Resumen

El trauma de cabeza y cuello constituye un tema muy importante y extenso, de modo que no es posible tratar todos sus aspectos; aquí se tratarán algunos de los problemas que hay que enfrentar en este tipo de lesiones.

Las lesiones de cabeza y cuello son una de las grandes causas de muerte y de morbilidad a largo plazo en la población general, y, especialmente en el caso del TEC, es importante recordar que el objetivo del tratamiento no es solamente lograr que el paciente sobreviva, sino también que pueda volver a trabajar, estudiar, hacer una vida normal, formar una familia. Para esto es fundamental la organización del sistema de atención prehospitalaria, la coordinación entre los servicios y, dependiendo de los recursos, las imágenes. Si no se dispone de buenas imágenes no se puede entregar una atención de primera calidad.

A continuación se presentarán algunos casos clínicos para tratar, basándose en ellos, cuatro aspectos fundamentales en el manejo del trauma de cabeza y cuello:

1. La vía aérea
2. Las imágenes
3. La coordinación
4. El manejo de la presión endocraneana

Caso clínico

Hombre de 56 años, sufrió caída de un árbol, a 70 pies de altura, y se lesionó la cara sobre una reja con puntas. Se le intubó en el lugar de los hechos (pues lo más importante de la atención prehospitalaria es controlar la vía aérea) y se le llevó rápidamente al centro de trauma, donde ingresó 15 minutos después de la caída con Glasgow 7, PA=110/70 mmHg, FC=100x’. Tenía hemorragias faciales, había perdido la parte media de la cara y presentaba fracturas expuestas de las extremidades inferiores.

Se intubó y ventiló al paciente con bajo volumen y se comenzó la resucitación con fluidos i.v. para evitar la muerte por la hemorragia externa. Se trató de detener el sangrado de la cara apenas ingresó al hospital, para lo cual se ligaron los vasos correspondientes, y se corrigió la hipotensión, ya que se sabe que lo más importante en los pacientes con trauma de cabeza y cuello es evitar el shock, la hipotensión y la hipoxia. Después de asegurarse de que el paciente se había estabilizado, se le llevó a TAC.

Hipotensión e hipoxia
Se ha demostrado que la hipotensión, especialmente si es permanente, pero también si es episódica, aumenta la mortalidad y disminuye el resultado funcional después de una lesión de cabeza y cuello, de modo que la corrección precoz de la presión sanguínea y de la perfusión es muy importantes en la atención de estos pacientes. También se ha demostrado que cuanto mayor es la hipotensión, tanto más difícil es controlar la presión endocraneana.

Analizando el banco de datos de los Estados Unidos, publicado en Journal of Trauma en 1993, se observa que la presencia de hipotensión e hipoxia aumenta la proporción de pacientes que mueren y disminuye significativamente la de los que tienen un buen resultado final. Estos datos son antiguos, pero las observaciones se han reproducido muchas veces en las últimas décadas y no han cambiado sus resultados.

Imágenes
La TAC es muy importante para, por ejemplo, determinar si el paciente tiene o no una lesión masiva que exige evacuación. Los hallazgos de la TAC son significativos para decidir el manejo, ya que proprociona información acerca del tamaño de los ventrículos, desviación, presencia de otras lesiones como fracturas craneanas, etc. Cuanto más refinadas son las TAC, mejor coordinación habrá en la atención del paciente. Como la tecnología de los computadores o de los televisores, la de la TAC ha ido evolucionando, de modo que las imágenes de hace 20 años eran muy malas comparadas con las actuales.

La TAC de rutina efectuada en este paciente mostró la parte media de la cara, los senos maxilares y toda la porción de la parte media que se había destruido; además se observó un hematoma subdural pequeño. Con TAC modernas se puede realizar una reconstrucción tridimensional mediante un multidetector y también se puede mover hacia los lados para ver si es posible efectuar la reconstrucción y determinar qué es lo que realmente necesita el paciente. Esto demuestra que mientras mejores son las imágenes, mejor es la atención del paciente.

Manejo del paciente
Por tratarse de un TEC muy grave, con sospecha de vía aérea inestable, se llevó el paciente de inmediato a pabellón, donde se le efectuó una traqueostomía para asegurar la vía aérea, ya que el paciente venía intubado por vía oral y no por nariz como es lo habitual, de modo que tenía mayor riesgo de extubación en cualquier momento, en cuyo caso, debido a la gravedad del traumatismo facial, habría gran probabilidad de fracasar al intentar la reintubación, con el consiguiente riesgo de muerte del paciente. No hay datos publicados que apoyen esta conducta, pero es algo de sentido común que, lamentablemente, a veces se aprende con la experiencia.

Se iniciaron varias operaciones simultáneas, ya que es importante realizar la mayor cantidad de procedimientos posibles inmediatamente; mientras unos operaban la vía aérea, los traumatólogos se ocupaban de las extremidades. Cuarenta minutos desde que se llevó a pabellón y una hora y media después del accidente, se logró controlar la hemorragia y fijar las extremidades. Luego se comenzó a aplicar la tecnología para las fracturas faciales, aunque la reconstrucción era muy difícil, porque no había hueso donde colocar las placas; de todos modos, se hizo lo más posible. Mientras tanto, se monitorizó para detectar hipotensión e hipoxia, se hizo análisis de lactato y gases en sangre y posteriormente debieron intervenir los neurocirujanos, pues los senos frontales estaban abiertos y había fragmentos óseos dentro del cerebro.

Al paciente se le practicó una craneotomía frontal, se hizo una debridación, se cerró la duramadre y se puso una ventriculostomía para monitorizar la presión endocraneana.

Control de la hipertensión intracraneana

• Se debe mantener la euvolemia; no se debe administrar tratamientos que deshidraten al paciente.
• Con gases en sangre normales, se debe administrar manitol.
• El objetivo es mantener la presión de perfusión cerebral (PPC) sobre 70 y la presión endocraneana, bajo 20 mmHg.
• Más detalles se analizarán en el panel.

Reanimación
Hay un gran debate acerca de este tema, porque la reanimación de estos pacientes puede llevar a una coagulopatía, debido al tejido cerebral y tromboplastina provenientes del cerebro. El estado de coagulación en estos pacientes es importante, porque si empiezan a sangrar más, se agravará el cuadro de TEC. Es preciso mantener la temperatura corporal y el equilibrio ácido-base, y se debe administrar cristaloides y productos sanguíneos según sea necesario.

Terapia adyuvante
Las empresas farmacéuticas han gastado millones de dólares buscando elementos adyuvantes para la reanimación de pacientes con TEC, pero todos ellos han fracasado y hasta ahora no hay nada que pueda mejorar el resultado final. Se ha probado con superóxido-dismutasa, esteroides, antagonistas NDMA (nitrosodimetilamina), antagonistas del calcio, uso de hipotermia, etc.

Solución hipertónica (SH) en lesiones de cabeza
El futuro está en el suero hipertónico, que ha sido objeto de muchos estudios, tanto en animales como en pacientes, para determinar sus posibles mecanismos de acción. Recientemente se analizó el efecto hemodinámico y se vio que mejora el control de la presión endocraneana y el tono vasomotor. Sin embargo, para nosotros lo más interesante es el uso como inmunomodulador, si se considera el TEC como una inflamación.

En la literatura es difícil encontrar datos, lamentablemente, porque se describe el uso de distintas concentraciones salinas, con distintas formas de administración (en bolo o infusión continua), con o sin adición de coloides, etc., y además es muy difícil la interpretación de los resultados y la extrapolación de modelos animales a los seres humanos. Por eso se puede decir que en este momento no hay datos prospectivos convincentes acerca de la utilidad de la SH en la terapia de reanimación, pero estamos trabajando en ella

Como ya se mencionó, en los animales funciona muy bien: disminuye el edema cerebral y las lesiones de la médula espinal. Los datos que hay en seres humanos provienen de pequeñas casuísticas de pacientes con hipertensión intracraneana descontrolada, en la que todo lo demás, incluso el manitol, ha fracasado; en estos casos, al parecer, mejora la hemodinamia y, posiblemente, la presión endocraneana, pero no se sabe si el efecto se debe al sodio mismo o a la osmolaridad inducida por el suero salino hipertónico y los coloides, y los resultados funcionales finales son débiles.

Un enfoque moderno considera el TEC como un foco inflamatorio, donde las lesiones cerebrales son secundarias a la inflamación, con secuestro de neutrófilos y de otras células inmunomoduladoras. En un estudio realizado en un modelo de lesión pulmonar en ratas, para ver cómo la SH afectaba los neutrófilos, se pudo observar que la lesión pulmonar disminuía. Esto apoya la idea de que la SH cumpliría un papel en la regulación de las células inmunológicas, más que en la mejoría de la fisiología cardiovascular, es decir, que disminuiría la lesión cerebral secundaria mediante mecanismos “antiinflamatorios”.

Hace poco se publicó un estudio de Angle, en el que se administró a voluntarios humanos solución salina normal o hipertónica, y se observó que con esta última aumentaron los niveles de sodio plasmático a 146–148 mM y disminuyó en forma marcada el nivel de L-selectina de los polimorfonucleares; además, disminuyó la expresión de CD11B en respuesta a una lesión. En teoría, con esto los neutrófilos responderían menos a un estímulo externo y, por lo tanto, podría disminuir la inflamación (Shock 2000 Nov;14(5):503-8).

En otro estudio, inédito aún, se analizó la entrada de calcio a los neutrófilos humanos según la cantidad de sodio del medio y se observó que la solución hipotónica aumentaba la reactividad de los neutrófilos y provocaba su salida de la sangre, mientras que la SH mantenía el sodio y la osmolaridad, y la acción de los neutrófilos disminuía.

Todo esto se puede interpretar como un mecanismo inmunomodulador que podría traducirse en una mejoría del resultado final. Así, el concepto del TEC como un foco inflamatorio es un nuevo paradigma para el estudio de la fisiopatología de estas lesiones.

Direcciones futuras

• Lo más importante en el TEC es que todos los pacientes se deben llevar rápidamente a un hospital que disponga de neurocirujano y equipo de TAC; de lo contrario, todo tratamiento va a fracasar y la mortalidad y la morbilidad aumentarán.
• Se ha demostrado claramente la importancia de efectuar sin demora la evacuación de las lesiones de masa, como el hematoma subdural o epidural. Esto refuerza la necesidad de llevar al paciente con rapidez al hospital adecuado.
• Se están estudiando tratamientos con nuevos agentes farmacológicos.
• Se están desarrollando nuevas técnicas para lograr la regeneración nerviosa.
• También habrá nuevas técnicas en resonancia magnética funcional para seguir y predecir los resultados finales en pacientes con TEC.
• Deberá mejorar la definición de los resultados finales previstos.
• Por último, se debe acentuar más la rehabilitación; si un paciente con TEC grave recibe tratamiento de todas sus lesiones, pero no recibe rehabilitación, seguramente no va a poder estar bien con su familia, no va a recuperar su trabajo ni va a lograr reincorporarse a la sociedad como un miembro funcional, que es el objetivo final de la atención en el trauma.

Quiero agradecer a la audiencia por su atención.

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