Resumen

Introducción
El hígado graso se caracteriza por la acumulación de diversos tipos de lípidos, entre los cuales predominan los triglicéridos, desencadenantes de una serie de episodios que conducen a la esteatohepatitis. Esto significa que el depósito de grasas permite que el hígado sea más vulnerable a otras noxas.

Desde el punto de vista de la nutrición, llama la atención que en ambos extremos se produzca la misma situación, ya que enfermedades tanto por déficit como por sobrecarga de nutrientes conducen a la acumulación de grasa en el hígado, probablemente, por medio de algunos mecanismos comunes y otros propios de cada una de ellas. Entre los modelos por déficit más conocidos están el Kwashiorkor, el bypass yeyunoileal y las deficiencias de algunas vitaminas y nutrientes esenciales; y entre las enfermedades por sobrecarga están el balance positivo de energía y la sobrecarga de algunos nutrientes precisos.

Mecanismos de la acumulación de grasas
Hay un mayor flujo de ácidos grasos desde el tejido adiposo periférico hacia el hígado, situación favorecida especialmente por la obesidad y la resistencia a la insulina.

Hay aumento de la síntesis intrahepática de ácidos grasos a partir de glucosa, mecanismo favorecido directamente por la insulina. Otros aspectos que acompañan la obesidad y la resistencia a la insulina, como la inducción del citocromo del CYP2E1, la leptina y el TNF alfa, participan más bien en los procesos posteriores de peroxidación y fibrogénesis, que agravan o favorecen la evolución de este cuadro.

Por último, hay déficit en la oxidación, especialmente a nivel mitocondrial, en la excreción o en la exportación de estos ácidos grasos. En resumen, la enfermedad se produce por un desequilibrio entre el flujo de ácidos grasos, que aumenta, y la capacidad de excreción, que resulta insuficiente; en los seres humanos, probablemente, se combinan algunos de estos mecanismos.

Composición de los ácidos grasos en la esteatohepatitis
En la esteatosis alcohólica predominan los triglicéridos, pero se pueden encontrar ésteres del colesterol, monoglicéridos, diglicéridos y ácidos grasos libres; estos últimos son más difíciles de medir y tienen un efecto citotóxico directo. En cambio, en la esteatohepatitis no alcohólica habría un predominio de triglicéridos. La sobrecarga de grasas en el parénquima hepático estimula la oxidación, predominantemente extramitocondrial, de estos ácidos grasos, que puede ocurrir a nivel de los peroxisomas o microsomas. Es probable que este mecanismo sea uno de los relacionados con la inflamación y la oxidación.

En cuanto al tipo de ácido graso predominante, está demostrado que en la fracción de ácidos grasos libres predominan los ácidos grasos saturados; en cambio, en la fracción triglicéridos predominan los poliinsaturados. Estas fracciones cambian según el grado de daño hepático y se ha demostrado que en el daño hepático alcohólico la poliinsaturación disminuye progresivamente, lo que favorece el aumento de la oxidación y la generación de radicales libres.

Kwashiorkor
Es la típica enfermedad por déficit. Inicialmente se atribuía el hígado graso a una disminución de la exportación de las lipoproteínas, pero luego se demostró que estos pacientes también tienen un componente de resistencia a la insulina y mantienen una betaoxidación normal.

Déficit de metionina y carnitina
Se han estudiado en modelos animales clásicos de esteatosis hepática. En seres humanos se han descrito en algunos defectos genéticos en el lactante y en deficiencias secundarias a nutrición parenteral prolongada, y en alcohólicos se ha descrito un déficit enzimático específico. Sin embargo, no hay consenso en cuanto al papel de la metionina y la carnitina en la esteatohepatitis, ya que la respuesta a la suplementación no siempre es positiva. Cada cierto tiempo aparecen estudios en los que se demuestra que una suplementación, en cirróticos alcohólicos, sí tiene efectos positivos; pero, en general, esto no es tan relevante en los seres humanos o no se ha demostrado lo suficiente.

Déficit de fosfolípidos
Lo mismo ocurre con el déficit de fosfolípidos, que causa hígado graso en modelos animales, de los cuales el más conocido es el de daño hepático en mandriles. En seres humanos se ha descrito este déficit asociado a nutrición parenteral prolongada y también se han descrito algunos efectos positivos en hepatitis fulminante y en el tratamiento de hepatitis B y C, pero no hay consenso. Últimamente se ha postulado que los fosfolípidos, concretamente la colina, cumplen un papel como nutrientes esenciales, lo que significa que la síntesis endógena de novo, a partir de la metionina en el ser humano, especialmente en los varones, no sería suficiente.

Las otras sustancias que pueden ser deficitarias son los mecanismos protectores. Todas las sustancias antioxidantes, como la vitamina E, pueden ser inductoras de daño hepático, pero esto ocurre en los seres humanos en casos muy extremos, como nutrición parenteral prolongada o desnutrición extrema, como la que se observaba en los bypass yeyunoileales.

Enfermedades por sobrecarga
En el otro extremo están todas las enfermedades por sobrecarga que se han descrito en los modelos animales más diversos y variados, donde probablemente el más conocido es el paté de foie. En el ser humano el modelo más conocido es la obesidad. Sea cual fuere la causa, existe un desequilibrio energético, con balance positivo de energía y resistencia a la insulina asociada.

Se ha demostrado que los nutrientes en exceso participan en la obesidad y en el desarrollo de resistencia a la insulina, que induce la acumulación de grasas en el hígado, pero también tienen que ver con los hechos posteriores que llevan a la evolución de esta esteatosis. Estudios en seres humanos han demostrado que la ingesta de grasas puede modular la respuesta del CYP2E1. En uno de ellos se midió la expresión en monocitos periféricos ante una dieta carente de grasas, y se observó que la adición de cantidades progresivas de colesterol a esta dieta hipograsa disminuía la expresión del citocromo, es decir, la ingesta de grasas modulaba la expresión de CYP2E1.

Lo mismo se ha descrito respecto de la ingesta de hidratos de carbono, específicamente de azúcares simples, que pueden modular la respuesta al CYP2E1. En un estudio de pacientes sometidos a una dieta con restricción de azúcar, se observó que en los que adherían adecuadamente a la dieta aumentaba el área bajo la curva de clorzoxazona, lo que indicaba que la actividad de este citocromo disminuía; en cambio, en los que no adherían a esta dieta se mantuvo una actividad normal.

Hiperhomocisteinemia
La hiperhomocisteinemia se ha asociado principalmente con patología de tipo cardiovascular y trombótica, pero también se ha descrito la presencia de esteatosis hepática en casos graves. Hace poco se ha señalado que su mecanismo de producción sería una falla en el retículo endoplásmico que lleva a una mayor síntesis y captación hepática, tanto de colesterol como de triglicéridos.

Se puede apreciar, entonces, que todos estos elementos se mezclan. El metabolismo de la metionina tiene participación central en muchas reacciones de protección celular y uno de sus metabolitos es la homocisteína. Puede haber fallas, ya sea por déficit de cofactores de vitaminas o por deficiencias enzimáticas, que conducen por un lado a la hiperhomocisteinemia y, por otro, a déficit de fosfolípidos o de mecanismos protectores. Dichos factores pueden explicar este desequilibrio.

Con respecto a la pregunta que siempre surge: por qué la esteatohepatitis no alcohólica tiene tantas similitudes con el daño hepático alcohólico, ahora último, algunos autores han postulado que esta situación se podría atribuir, entre otras cosas, a la producción endógena de etanol por parte de la flora intestinal, que aumenta en relación directa con el índice de masa corporal. Esta hipótesis une los dos fenómenos, la obesidad y el daño hepático alcohólico.

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