Resumen

El algoritmo que interesa para el tema de esta conferencia es el que presenta un flujo de lo que actualmente se recomienda para hacer frente a una crisis de hipertensión endocraneana en el paciente con trauma cerebral, con todos los pasos escalonados que hay que seguir. En la base de este algoritmo están las terapias de segunda línea, destinadas a enfrentar problemas como la hipertensión refractaria maligna, que es la que evoluciona con un aumento de la presión intracraneana (PIC) mayor de 30 mmHg sostenido durante más de 15 minutos.

Dentro de estas opciones, que se consideran como un segundo escalón dentro de los procedimientos terapéuticos, están el coma barbitúrico, la hipotermia moderada, la hiperventilación máxima asociada a algunos métodos para controlarla y, el motivo de esta exposición, la craniectomía descompresiva (CD).

Historia

La CD no es un procedimiento nuevo en el tratamiento de hipertensión endocraneana; se ha propuesto en muchas etapas de la medicina desde los trabajos originales de Cushing, neurocirujano que por el año 1900 la usaba como tratamiento de los gliomas, sobre todo en las regiones temporales. Posteriormente, se la ha utilizado en patologías médicas como el síndrome de Reye, los accidentes vasculares, etc.

Hay una gran cantidad de trabajos publicados entre los años 1968 y 1999. En los cinco últimos años aparecieron, en la literatura neuroquirúrgica, tres trabajos que llamaron la atención del grupo de la Mutual de Seguridad y que motivaron el inicio de una experiencia con estas técnicas, las que se describen a continuación:

• El más estructurado, desde el punto de la clasificación de la evidencia, describe los resultados de 35 CD bifrontales realizadas, en pacientes con edema cerebral postraumático maligno, y ocupa como control un grupo tomado del Trauma Data Bank de los Estados Unidos. Las conclusiones fueron que la CD es una alternativa más ventajosa que otros métodos para tratar la hipertensión cerebral maligna y que los resultados son mejores si se efectúa antes de llegar a los 40 torr en forma sostenida, y antes de 48 hrs de producido el trauma (Neurosurgery 1997 Jul;41(1):84-92; discussion 92-4).
• El segundo trabajo es de un grupo alemán que también comunicó buenos resultados con el empleo de esta técnica y además mostró las indicaciones que usaron los autores (J Neurosurg 1999 Feb;90(2):187-96).
• La publicación más reciente no mostró resultados espectaculares con relación a los resultados clásicos extraídos del Trauma Data Bank; en cambio, entregó algunos alcances en cuanto a las características anatómicas que debe tener la craniectomía (Neurosurgery 2000 Aug;47(2):315-22; discussion 322-3).

Con la información contenida en estos trabajos y por visitas al exterior, hace tres o cuatro años, en la Mutual de Seguridad se comenzaron a realizar las primeras CD en pacientes que tenían traumas craneanos mayores y que no respondían al tratamiento médico intensivo de la UCI, a cargo del equipo de anestesiólogos del hospital, que tiene bastante experiencia en el manejo del trauma.

A raíz de la invitación a este simposio, hicimos un corte para evaluar la presentación de lo que se había hecho en los años 1999 y 2000. Se analizó a los pacientes ingresados a la UCI por otras causas, los ingresados por traumatismo encefalocraneano, que tenían un TEC de cierta magnitud y complejidad, y los pacientes operados en el hospital por distintas patologías neuroquirúrgicas. Se determinó en cuáles de ellos se empleó la técnica de CD durante esos dos años.

Casuística del Hospital de la Mutual de Seguridad

El total de pacientes sometidos a CD es de 16. Como se trata de un hospital de accidentes del trabajo, en general la causa es la patología traumática y hay gran predominio del sexo masculino. La edad, el oficio y el mecanismo del accidente son datos importantes, ya que el rescate de estos pacientes generalmente se hace por nuestros propios medios, que consisten en una unidad de rescate intensiva, o por el SAMU directamente al hospital de la Mutual de Seguridad.

El tiempo transcurrido desde el accidente hasta el ingreso al hospital es breve. El Glasgow de ingreso es muy variable. Si bien se define como TEC grave el que cursa con un Glasgow de 8 o menos después de la reanimación, en esta serie tenemos pacientes que ingresaron al hospital con Glasgow 15 y que se operaron en forma diferida.

Una vez sometidos a la reanimación correspondiente, todos los enfermos pasan al estudio diagnóstico con una TAC cerebral. Los hallazgos de la TAC de ingreso se separaron según la clasificación de TAC cerebral publicada en el Trauma Coma Data Bank, que sirve mucho para abordar el problema de las lesiones difusas y que considera que la TAC difusa I es la que es normal, pero hay compromiso de conciencia determinado por la escala de Glasgow. Según esta clasificación, nuestros pacientes tenían lesiones de bastante gravedad; casi no hay lesiones difusas con menores elementos de gravedad.

Manejo en UCI

El tratamiento en la UCI utilizó todos los elementos que actualmente están en uso:

• Monitorización de presión intracraneana (PIC). Se utilizó el drenaje ventricular externo (DVE) en más de 95% de los casos, lo que tal vez parezca excesivo, pero se debe a que los pacientes se derivan y se intervienen en forma muy precoz, con lo cual el neurocirujano tiene acceso al sistema ventricular sin grandes problemas. Este método es excelente para tratar la hipertensión, porque nos permite drenar el LCR. En aquellos casos que, después de la TAC, entran directamente a pabellón o que no permiten el cateterismo de los ventrículos, usamos un chip intraparenquimatoso.
• Estabilización hemodinámica y manejo según la presión de perfusión cerebral.
• Hiperventilación mecánica moderada o normocápnica (para pCO2 de 35 mmHg).
• Manejo del incremento de la PIC según normas (drenaje de LCR, manitol, PPC).
• Hipotermia moderada: se usó en algunos enfermos, con temperatura rectal de 34º C.
• Coma barbitúrico.

Estas normas de manejo son prácticamente las mismas que están en el algoritmo, pero cabe señalar que muchas de ellas llevan largo tiempo de implementación en la UCI de la Mutual de Seguridad, en forma prácticamente simultánea con su publicación y uso en los centros internacionales. Algunos métodos, como el cateterismo del golfo de la yugular para controlar la ventilación mecánica, la hipotermia controlada moderada y el coma barbitúrico, son métodos que por largo tiempo se han empleado con buenos resultados en nuestra UCI.

Al analizar el tiempo transcurrido hasta la operación de los pacientes, se puede señalar que, general, en un alto porcentaje de los enfermos la operación fue bastante precoz: antes de 6 horas en 11 de los 16 pacientes.

Tipo de craniectomía

Hay dos tipos y la elección de uno u otro depende del tipo de lesiones que presenta el paciente.

• Craniectomía bifrontal. Los pacientes que presentan lesiones difusas de tipo I, II, III y IV, sin una lesión de masa importante generalizada, son los candidatos ideales para este tipo de CD.
• Craniectomía frontotemporoparietal. Se prefiere cuando hay una patología neuroquirúrgica de masa evacuable en uno de los dos hemisferios.

Craniectomía bifrontal (7 de 16)
Debe ser amplia y lo más baja posible; debe alcanzar la base del cráneo en las regiones temporales y debe tener una durotomía de expansión; si no es así, no sirve de nada. Está descrito en los trabajos que cuando se efectúa solamente la craniectomía, la PIC aumentada disminuye en 10 a 15%, aproximadamente, pero, cuando se abre la duramadre, se produce un descenso de 70 a 75%. Para hacer la durotomía de expansión, se reseca incluso el seno longitudinal anterior en su tercio anterior y la hoz del cerebro, y se hace una reparación plástica que expande la duramadre.

Craniectomía frontotemporoparietal (9 de 16)
Este tipo fue el mayoritario en nuestras series. Se hace una craniectomía que corresponde a una hemicaletectomía, porque incluye también, prácticamente, parte de la región occipital, con los mismos parámetros ya mencionados.

Complicaciones

Médicas
Las complicaciones médicas de nuestra serie derivan del manejo de los traumatizados graves.

La más frecuente es el trastorno del sodio plasmástico y es más frecuente la disminución que el aumento. En este aspecto, dos pacientes presentaron una diabetes insípida y doce pacientes presentaron trastornos indicativos de un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Un enfermo tuvo sepsis. Siete presentaron neumonía aspirativa asociada a aspiración en el momento del accidente o a ventilación mecánica.

Quirúrgicas
En la mayoría de las series se describen las fístulas de LCR como una complicación importante, seguida de los higromas. Nosotros tuvimos:

• Un paciente con fístula de LCR
• Tres pacientes con higroma e hidrocefalia, aunque, si somos estrictos en la clasificación escanográfica de los TAC en forma evolutiva, se diría que los higromas son mucho más frecuentes.
• Un paciente con infección de la plaqueta ósea cuando se repuso.

La evolución clínica del paciente después de la operación se caracteriza, en los diez primeros días, por un abombamiento de la craniectomía y, si se hace una TAC en ese lapso, se encuentra una colección de LCR con tejidos macerados bajo el colgajo de piel; sin embargo, alrededor del día 21 se empieza a producir una readecuación de los volúmenes intracraneanos y tiene lugar la depresión del área de la craniectomía. En ese momento recién se comprueba en las TAC la desaparición de los higromas.

En el período agudo de abombamiento, cuando aún no ha cicatrizado, la herida quirúrgica cutánea puede presentar fístulas de LCR que es necesario tratar enérgicamente para evitar la infección. Lo normal es que esa complicación se enfrente con drenajes espinales subaracnoideos y, cuando se necesita un tratamiento más prolongado, se recurre a la derivativa lumboperitoneal, la que ha funcionado muy bien.

Cranioplastía

Se hizo con plaqueta ósea en seis casos y acrílica en tres. Normalmente, la plaqueta ósea se guarda en el banco de huesos para poder reponerla en un tiempo adecuado. Ya sea que se utilice la plaqueta guardada o la de acrílico, la cranioplastía se efectúa entre los tres y los seis meses.

Hay un protocolo elaborado con la finalidad de disminuir el porcentaje de infecciones, ya que se trata de pacientes largamente intervenidos, con estadías prolongadas en UCI, que generalmente están muy colonizados, así que no hay una preocupación excesiva por adelantar la reposición de la plaqueta.

Resultados

Los resultados de nuestra serie, expresados en Glasgow Outcome Score (GOS), no son muy espectaculares. De 16 pacientes, siete fallecieron y seis tuvieron buen resultado, definido por tener buena recuperación (cinco) o quedar moderadamente discapacitado (uno). Diez pacientes tuvieron mal resultado, definido por quedar gravemente discapacitado (uno), en estado vegetativo (dos) o muerto (siete), lo que correspondió a más de 50%. Esta cifra es semejante a las que se describen en TEC grave, en las series de Jennett del año 1975 (J R Coll Physicians Lond 1975 Apr;9(3):231-7); no así a las del Trauma Coma Data Bank.

Lo importante no es el resultado de estas series, sino analizar por qué llegamos a dicho resultado. En un análisis global de estos resultados se puede ver, por ejemplo, a los pacientes que tuvieron un GOS de 1, de los cuales cuatro salieron de pabellón con midriasis paralítica; más aún, uno de ellos entró a pabellón con midriasis paralítica. Por lo tanto, no cabe duda de que es necesario hacer una selección más estricta de los pacientes que van a un procedimiento de esta envergadura. Es probable que el exceso de interés, por un lado, del anestesista de la UCI y, por otro lado, del neurocirujano, lleve a operar enfermos que realmente no tenían esa indicación.

Por otra parte, está el aspecto de la edad de los pacientes. Entre los trabajos citados en la bibliografía está el de un grupo alemán que comenzó su serie poniendo como tope los 30 años; como le fue relativamente bien, lo subió a 40 años y terminó el trabajo con un tope de 50 años, porque se sabe que un TEC a una edad mayor presenta mayores índices de gravedad y menores posibilidades de un buen outcome. En nuestra serie, los dos pacientes mayores de 60 años tuvieron mal resultado.

Otro hecho destacable es que los autores, en su mayoría, se han puesto de acuerdo en el puntaje de Glasgow que corresponde a esta técnica. Un paciente con un puntaje de Glasgow 3, preoperatorio o después de la reanimación, lo más probable es que no se vea beneficiado con una CD. Los mejores pacientes para el uso de estas técnicas son los que tienen Glasgow sobre 4 y bajo 8. Uno de nuestros pacientes presentó un puntaje de Glasgow de 11 al ingresar y falleció debido a complicaciones hemorrágicas graves durante el acto quirúrgico, lo que realmente escapa un poco del análisis de la hipertensión endocraneana.

El tiempo de operación es otro punto importante cuando se analiza una serie con este tipo de operación. En general, a los pacientes se les debe operar lo más precozmente posible cuando se hace el diagnóstico de hipertensión maligna. Los pacientes en quienes se postergó esta decisión, a la espera de aplicar mayores medidas terapéuticas médicas, tuvieron malos resultados. En esta serie se usaron otras terapias de segunda línea, como la hipotermia, los barbitúricos y ambas combinadas.

El primero es el caso de un paciente que ingresó al hospital con TEC grave que, según la clasificación de TAC del Traumatic Data Bank, correspondía a una lesión difusa tipo 3 a 4. Tenía un colapso de las cisternas basales, una desviación de la línea media de izquierda a derecha, una hemorragia subaracnoidea y lesiones petequiales no confluentes, con un volumen menor de 25cc. Este paciente se intervino de inmediato, antes de las dos horas, y se efectuó una craniectomía bifrontal amplia.

La TAC realizada inmediatamente después de la operación mostró la aparición completa de las cisternas basales y la desaparición de la desviación de la línea media; además, se veía una colección hipodensa de líquido que abombaba el colgajo subgalial. Este paciente presentó una gran cantidad de complicaciones graves del TEC, con manejo intensivo en la UCI. Por último, la TAC posterior a la reposición de la plaqueta mostró un cerebro con algunas lesiones hipodensas secuelares en las regiones bifrontales. Este paciente no tiene secuelas focales mayores; tiene algún grado de compromiso de funciones superiores, pero, según la categoría de outcomede Glasgow, está normal e independiente.

Otro caso corresponde a un paciente que ingresó al hospital dos horas después del traumatismo. Se observó una lesión de masa que, según la clasificación de TAC, correspondía a un hematoma subdural agudo que ocasionaba desviación de la línea media de derecha a izquierda y compresión del sistema ventricular derecho, con colapso de las cisternas basales; además, había signos de contusión hemorrágica basifrontal bilateral y una contusión difusa de los surcos en ambos hemisferios.

Evidentemente, un paciente que presenta este tipo de imágenes, a las dos horas de haber sido traumatizado, es un paciente grave. En ese momento se tomó la decisión de efectuar una amplia CD frontotemporoparietal, bastante baja, que llega a la base del lóbulo temporal, lo que permitió la reaparición de las cisternas perimontinas y cuadrigeminal. La línea media estaba conservada, prácticamente, y había edema de la craniectomía, sobre todo hacia superior. En los días sucesivos el problema no se resolvió y, como suele ocurrir con estos pacientes, se produjo edema importante en el área quirúrgica, con abombamiento del área de la craniectomía. Al mes y medio se produjo la readecuación de todos los volúmenes intracraneanos y se pudo ver deprimida la zona de la craniectomía. Este enfermo tiene hoy un nivel intelectual bastante bueno; es un profesional, está sin déficit neurológico, con un outcome score de Glasgow de 5 y con la reposición de su plaqueta.

Uno de los pacientes de mal resultado fue la única mujer de la serie. Era una paciente joven, de 40 años, que sufrió un atropello. Ingresó a un hospital público con una imagen que mostraba un gran hematoma subdural del hemisferio derecho, con desviación de línea media, colapso y ausencia de las cisternas peritroncales. Se la sometió a cirugía en el hospital público para hacer la evacuación del hematoma subdural con un canon de cirugía mínima; una pequeña zona de craniectomía solucionó el problema del hematoma y mejoró el puntaje de Glasgow, y a las 15 horas se la transfirió a nuestro hospital.

Se intervino a la paciente en ese momento. Se puso un registro de PIC de tipo intraparenquimatoso que mostró una PIC dentro de límites normales (bajo 20); además, se la sometió a cirugía traumatológica, por una fractura de pierna. A las 24 horas de evolución, el registro de PIC inició un alza hasta alcanzar niveles de hipertensión maligna, superando los 30 y 40 mmHg. La intervención fue algo tardía, posterior a las 24 horas de manejo con PIC aumentada, y se le hizo una CD amplia. La craniectomía mejoró bastante los parámetros morfológicos de las TAC, pero no mejoró sustancialmente el grado de recuperación neurológica de la paciente, la que evolucionó con una serie de complicaciones neuroquirúrgicas: fístulas de LCR, abombamiento en la zona de la craniectomía e incluso una hidrocefalia que necesitó una derivativa de tratamiento. Actualmente, después de 18 meses, la paciente sigue gravemente secuelada y dependiente de la asistencia de personal de enfermería, aun cuando puede emitir algunas palabras.

En conclusión, el propósito de esta presentación no era el de establecer un algoritmo que indique cuándo efectuar la CD, como terapia de segunda línea, en un traumatizado endocraneano, porque probablemente esto todavía no está claro. Falta hacer un mayor análisis de lo que aporta la literatura, la experiencia de otros centros y lo que se puede rescatar de nuestra experiencia.

Indicaciones para la craniectomía descompresiva

Se debe hacer la CD en la hipertensión maligna lo antes posible cuando aparece este cuadro y la indicación quirúrgica debe ser rápida. Tanto las series publicadas como mi experiencia indican que debe ser la primera de las terapias de segunda línea que se empleen, con prioridad sobre la hipotermia y sobre el coma barbitúrico, pues las complicaciones de estas dos medidas son mayores que lo que se ha descrito con la CD.

Cuando la TAC inicial muestra ausencia de las cisternas basales, desviación de la línea media mayor de 5 cm o lesiones parenquimatosas o intracraneales importantes. Llama la atención que en estos casos se puede indicar una CD desde el primer momento.

NO se debe indicar la craniectomía descompresiva:

• En pacientes que se consideran irrecuperables, por elementos clínicos como la presencia de compromiso mesencefálico con midriasis paralítica o por métodos de diagnóstico como potenciales evocados, medición del flujo cerebral o TAC dinámico, o cuando la TAC inicial muestra lesiones encefálicas de tal magnitud que indican que el daño cerebral es irreversible.
• Cuando el Glasgow es < 4
• En pacientes mayores de 60 años, pero esto no está claro.
• En pacientes con daño cerebral previo. Un ejemplo lo constituye un paciente que tenía daño perinatal de un hemisferio cerebral, con hemiparesia grave espástica contralateral, y que sufrió un TEC muy grave en el hemisferio sano. En ese paciente se hizo toda la reanimación y toda la operación dentro de los tiempos estipulados, pero el paciente evolucionó muy mal y es uno de nuestros casos en estado vegetativo.
• Por último, hay contraindicaciones médicas generales (cardiopatías, etc.).

Reina bastante confusión en cuanto a la CD, en parte, porque las series no son puras. La CD en forma más pura debe plantearse como tratamiento quirúrgico de las lesiones difusas, no como tratamiento quirúrgico de lesiones de masa de un hemisferio. La mayoría de los trabajos se refieren a la lesión difusa como la indicación primaria de la CD, o sea, lesiones en las que no habría un tratamiento quirúrgico si no existiera esta técnica, solamente habría tratamiento médico.

Es distinto el caso de los pacientes cuyas lesiones son evacuables quirúrgicamente, en quienes la CD, en cierto modo, es más extensa de lo necesario para el tratamiento adecuado de la lesión. Es importante mencionar esto, porque sirve para puntualizar el concepto de la CD.

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