeza de su ubicación precisa, posiblemente nunca llegó a la vejiga y lo que se trató realmente fue el esfínter externo, donde se ubican los nervios que controlan la erección, que están en relación directa con la uretra. Esto se comprobó mediante una cistoscopia, en la que se encontró que el cuello de la vejiga estaba muy estrecho. Por eso, durante esta intervención es muy importante cerciorarse personalmente de que el catéter está bien ubicado, inflando el globo y luego tirando hacia atrás.

Los efectos adversos de la termoterapia con microondas son poco frecuentes; puede aparecer hematuria, que la gran mayoría de las veces desaparece dentro de los primeros días luego del procedimiento, aunque puede desaparecer por completo a los doce meses; no produce disfunción sexual y, aunque en algunas series se ha descrito algún caso luego de dos años, probablemente no tenga relación con el tratamiento; no se observa incontinencia urinaria a los cinco años de seguimiento. El método es bueno, fácil y seguro, a diferencia del tratamiento médico: la administración de tamsulosina se puede asociar a eyaculación anormal o mareos y el finasteride puede causar disfunción eréctil o disminución de la libido; pero lo más importante es que muchos pacientes no quieren seguir tomando medicamentos porque piensan que éstos ya los curaron y ya no los necesitan. Estos pacientes desean un tratamiento efectivo, que les resuelva su problema, pero que no sea cirugía.

En cuanto al costo del tratamiento de la HBP, el gasto en fármacos es permanente, lo que encarece el costo del tratamiento con el paso del tiempo; en cambio, una vez que los pacientes se tratan con alguna de estas técnicas mínimamente invasivas, dejan de gastar.

En un estudio aleatorio, en el que se siguió a 154 hombres durante cinco años, se encontró que el índice de síntomas prostáticos fue de 6 puntos, en promedio, para RTUP y que la técnica de microondas no resultó tan buena, aunque la diferencia no fue significativa. El flujo urinario final fue 13 con RTUP y 11 con la técnica de microondas, sin diferencias significativas en el flujo máximo. Estos son los mejores resultados publicados hasta la fecha en cuanto a termoterapia con microondas. Respecto a las tasas de retratamiento, es decir, la frecuencia con que los pacientes se deben someter a una nueva intervención, con los años los resultados han variado, porque la tecnología también ha cambiado: hace diez años los resultados no eran muy buenos, pero hoy el procedimiento es más corto y las temperaturas que se utilizan son más altas, por lo que el tratamiento es más eficaz. A cinco años de seguimiento, la tasa de retratamiento es 4,3% con RTUP y 10% con termoterapia con microondas. En cuanto a la TUNA, un estudio con un año de seguimiento comprobó una tasa de retratamiento de 1%. De acuerdo a lo descrito, esta técnica no es tan buena como la RTUP y no reemplaza la prostatectomía; pero en muchos casos es superior a los medicamentos, por todas las razones mencionadas.

Conclusiones

En la HBP es recomendable iniciar tratamiento con medicamentos, para que el paciente evalúe el resultado y decida por sí mismo si la experiencia le agrada o no; de lo contrario, podría acusar al cirujano de querer operar sin necesidad y por lo tanto, se podría cambiar de médico. En cambio, si se les ofrece terapia farmacológica numerosos pacientes volverán en un mes y preguntarán si se puede curar su problema de otra forma.

Las técnicas mínimamente invasivas tienen muchas ventajas sobre los medicamentos: se realizan sólo una vez, son efectivas y muy seguras. La gran diferencia entre la termoterapia con microondas y la TUNA es que si un paciente tiene un lóbulo medio grande, endovesical, no muy regular, la termoterapia con microondas no dará buen resultado; en estos casos es mejor utilizar TUNA e introducir la aguja un par de veces en ese lóbulo preciso. La termoterapia con microondas es mucho más fácil de realizar, pero si se trata de algo más específico, es mejor utilizar TUNA.