Resumen

Los accidentes automovilísticos son la principal causa de muertes traumáticas y lesiones críticas, a pesar de que casi siempre son evitables si se toman buenas decisiones, en el momento de diseñar la estructura vial y los vehículos, y si los conductores de éstos respetan las formas de conducir recomendadas y utilizan correctamente los dispositivos como los cinturones de seguridad. Si, a pesar de todo, se producen accidentes, por lo menos se pueden salvar vidas si se toman las medidas del caso.

En los Estados Unidos y en todo el mundo, la mitad de los ingresos a las salas de urgencia por contusiones y traumas se deben a accidentes de tránsito, los que constituyen la tercera causa de muerte en ese país.

Al analizar la distribución por tipo de impacto, se ve que, en la mayoría de los casos, las lesiones graves ocurren en las colisiones frontales, con 62%, luego en las laterales (24%), posteriores (6%) y “otras”, con 8%. Esto es bueno, en cierto modo, pues la protección que hay en una colisión frontal es mayor que en otros tipos de accidentes.

También es importante recordar que, si bien el uso de cinturón de seguridad ha aumentado en todo el mundo, en los Estados Unidos, 25% de las muertes por accidente de tránsito en impacto frontal se producen por eyección y, en prácticamente todos los casos, las víctimas se hubieran salvado si hubiesen llevado su cinturón de seguridad.

Lo curioso es que en los últimos diez años las cifras no han mejorado, cosa que sí ha ocurrido en otras partes del mundo, en las que se han puesto en práctica programas de seguridad que antes no existían. En cambio, en los Estados Unidos no ha habido una disminución de los accidentes, a pesar de que ha mejorado el diseño de los autos y se ha masificado el uso de los cinturones de seguridad.

Las medidas que toman los gobiernos son de gran importancia. Desde que Estados Unidos comenzó a regular la seguridad automovilística, a mediados de los años 60, muchos gobiernos del mundo han tomado parte activa. El mayor ímpulso provino, probablemente, de un texto publicado por Ralph Nader (candidato a la presidencia de los Estados Unidos en las últimas elecciones, que no ganó), quien ha sido activista toda su vida y que escribió un libro titulado Sin Seguridad a Cualquier Velocidad, en el cual se refirió a un auto de la empresa General Motors, tan mal diseñado que casi todos los que lo conducían, e incluso los transeúntes próximos, resultaban lesionados.

Los gobiernos comunican a los fabricantes lo que se exige a los vehículos; por ejemplo, establecen que para vender un auto en el país aquél debe tener cinturones de seguridad. También se les exige pasar ciertas pruebas de rendimiento del vehículo en un accidente, para lo cual se compra un auto en el mercado, se le coloca un muñeco y se exploran las características de seguridad. También se vigilan las cifras de mortalidad vial y se ven los detalles. Mi actividad, en el Injury Research Center de Miami, tiene que ver con el estudio de los accidentes personales para determinar la interacción entre vehículos, calle y ocupantes de aquéllos.

Las primeras mediciones de los efectos que tienen las colisiones en seres humanos se obtuvieron gracias a un estudio realizado en la Fuerza Aérea de los Estados Unidos, para el cual un piloto accedió a someterse a grandes velocidades y sufrir luego una fuerte desaceleración. El estudio se hizo para la Fuerza Aérea, pero luego tuvo aplicaciones universales. Así se inauguró la época del estudio de la reacción de los seres humanos ante las fuerzas de un accidente o choque, y se intentó determinar cuáles eran las fuerzas límites que se podían soportar. Hoy no se recomienda poner seres humanos dentro de los vehículos y someterlos a un accidente, pero estos datos constituyeron la base para la construcción posterior de muñecos adecuados y para mejorar el conocimiento de cómo reaccionan los seres humanos ante los accidentes.

Es muy importante saber lo que ocurre durante un accidente para usar esa información en el manejo de los pacientes lesionados. Por eso, en relación a un choque, es importante conocer lo siguiente:

• Las leyes físicas.
• La dinámica del choque.
• La cinemática de los ocupantes.

Leyes físicas
Newton fue el primero en enunciar las leyes que describen el funcionamiento del universo. Se dice que antes de Newton había hechos y después de Newton hubo ciencia. Newton describió las propiedades físicas del mundo y la manera cómo ellas afectan a los cuerpos en movimiento. Dichas leyes no han cambiado en los últimos cientos de años y nosotros las usamos para ver lo que sucede durante un accidente de tránsito.

La primera ley es la ley del movimiento, que dice que la velocidad de un cuerpo no se modifica a menos que una fuerza actúe sobre él; o sea, que si no se aplica una fuerza al objeto para que se mueva, éste no se va a mover. Un ejemplo de esta ley de Newton es lo que ocurre en un choque frontal, en que el auto se detiene súbitamente y la persona que está en el interior sigue desplazándose, de modo que si, por ejemplo, el auto iba a 35 millas por hora (MPH), la persona sigue avanzando, como cuerpo, a la misma velocidad. De ahí nació la recomendación de evitar este fenómeno y lograr que el cuerpo se detenga junto con el auto, lo que se logró con el uso del cinturón de seguridad y con el air bag en los autos modernos, con el fin de reducir la fuerza del impacto.

La segunda ley establece que la fuerza aplicada sobre un objeto produce una aceleración de éste en la dirección de la fuerza. Si el auto recibe un impacto por detrás, se va a mover por debajo del ocupante y, en general, los respaldos de los asientos se inclinarán hacia atrás y el ocupante también se desplazará hacia atrás. El segundo auto succiona a los ocupantes, aunque no siempre esto ocurre. O sea, las leyes físicas establecen que el objeto se va a mover en la dirección de la fuerza aplicada y que para toda acción hay una contra acción y una reacción. Luego, cuando se describe el impacto, se debe conocer la dirección de la fuerza, ya que ésta determina de qué manera se mueven el vehículo y el ocupante. Para establecerlo se usa el sentido de las agujas del reloj, en que frontal izquierdo es las once y frontal derecho es la una.

Dinámica del choque
Aquí surge el concepto más importante, que es el delta de velocidad y que tiene relación con los cambios instantáneos que se producen en la velocidad. Por ejemplo, en un avión se pasa de 0 a 600 MPH en el aire y si eso ocurriera en forma instantánea el cuerpo se desintegraría, pero como se produce en varios minutos, la persona responde bien. En un impacto accidental, si el automóvil iba a 30 MPH, en una décima de segundo pasa a 0, y esto es lo que ocurre habitualmente en una colisión frontal, pues a pesar de que hay gente que maneja muy rápido, los choques y los cambios instantáneos de velocidad se producen, generalmente, a menos de 30 MPH.

Cuando se trabaja en un servicio de urgencia se puede tener una idea de la gravedad de la colisión y de la velocidad que llevaba el vehículo por el grado de aplastamiento de éste. Las personas que efectuaron el rescate pueden informar este dato y a partir de él se aplica la siguiente regla:

Regla empírica: 1,5 pulgadas de aplastamiento = 1 MPH de deltaV

Por lo tanto:

• Si el aplastamiento es menor de 8 pulgadas, seguramente el impacto fue a baja velocidad y la lesión no va a ser muy grave.
• Entre 9 y 16 pulgadas de hundimiento significa que el impacto fue importante y que probablemente hubo lesiones de los ocupantes.
• Con 17 pulgadas de hundimiento ya son accidentes mucho más graves.

Cinemática de los ocupantes
En un accidente, los ocupantes sufren impactos de tres tipos, ocasionados por la detención brusca del vehículo:

• El del cuerpo que sigue en movimiento, respecto del vehículo que se detuvo.
• El de los órganos, que se mueven con respecto al resto del cuerpo cuando éste se detiene, lo que explica las lesiones de la aorta torácica, del mesenterio o del intestino delgado que ocurren cuando el cuerpo se detiene y su interior sigue moviéndose, ocasionando torsiones aórticas o desgarro de asas intestinales en su inserción mesentérica.
• Por último, se pueden producir otras lesiones porque las distintas partes del cuerpo se mueven de distinta forma hacia las fuerzas de impacto, de modo que después del daño por aplastamiento suele ocurrir que la cabeza siga moviéndose porque es más pesada que el resto del cuerpo, lo que origina nuevas lesiones.

En resumen

1. Las leyes de Newton se aplican para entender el efecto del impacto.
2. El hundimiento puede servir para estimar la gravedad del impacto sobre el auto y sus ocupantes.
3. Lo más importante no es la velocidad del vehículo, sino con cuánta rapidez se detiene, si bien de todos modos se debe insistir en la recomendación de no superar los límites de velocidad indicados por la ley, ya que mientras más rápido vaya un auto, más rápido se va a detener.

Cinturón de seguridad
Los cinturones de seguridad se usan desde fines de los años 50. Desde entonces se han ensayado muchos sistemas, pero en este momento se sabe que los mejores cinturones son los más fáciles de usar, que son los que pasan una parte por encima del hombro y otra parte alrededor de la cintura. En los Estados Unidos se pensó que los estadounidenses no iban a usar los cinturones de seguridad, por lo que durante algún tiempo se diseñaron los cinturones automáticos que se ajustaban solos y protegían al ocupante en caso de choque. Sin embargo, hoy se sabe que no es tan fácil diseñar un cinturón automático y de hecho ya no existen, lo mismo que un tipo de cinturón de seguridad que puede producir lesiones cuando hay fuerzas bajas en una colisión.

Hay que recordar que, cuando el auto se detiene, el cuerpo sigue avanzando, de modo que en la mayoría de las colisiones, que son frontales, el cinturón de seguridad que está en contacto con la pelvis y que interactúa con los hombros funcionará muy bien. En medicina, muy pocas intervenciones han tenido un efecto tan dramático como el cinturón de seguridad, puesto que reduce hasta en 50% la mortalidad en un choque frontal.

Air bag
La nueva tecnología de los cinturones de seguridad está dirigida a reducir los efectos y limitar las cargas mediante algún dispositivo que sujete a los ocupantes al respaldo del asiento, para que el cinturón funcione en forma más eficiente. Las air bags se diseñaron como un apoyo suplementario al cinturón de seguridad, aunque en los Estados Unidos se pensó, inicialmente, que ellas iban a entregar toda la protección, ya que no había seguridad de que la gente usara efectivamente el cinturón. Sin embargo, la experiencia enseñó que la air bag sola no sirve, ya que muchas personas murieron por utilizarlas en forma exclusiva.

Aun con el mejor sistema de cinturón, la cabeza puede interactuar con el volante o con el parabrisas, y la air bag reduce el TEC en 30%, aproximadamente. Hay que recordar que los choques tardan una décima de segundo, de modo que, para disparar la air bag y proteger a la persona, se debe reconocer muy precozmente, en algunos milisegundos, que el choque va a ser dañino, de modo que el dispositivo se infle antes de que el ocupante se estrelle con la parte delantera. El cinturón mantiene al ocupante en el asiento y la air bag produce una protección agregada para evitar que se lesione la cabeza.

Sin embargo, esta tecnología produce algunos efectos indeseables. Por ejemplo, para un bebé, la fuerza que provoca la apertura de la air bag frontal equivale a recibir un balazo en la cabeza, de modo que nunca se debe colocar a un niño pequeño cerca de donde se va a desplegar una de estas bolsas. Hoy en día se sabe que, como los niños se mueven tanto dentro del auto, es mejor colocarlos en el asiento trasero, al menos hasta los 12 años de edad.

A continuación se mostrarán algunos modelos de lesión y casos ilustrativos.

Colisión con compensación frontal derecha
En un video se muestra un choque frontal típico entre dos autos en un camino. Es frecuente ver pacientes con lesiones hepáticas graves provenientes de choques en los que el auto quedó en buenas condiciones, aunque nadie supondría que hubiese lesiones fatales si el auto quedó bien. Lo que ocurre es que si el ocupante usa sólo el cinturón que está sobre el hombro y no el que va por la cadera, en el momento del choque el auto se detiene, pero la persona sigue moviéndose hacia adelante y hacia la derecha, ocasionando la interacción del cinturón con el hígado.

El gobierno federal hizo simulaciones con cadáveres, en las que se pudo apreciar que el cuerpo se detenía con el hígado y no con la pelvis, donde hay estructuras más fuertes. Desgraciadamente, cuando se hicieron estas pruebas no se midió nada en el abdomen, porque no se sabía que en éste habría lesiones graves.

Lo que sucede en un choque de este tipo es que el hígado detiene el cuerpo y como este órgano está junto a la vena cava y a otras estructuras muy delicadas, las lesiones resultantes pueden ser muy complicadas y pueden tener consecuencias muy graves. Se han visto muchas personas que llegan al servicio de urgencia por un accidente que no parecía tan grave y sin embargo presentan una lesión muy grave en el hígado. El paciente puede tener bastante buen aspecto, inicialmente, de modo que es necesario saber reconocer la presencia de la lesión hepática, para lo cual hay que recordar algunos puntos importantes:

• El tipo de cinturón que tenía el ocupante.
• Ocurre en impacto frontal por el lado opuesto.
• No es forzoso que el vehículo tenga daños de importancia.
• Suele haber marcas “testigo” en hombro, tórax y flanco.

En un accidente en que el auto no estaba tan dañado, la mujer que venía en él se veía bastante bien en el lugar del accidente, pero al llegar al centro de trauma la llevaron de inmediato al pabellón, porque se sospechó una lesión en el hígado. El lóbulo derecho estaba transeccionado por el cinturón de seguridad y flotaba en el abdomen; en la piel se podía ver la marca del cinturón. Esto demuestra que es posible reconocer en una persona estable la presencia de una lesión grave, lo que permite enfocar este tipo de lesiones de manera más eficiente.

Los que hacen cirugía hepática saben que hay mucha literatura acerca de técnicas que no funcionan bien. Para estas lesiones tan graves, en que se desprende el hígado de la vena cava, hay que aprender de los cirujanos que trabajan en trasplantes y enfocar los problema de este tipo con una conducta más agresiva. En el caso mencionado, a la mujer la operó un equipo de trasplante y tuvo una evolución favorable.

Hay miles de autos que todavía utilizan un tipo de cinturón de seguridad peligroso y uno de nuestros objetivos es hacer que la gente entienda que debe utilizar las dos partes del cinturón.

Choque con impacto lateral
Si la persona está cerca del costado que recibe el impacto y el choque ocurre a alta velocidad, el problema es la aorta, si bien se pueden reducir los efectos con la air bag. En muchos de estos pacientes se encuentran lesiones de la aorta torácica y el lugar más común de lesión es debajo de la arteria subclavia izquierda; con frecuencia estas personas no tienen fracturas torácicas ni de las costillas, pero sí lesiones aórticas.

En un caso, una mujer sufrió un desgarro de la aorta por debajo de la arteria subclavia izquierda y, tal como se ha descrito, el cinturón de seguridad y las fuerzas de choque influyeron en el tipo de lesiones resultantes.

Lo que pasa en un choque de este tipo es que el tórax no se aplasta sino que se produce un movimiento del cuerpo en espiral, durante el cual la aorta se mueve en dirección opuesta al cuerpo, por lo que la arteria se dobla, se retuerce y se rompe. Esto se debe en parte a que la aorta torácica está firmemente adosada contra el corazón y los cuerpos vertebrales; en cambio, el cayado se puede mover libremente.

Entre los problemas que plantean los accidentes en auto está el hecho de que a veces no se sabe que sucedieron, como le ocurrió a una anciana de 83 años cuyo vehículo cayó a un barranco sin que nadie presenciara el accidente; por este motivo, estuvo encerrada durante tres días dentro del auto hasta que alguien se dio cuenta e informó del hecho. Ahora los autos tienen la capacidad de llamar espontáneamente a teléfonos celulares y los computadores que disparan la air bag pueden llamar a un localizador global que puede ver adónde fue el choque e identificar a las personas que han tenido lesiones graves. La empresa General Motors y varias otras venden elementos para los automóviles que llaman espontáneamente e incluso envían fotos de los ocupantes del auto.

Otro problema importante es el de reconocer la presencia de lesiones internas. Es conocido el caso de una modelo de 26 años que estuvo en estado crítico luego de sufrir heridas internas graves en un choque contra un poste. Al principio no tenía lesión visible, se bajó del auto y salió caminando, pero cuando llegaron los paramédicos ya se había desmayado. Esto permite recordar dos puntos importantes: que el trauma le puede ocurrir a cualquier persona y que, en los choques de automóviles, muchas veces el paciente puede verse bastante bien en el primer momento, a pesar de tener lesiones internas graves.

Los criterios de trauma se basan principalmente en el hecho de que la persona se ve comprometida. Si tiene una presión sistólica bajo 90 mmHg y está inconsciente, no se necesita ser experto para darse cuenta de que necesita atención médica de primer nivel, pero hay un grupo de personas, tal vez miles, que inicialmente se ven bien y por lo tanto no reciben atención inmediata; o bien se las envía a un hospital que no puede dar atención adecuada, pero tienen lesiones internas graves y gran probabilidad de morir.

Cómo reconocer lesiones graves en pacientes que se ven bien
En Miami se formuló una escala similar a la escala de Glasgow, que puede ayudar a reconocer al paciente comprometido sobre la base de informaciones disponibles en el auto, las que pueden recoger los paramédicos que llegan al lugar y observan el vehículo, o de las señales que envía el mismo auto en el momento del choque, si está equipado para hacerlo. Dicha información debe considerar varios elementos que permitirían entregar una mejor atención y mejorar el resultado final.

Estos elementos se obtuvieron mediante un modelo de regresión logística multivariado que analizó diferentes datos y determinó cuáles de los factores de impacto de un accidente se correlacionaban con el resultado final. En el estudio se utilizaron grandes bases de datos, con miles de casos cada una. De este modo se obtuvo una ecuación que relaciona los elementos que más influyen en la probabilidad de tener lesiones graves, y que son los siguientes:

• El deltaV. Desde hace mucho tiempo se sabe que hay una relación entre el deltaV del impacto, la fuerza y el resultado. Si el auto está estacionado y se abre la air bag, no habrá mayores problemas, pero si va a 75 MPH el deltaV será muy malo, independientemente de cómo se comporte el vehículo.
• La presencia de air bag y cinturón.
• El peso del vehículo.
• El sexo del ocupante.
• También existe una relación entre la edad y el delta de velocidad: el paciente más joven tiene mejor pronóstico.

Con estos elementos se puede determinar la probabilidad de presencia de lesiones graves. En la escala de evaluación de lesiones, 3 significa que hay una gran probabilidad de tener algún problema posterior a la lesión; 1 es, por ejemplo, una contusión del pulgar y 6 es decapitación. El 3 está en el medio y significa que puede haber alguna complicación grave.

A continuación se presentan algunos ejemplos de la aplicación de estos análisis en accidentes. En un choque a 21 MPH con un ocupante de sexo masculino de 30 años de edad, con cinturón de seguridad y air bag, el predictor establece 10% de probabilidad de tener una lesión grave, por lo tanto este paciente no necesita derivación a un centro de trauma. Si el choque es más fuerte, con un ΔV de 35 MPH, y el resto de los elementos se mantiene igual, la probabilidad de tener una lesión grave sube a 50%. Si se cambia la edad a 70 años, la probabilidad de lesión grave se acerca a 90% y si no se llevaba puesto el cinturón de seguridad, en este impacto hay 100% de probabilidad de fallecer.

Escala SCENE
Además de la anterior se está estudiando la escala SCENE, que puede ayudar en ciertos casos a que los paramédicos que auxilian a los ocupantes de un vehículo sospechen la presencia de lesiones más graves que lo que aparece a primera vista. Esta escala se basa en los parámetros siguientes:

• S: steering wheel deformation. Es la deformación del volante. Aunque está diseñado para que se pueda deformar, si a pesar del air bag el volante se deforma quiere decir que el impacto fue muy grande, con gran energía.
• C: close proximity of driver to wheel: frontal collisions. Si el conductor está muy cerca del manubrio, tampoco es bueno. En Miami Beach se acercan mucho al volante con la cabeza inclinada hacia adelante, lo que ocasiona lesiones cuando se activa la air bag; además, en algunos choques el cuerpo se va hacia adelante antes de que aquélla se infle, lo que significa gran riesgo de lesiones internas en el tórax. Son de riesgo los conductores de pequeña estatura o circunferencia craneana grande, y los ancianos.
• E: energy, es decir, la energía de la colisión. En impacto frontal, 20 pulgadas o más de hundimiento indican que probablemente el impacto fue de alta energía; en cambio, en impacto lateral se sospecha lo mismo con 12 a 15 pulgadas.
• N: no belt. No tener puesto el cinturón de seguridad es malo.
• E: eyewitness report. Si hay testimonios presenciales o fotográficos de que la persona quedó inconsciente, aunque ahora esté alerta, también es de riesgo.

Aunque los vehículos son cada vez más seguros, todavía se producen muchas lesiones por accidentes, lo que demuestra que también los conductores deben ocupar su buen criterio. Sin embargo se sigue trabajando para mejorar la tecnología, especialmente en los siguientes elementos, que permitirán aumentar la seguridad en el futuro:

• Air bags laterales
• Air bags de segunda generación
• Sistemas de notificación automáticos
• Elementos protectores del cuello en la colisión lateral
• Introducción de apoya brazos
• Elementos que impidan las lesiones de las extremidades

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