Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el XXII Curso de Avances en Gastroenterología, Trastornos Digestivos Funcionales, organizado por la Sociedad Chilena de Gastroenterología el año 2002. Editor Científico: Dr. Juan Carlos Glasinovich.
Los objetivos de esta presentación son los siguientes:
La lactosa es un disacárido que se encuentra sólo en la leche o sus derivados. En 100 ml de leche materna hay 7 gr de lactosa; en cambio, 100 ml de leche de vaca contienen 4,7 gr.
La enzima lactosahidrolisinhidrolasa, también conocida como lactasa, que se ubica en la microvellosidad del intestino delgado y tiene mayor afinidad en el yeyuno, cumple la función de digerir, metabolizar y transformar la lactosa en dos monosacáridos: glucosa y galactosa.
La lactosa que no se digiere en el intestino delgado se metaboliza por acción de la flora bacteriana colónica, lo que produce gases como hidrógeno, dióxido de carbono y metano, que se absorben a razón de 98%; solamente 2% a 2,5% de ellos se excretan por vía rectal. Además, se producen ácidos grasos de cadena corta como acetato, butirato y propionato, que la flora comensal colónica utiliza como mecanismo de energía.
Déficit de lactasa, también denominado hipolactasia o lactasa no persistente: es el estado en que la actividad de la lactasa de la mucosa intestinal va disminuyendo en el transcurso de la vida y llega a ser una pequeña fracción de la que existe en la niñez.
Mala digestión de lactosa: estado en la que una considerable proporción de la lactosa ingerida llega al colon, lo que se traduce en un aumento del hidrógeno espirado.
Intolerancia a lactosa: síntomas digestivos que se derivan de la ingestión de lactosa.
En su mayoría, los pacientes presentan un déficit de lactasa, en un porcentaje mínimo presentan mala digestión de la lactosa y, en proporción aún menor, tendrán intolerancia a la lactosa; estos tres términos no son sinónimos.
La incidencia de esta patología varía entre 7% y 90% de la población. La Casie y colaboradores, en un artículo publicado en American Journal of Nutrition, en 1978, señalan que 70% de los pacientes de 18 a 20 años presenta mala digestión de lactosa; en cambio, se encuentra en 56% de la población de 6 a 80 años.
En un estudio publicado y presentado en el Congreso Latinoamericano de Gastroenterología, en 1999, había mala digestión de la lactosa en 23% de los pacientes asintomáticos, con edad promedio de 29 años, y en 65% de los pacientes dispépticos, de los cuales 45% presentaban además exceso de crecimiento bacteriano intestinal, con edad promedio de 43 años.
En un trabajo conjunto con el Hospital Sótero de Río, que se presentará en el próximo congreso, se evaluó a una población pediátrica de 3 a 15 años, con edad promedio de 8 años, y se observó que 65% de los pacientes presentaban mala digestión de la lactosa, de los cuales 23% presentaba además exceso de crecimiento bacteriano intestinal.
Varios factores determinan la gran variabilidad en la incidencia de la mala digestión de la lactosa. Por una parte, algunos estudios epidemiológicos tienen errores de metodología y, por otra, hay factores orgánicos como son la cantidad de lactosa ingerida, la ingesta de otros alimentos, sobre todo de grasas, el nivel de actividad de la lactasa intestinal, el tiempo de vaciamiento gástrico y de tránsito gastrointestinal, y la metabolización por la flora bacteriana colónica.
También influyen factores del individuo, como la raza, pues los pacientes de raza negra tienen mayor incidencia de mala digestión de la lactosa; el sexo, pues el problema es más frecuente en los hombres; y la edad de la población estudiada.
Causas de mala digestión de la lactosa
Las causas más frecuente son las causas primarias, de origen étnico o racial, dadas por la disminución de los niveles de lactasa a partir de los cinco años, en promedio, con una variación entre los dos y los seis años, que constituyen una situación fisiológica.
Entre sus mecanismos hay factores transcripcionales, que se manifiestan por niveles defectuosos de RNA mensajero, y factores postranscripcionales, como son las alteraciones en el transporte de lactosa desde el retículo endoplasmático hasta el aparato de Golgi y la acción de enzimas pancreáticas sobre la lactasa.
Otras causas son el nacimiento prematuro y el déficit congénito de lactosa, que se hereda en forma autosómica recesiva.
Las causas secundarias de la mala digestión de lactosa dependen de la intensidad y extensión del daño y de la duración de la enfermedad. Entre ellas se cuentan el exceso de crecimiento bacteriano intestinal; la alteración de la motilidad intestinal que se ve en diabetes mellitus, esclerodermia, seudo obstrucción intestinal, y en pacientes sometidos radioterapia; las alteraciones anatómicas, como la anastomosis intestinal terminolateral, la diverticulosis intestinal, la enfermedad de Crohn, las fístulas yeyunocolónicas, la hipoclorhidria y la pancreatitis aguda. Por último, están las causas infecciosas, como el Ascaris lumbricoide y la Giardia lamblia, y enteropatías, como la enfermedad celíaca.
Estudios realizados en nuestro centro han demostrado que 23% de la población asintomática presenta SBI y que, en el caso del síndrome de intestino irritable (SII), la incidencia oscila entre 29% y 78%; 29% en los pacientes con un patrón de tipo constipación y 78% en pacientes que presentan un patrón de tipo diarreico.
El papel del SBI en la sintomatología podría deberse a alteración de la motilidad intestinal y producción de estímulos bioquímicos.
El diagnóstico de SBI se realiza mediante aspirado yeyunal, en el que se encuentran sobre 105 microorganismos/ml. A pesar de que éste es el patrón de oro de los distintos estudios, tiene el inconveniente de que necesita técnicas microbiológicas especiales y presenta contaminación con flora orofaríngea, con compromiso en parches.
Esto ha llevado a desarrollar otros métodos diagnósticos, como la prueba de hidrógeno espirado, con lactulosa o bien con lactosa. El diagnóstico de exceso de crecimiento se hace con un nivel basal mayor de 20 partículas por millón o un aumento de 10 sobre el basal en los 60 primeros minutos. La sensibilidad de este examen es de 64% y la especificidad, de 44%, según datos publicados; no obstante, en el American Journal of Gastroenterology, de diciembre de 2000, se señala que estos datos están falseados, principalmente porque la prueba de hidrógeno se ha comparado con el aspirado yeyunal, con todos los inconvenientes señalados.
Tratamiento del SBI
El tratamiento consiste en tratar la causa de base. Los antibióticos como ciprofloxacino, tetraciclina o metronidazol, durante 7 a 10 días, son el tratamiento de elección. En un trabajo publicado en el American Journal of Gastroenterology, de diciembre de 2000, se señala que, en 48% de los pacientes con síndrome de intestino irritable, la sintomatología mejora con esta terapia.
El cuadro clínico de la intolerancia a la lactosa se caracteriza por meteorismo, flatulencia, dolor o malestar abdominal, diarrea voluminosa y espumosa, náuseas y vómitos ocasionales. Estos síntomas son muy variables y dependen de la osmolaridad y contenido de grasa de la dieta, la frecuencia del vaciamiento gástrico, la sensibilidad intestinal, el tiempo de tránsito gastrointestinal y la adaptación de la flora colónica.
La sensibilidad intestinal también tiene importancia en las manifestaciones clínicas de la intolerancia a la lactosa. Según algunos estudios, ciertos pacientes que relatan que son intolerantes pueden ingerir 9 a 12 gramos de lactosa sin presentar síntomas; es decir, menos de la cantidad de lactosa contenida en un vaso de leche.
En cuanto a la fisiopatología de la intolerancia a la lactosa, sus mecanismos no están claros. Es poco probable que la diarrea se deba a un aumento de la carga osmótica, ya que se necesitan 45 gramos de hidrato de carbono sin digerir para que se presente algún efecto productor de diarrea.
Otros mecanismos probables son el tránsito acelerado del intestino delgado, la estimulación de mecano y quimiorreceptores, la alteración de la peristalsis y de la absorción de agua en el colon debidos a la presencia de ácido láctico y ácidos grasos de cadena corta.
El dolor abdominal se produce por la alteración de la sensibilidad intestinal, en la cual la carga osmótica probablemente no es el factor fundamental, por la misma razón que en la diarrea.
El meteorismo y la flatulencia se deben a la alteración de la sensibilidad intestinal y son producto de la fermentación de la lactosa en hidrógeno, dióxido de carbono y metano. Sin embargo, 98% de estos productos de la fermentación de la lactosa quedan absorbidos o consumidos por la flora colónica y no queda claro si el 2,5% que permanece desempeña algún papel.
Los síntomas atribuidos a la intolerancia a la lactosa pueden ocurrir en forma independiente de la mala digestión de este disacárido. Se ha demostrado que aunque la incidencia de mala digestión de la lactosa no aumenta en los pacientes con SII (24%), los pacientes que presentan este síndrome, definido según los criterios de ROMA 2, serían más intolerantes a la lactosa que los que no tienen este diagnóstico (60% en comparación con 27%).
Aunque, según los estudios de breath test, la mala digestión de la lactosa es más frecuente en hombres, los síntomas secundarios a la ingestión de lactosa son mucho más frecuentes en mujeres.
La presencia de factores psicológicos y de hiperalgesia visceral tendrían algún papel en el desarrollo de los síntomas inducidos por lactosa, por un mecanismo fisiopatológico. Por lo tanto, la prueba de hidrógeno en aire espirado con lactosa, o un tratamiento empírico con dieta libre o pobre en lactosa cuando no se cuenta con este examen, puede ser útil en la evaluación de los pacientes con sospecha de SII de tipo diarreico.
Es importante confirmar el diagnóstico. Se sabe que entre 27% y 55% de los pacientes que relatan ser intolerantes, incluso a pequeñas cantidades de lactosa, es decir menos de 12,5 gramos, cantidad contenida en un vaso de leche, tienen una prueba de hidrógeno normal.
El diagnóstico se realiza con una prueba de intolerancia a la lactosa, que evalúa la absorción. Se ingieren 50 gramos de lactosa y el diagnóstico se hace cuando la glicemia aumenta menos de 20 mg/dl y hay presencia de síntomas. La sensibilidad y especificidad de este examen son de 75% y 96%, respectivamente. Los inconvenientes son que es un examen incómodo, exige la ingesta de gran cantidad de lactosa (50 gramos) y es largo.
Se ha intentado aplicar otros métodos de diagnóstico, como la prueba de hidrógeno espirado con lactosa, que evalúa la mala digestión y es un examen no invasivo y fácil de realizar. Consiste en ingerir 25 gramos de lactosa tras 12 horas de ayuno, se toma una muestra basal y otra cada 10 minutos durante una hora y cada veinte minutos durante dos horas. El valor basal normal es menos de 10 partículas por millón. Valores sobre 20 partículas por millón después de los 80 primeros minutos se considera valores diagnósticos. La sensibilidad es de 89% a 100%, y la especificidad, de 69% a 100%.
La prueba de hidrógeno espirado con lactosa tiene falsos positivos y negativos. Los falsos positivos ocurren cuando el tiempo de ayuno es insuficiente o cuando el paciente duerme o fuma durante el examen. Los falsos negativos se ven con el uso de antibióticos o en presencia de diarrea grave, enfermedad pulmonar crónica y bacterias no productoras de hidrógeno (entre 5% y 10%).
En cuanto al diagnóstico de mala digestión de lactosa, muchos estudios se basan en biopsias de mucosa intestinal, pero hay que entender que este examen es invasivo, incómodo y de mayor costo. Además, se sabe que el compromiso de la mucosa puede ser local o en parches.
Los datos clínicos y de laboratorio siempre se deben comparar para establecer el diagnóstico de intolerancia a la lactosa frente a mala digestión.
Se basa en la restricción de lactosa. Se sabe que la gran mayoría de los pacientes pueden tolerar pequeñas cantidades de lactosa (7 a 12 gramos), gracias a la presencia de cambios adaptativos de la flora colónica.
Se debe educar al paciente acerca del contenido de lactosa de los alimentos; se sabe que la leche con chocolate tiene menos cantidad de lactosa que la leche descremada y que el queso posee menos contenido de lactosa que el helado.
Se sabe que la lactosa favorece la absorción intestinal de calcio, por lo que la administración de calcio exógeno, sumado a la ingesta de pequeñas cantidades de lactosa, es la mejor recomendación para estos pacientes.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el XXII Curso de Avances en Gastroenterología, Trastornos Digestivos Funcionales, organizado por la Sociedad Chilena de Gastroenterología el año 2002. Editor Científico: Dr. Juan Carlos Glasinovich.
Expositor:
Rodrigo Quera[1]
Citación: Quera R. Lactose intolerance and bacterial overgrowth. Medwave 2003 Ago;3(7):e3176 doi: 10.5867/medwave.2003.07.3176
Fecha de publicación: 1/8/2003
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