Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Simposio Internacional de Trauma de la Medicina Prehospitalaria a la Unidad de Cuidados Intensivos, organizado por la Fundación Hospital Clínico U. de Chile, Hospital DIPRECA y el CEPPA. El evento se realizó en Santiago los días 27 y 28 de julio de 2001.
Directores: Dr. Miguel Luis Berr, Dr. Sergio Gálvez, Dr. Carlos Gómez, Dr. Carlos Reyes.
Coordinadores: Dr. Gonzalo Cardemil, Dr. José Castro, Dra. Silvana Cavallieri, Dr. Eugenio Poch.
Introducción
El objeto de esta exposición es revisar el estado actual del manejo progresivo de la vía aérea. Se intentará mostrar las bases científicas sobre las cuales se sustenta el manejo actual de la vía aérea, las que en general son escasas, debido a que es muy difícil realizar estudios prospectivos y aleatorios en un campo tan variable.
Los objetivos más importantes de la asistencia ventilatoria son lograr:
Intubación endotraqueal
Durante muchos años se ha sostenido que la intubación es el patrón de oro del manejo de la vía aérea y, si bien esto es cierto en algunos lugares, no lo es en todos ni tampoco para todos los que componen el equipo de salud. Es probable que sí lo sea a nivel intrahospitalario, en pabellón quirúrgico, UTI y servicios de urgencia.
En cambio, a nivel extrahospitalario, los estudios han demostrado hasta 50% de fracaso en los intentos de intubación, por lo tanto no se puede proponer al público una técnica que tiene 50% de fracaso ni se la puede considerar en esas condiciones como el patrón de oro. La intubación puede ser muy buena, pero cuando se logra y si no se logra en la mayoría de los casos, entonces no es el patrón de oro.
El concepto de patrón de oro proviene del pabellón quirúrgico y de la sala de cuidados intensivos, donde hay una alta tasa de éxitos bajo condiciones muy especiales, pero sería interesante saber cuál es el porcentaje de éxito de un anestesiólogo cuando intenta intubar en la calle a un politraumatizado; con seguridad, sería extraordinariamente bajo y a nosotros mismos nos costaría mucho intubar a estos enfermos. Por lo tanto, hay que disponer de una diversidad de elementos para manejar esta situación.
Necesidades de apoyo ventilatorio
Las necesidades de los enfermos son muy variable, entre las cuales:
Cada vez que se habla de trauma, la persona piensa que tiene que intubar a un paciente con la cara destrozada, pero muchos de los pacientes no tienen esa necesidad. El personal auxiliar podría manejar algunos elementos como, por ejemplo, la máscara de oxígeno, que es un elemento tan simple que lo puede manejar hasta un bombero y que no se acompaña de mayor iatrogenia, de modo que debería estar incorporado en el equipo del personal de rescate.
Se debe reglamentar el uso de estos elementos, en forma progresiva, hasta llegar al abordaje quirúrgico, que está en el otro extremo, con la cricotirotomía en manos de cirujanos. No se le puede pedir al paramédico que va en la ambulancia que se capacite en estas técnicas cuando su uso es inferior a 3% en los centros de trauma.
Tipo de paciente
También hay que entender que hay distintos tipos de pacientes y que originan muchas situaciones especiales:
Aquí se ha discutido mucho acerca de lo que ocurre con el sistema francés y el esquema estadounidense, y dejo lanzada la discusión con el Dr. Shander. Se dice que el esquema estadounidense propone elcatch and run, es decir, recoger al paciente y correr al hospital, pero cada vez que vemos a un paciente lo vemos intubado, con mucho volumen, etc., y sometido a un manejo muy agresivo por parte de los paramédicos estadounidenses. Por otro lado, se dice que los franceses tratan de hacer muchas cosas en el lugar del episodio, pero, cuando se revisan los protocolos franceses, resulta que la mayoría de los enfermos se traslada.
O sea, hay una discrepancia entre lo que se lanza como una imagen simplista de un esquema en el que se corre mucho y el otro en el que se hacen las cosas en escena y se estabiliza ahí mismo a los enfermos, cuando en realidad se trata de distintos tipos de pacientes: hay pacientes muy sencillos y pacientes muy complejos.
Dispositivos para manejo de la vía aérea
Hay una gran diversidad de ellos, en orden ascendente de complejidad:
Lo importante es que, por ejemplo, en un enfermo con una fractura cervical, hay que preguntarse cuáles de estos dispositivos se pueden utilizar y cuáles no, y si se puede dejar que un técnico paramédico trate de intubar una fractura cervical o si sería preferible que le coloque oxígeno al paciente, lo inmovilice y luego vaya rápidamente al hospital. Aquí hay una situación que es difícil de normalizar y de resumir en un protocolo basado en evidencias científicas; no se puede dar recetas únicas.
La cánula Mayo es un tipo de cánula orofaríngea que el personal básico debe usar bien, ya que, si se elige una cánula muy larga, ésta va a empujar la epiglotis y, en vez de ayudar a despejar la vía aérea, la va a obstruir. La pregunta es si nuestros técnicos paramédicos están bien preparados para usar estos elementos básicos antes de que los dotemos con ellos, o bien si hemos dado por supuesto que el manejo de estos elementos está al alcance de todos los miembros del equipo de rescate.
Máscara laríngea (ML)
En más de 2.000 trabajos publicados hasta el momento se presentan evidencias de peso que apoyan la utilidad de la máscara laríngea, con lo que aquélla ha ganado mucho terreno. Es verdad que en cierto tipo de politraumatizado tiene sus contraindicaciones, pero también tiene sus indicaciones precisas en otro tipo de pacientes. Después del ambú o bolsa respiratoria, (más conocida en Chile por la sigla), la ML constituye un segundo hito muy importante, cuyas aplicaciones aún no se han explorado a fondo en el sistema extrahospitalario, dentro del cual podría llegar a ser la alternativa para el personal de enfermería y paramédicos. Está muy probada en el área anestésica, pero recién está comenzando a aparecer en los protocolos de trauma.
Máscara laríngea para intubación
Este es un elemento que podría ayudar en situaciones de intubación difícil. Se ha hecho un estudio con más de 2.000 casos de intubación difícil y mediante la máscara laríngea de intubación se pudo resolver 50% de estas situaciones. Es una buena cifra, ya que una intubación difícil se define como aquella en que un experto no puede intubar con ninguna de las técnicas disponibles.
Combitube
La literatura ha sido muy benigna en cuanto a la aplicación de este elemento, ya que se le describe baja incidencia de iatrogenia y muy alta tasa de éxito; sin embargo, a los especialistas nos cuesta creer que un tubo tan complejo, que contiene dos tubos y dos cuffs, y que exige identificar cuál de los dos tubos va colocado en el esófago y cuál en la tráquea, sea tan fácil de usar. Si colocar un tubo común es difícil y tiene 50% de fracasos, colocar el combitube debe de ser muchísimo más difícil. Algunas de sus características son:
El elemento tiene una pera azul que corresponde al dispositivo detector esofágico (DDE). La pera se oprime, se conecta al tubo y luego se suelta; si queda desinflada, quiere decir que el tubo está en el esófago. Este detector es un elemento muy sencillo para evitar la intubación del esófago, de modo que debería estar en todas las ambulancias y en todos los servicios de urgencia; tiene un costo muy bajo y una tasa de éxito muy elevada.
Prevención de la intubación esofágica
La alternativa al DDE es el uso de la capnometría, que es de gran ayuda, pero todos conocemos la realidad chilena y la mayoría de los servicios de urgencia que reciben a los pacientes no se cuenta con capnógrafo. Recién se está incorporando capnómetros que miden el CO2 espirado por cambios de color y que detectan cambios de 7,5 mmHg; son desechables, portátiles, sencillos y de bajo costo. Por lo tanto, la capnometría es otra alternativa, pero en Chile aún no está disponible en la mayoría de las ambulancias ni en la mayoría de los servicios de urgencia, aunque debería llegar a ser normal muy pronto.
Sin embargo, no hay que olvidar que la capnometría no funciona con bajo débito, como ocurre en el paro cardiorrespiratorio, y que falla en el edema pulmonar.
Variabilidad de los usuarios
El otro problema es que también los usuarios de estos dispositivos son muy variables; el ideal es que esté claro cuáles elemento puede usar cada tipo de usuario y enseñarles a usarlos. Tenemos:
Hay que preguntarse, en cada lugar, si los elementos están o no organizados según el tipo de usuario. Si no lo están, se debe reglamentar quién puede usar cuál tipo de dispositivo y de acuerdo a cuál formación, porque no basta con tener el título de médico cirujano para colocar un combitube. Quizás un técnico paramédico puede hacerlo bastante mejor que un médico, si ha recibido la formación adecuada.
Lugar de uso
Se ha observado que en el área extrahospitalaria es muy difícil hacer las cosas; en cambio, en el hospital, las cosas están mejor reglamentadas. O sea, hay algunos protocolos, pero hay que trasladar estos protocolos de trabajo al área extrahospitalaria para poder trabajar bien..
Monitoreo
Puede abarcar desde la simple observación y examen clínico hasta el uso de elementos más invasores, como la capnometría, el detector esofágico y el oxímetro, que están recién incorporándose a los servicios de urgencia y que deben llegar rápidamente a considerarse normales en toda ambulancia avanzada de rescate.
Legislación
Nosotros no tenemos legislación con respecto a lo que deben tener las ambulancias ni a quién corresponde hacer ciertos gestos terapéuticos; por eso, las cosas a veces son caóticas. Esa es parte de nuestra tarea: basados en el conocimiento actual, debemos darnos el tiempo para lograr que el Ministerio de Salud elabore una reglamentación y protocolos de trabajo. Estos protocolos los deben redactar especialistas, basados en la ciencia actual, y no cualquier entusiasta de tal organismo; debe ser un consenso de especialistas respaldado por el Ministerio.
Formación
En el manejo de la vía aérea es importante la formación del personal y para eso hay que habilitar centros de formación, programar prácticas en pabellón quirúrgico y realizar periódicamente cursos en tres niveles: básico (máscara, AMBU), medio (Fastrach, LM, ventilación difícil) y avanzado (tubo endotraqueal, intubación difícil, cricotirotomía), aunque sabemos que es un continuo. Es muy importante definir en qué nivel va a trabajar cada uno y tener un programa preestablecido, de manera que, llegado el momento de enfrentar un trauma que compromete la vía aérea, se sepa lo que se va hacer y quién va a hacerlo.
Intubación endotraqueal extrahospitalaria
Es importante definir quién va a estar autorizado para realizar este procedimiento y cuál es la formación mínima que se necesita, y conocer los elementos que ayudan a evitar los riesgos. Se ha discutido mucho en Chile por una serie de pacientes que han llegado intubados en el esófago, con gran escándalo de los médicos que están en los servicios de urgencia y agresiones mutuas con el personal del SAMU.
Quiero hacer notar que, en los Estados Unidos, el grupo de California reconoció 8% de intubación esofágica en paro cardíaco, por lo que estableció la norma de no intubar en el área extrahospitalaria, por lo menos en los paros cardíacos. Creo que esto es mucho más científico que criticar por qué nuestra gente intuba el esófago; nuestra gente intuba el esófago porque la técnica es difícil y no hay que transformar esto en un problema de culpabilidades, sino que establecer una técnica de alternativa a la intubación.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Simposio Internacional de Trauma de la Medicina Prehospitalaria a la Unidad de Cuidados Intensivos, organizado por la Fundación Hospital Clínico U. de Chile, Hospital DIPRECA y el CEPPA. El evento se realizó en Santiago los días 27 y 28 de julio de 2001.
Directores: Dr. Miguel Luis Berr, Dr. Sergio Gálvez, Dr. Carlos Gómez, Dr. Carlos Reyes.
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Expositor:
Carlos Reyes[1]
Citación: Reyes C. Progressive management of the airway - state of the art. Medwave 2002 Abr;2(3):e3208 doi: 10.5867/medwave.2002.03.3208
Fecha de publicación: 1/4/2002
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