Resumen

A continuación discutiremos la aplicación de los prebióticos en pediatría y algunos estudios relevantes, incluyendo algunos realizados en el INTA.

Los prebióticos son componentes de la dieta que tienen una vía de fermentación específica, que estimula poblaciones de bacterias intestinales que son beneficiosas para la salud. La investigación sobre estos componentes se inició en animales; posteriormente, en estudios en seres humanos, Gibson y cols. realizaron cambios en una dieta estándar ofrecida a voluntarios sanos mediante el agregado de prebióticos (principalmente inulina) a una de ellas y logró determinar que se producía un aumento de las bífidobacterias en la microflora de aquellos que recibieron la dieta con el prebiótico, de 20% a 71% (Gibson GR, Roberfroid MB: Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics, J Nutr. 1995 Jun; 125(6):1401-12).

Estudios con prebióticos

Saavedra y Tschernia estudiaron parámetros clínicos en lactantes en relación con algunas enfermedades pediátricas agudas; los lactantes recibieron suplementos de oligofructosa, uno de los prebióticos más frecuentes en la dieta normal. El estudio se realizó en 123 lactantes sanos de cuatro a veinticuatro meses de edad quienes, antes del estudio, estaban consumiendo algún tipo de cereal y que además asistían durante el año, en forma permanente, a una sala cuna. Se seleccionó aleatoriamente a dos grupos, uno de los cuales recibió el cereal solo mientras que el otro recibió el mismo cereal suplementado con oligofructosa, a razón de 0,55 gramos por cada 15 gramos de cereal seco. Las cuidadoras recolectaron datos dos veces por semana con la ayuda de una profesional que visitaba los hogares o entrevistaba a los padres, por teléfono, los fines de semana; esto permitió un registro de la información en cuestionarios precodificados para evaluar la sintomatología o las patologías diarias de los niños bajo control.

Los resultados demostraron que ambos grupos consumieron 3,3 gramos de cereal por kilo de peso y por día, que fue bien tolerado. El grupo suplementado con el fructooligosacárido recibió 1,1 gramos del compuesto cada día; ambos grupos subieron normalmente de peso. Al cabo de un año, se midió la frecuencia de síntomas gastrointestinales y se observó que los niños del grupo suplementado con oligofructosa presentaron significativamente menos vómitos, regurgitación y molestias digestivas en general. No se encontró diferencia significativa en cuanto a la flatulencia y la constipación, pero se observó 40% más de constipación en los niños que no recibieron el suplemento de prebióticos (J. Saavedra, NASPGN 1999. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1999; 29 A95; A. Tschernia, NASPGN 1999. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1999; 29 A58).

Este estudio también investigó los signos específicos durante episodios de diarrea: los niños que recibieron el suplemento mostraron una diferencia significativa en cuanto al porcentaje de tiempo que permanecieron con fiebre, la frecuencia de las consultas telefónicas al médico y las visitas médicas, que fueron menores; no se detectaron diferencias estadísticamente significativas respecto de vómitos o dolor abdominal pero menos niños del grupo suplementado manifestaron tener dolor durante los episodios de diarrea. Los autores de este estudio concluyen que el aporte de un cereal o una fórmula láctea con prebiótico, podría disminuir algunos síntomas gastrointestinales durante la evolución de cuadros diarreicos.

Hammad realizó, en el año 2000, otro estudio en población pediátrica. Utilizó sinbióticos (probióticos asociados con prebióticos) para mejorar algunas características que se consideran beneficiosas para la salud. Con este fin, evaluó cincuenta y ocho niños sanos, afectados por episodios de gastroenteritis aguda, en un estudio aleatorio, en doble ciego, divididos en dos grupos. Un grupo recibió una fórmula láctea sin lactosa y el segundo recibió la misma fórmula adicionada con Lactobacillus como probiótico y oligofructosa como prebiótico. Este autor observó que al cabo de un tiempo se produjo una disminución significativa en la duración del cuadro clínico en los niños que recibieron el sinbiótico. Los autores concluyeron que si se disminuye, de dos días y medio a un día y medio la duración de un cuadro de gastroenteritis, considerados en términos de nutrición, de pérdida de escolaridad y sintomatología, estos resultados son importantes.

Fisberg realizó, en el año 2000, un estudio multicéntrico, controlado y en doble ciego en 626 niños que presentaban desnutrición leve a moderada. Un grupo de ellos recibió como suplemento un sinbiótico (oligofructosa más Lactobacillus acidophilus) para observar el efecto sobre lo que definió como días de niño enfermo, es decir, niños que presentaron durante más tiempo distintos tipos de sintomatología respiratoria y gastrointestinal. Estos niños fueron evaluados mensualmente durante cuatro meses por nutricionistas y se registraron síntomas: fiebre, diarrea y tos. Este estudio demostró que el número de días que los niños permanecían enfermos fue significativamente menor en los niños que recibieron el sinbiótico.

Griffin observó el efecto de 8 gr diarios de oligofructosa o una mezcla de inulina con oligofructosa, en 59 niñas en la etapa de menarquia, es decir, alrededor de los catorce años, y calificadas en la etapa de premenarquia o que ya la habían presentado en los seis meses precedentes, etapa en la que es necesario un alto consumo de calcio. Se controló a estas niñas desde el punto de vista nutricional y no se demostraron diferencias entre ellas en los niveles de su ingesta de calcio; el efecto sobre la absorción del calcio fue evaluado mediante isótopos estables midiendo sus concentraciones en sangre y orina; y concluyeron que la absorción de calcio fue significativamente mayor en el grupo que recibió la mezcla de oligofructosa e inulina (IJ Griffin et al, Ped Research 2002; 51 (4): 188A).

Hay muchos estudios en animales e in vitro, pero en la práctica clínica es difícil llegar a conclusiones reales debido a causas multifactoriales. Hace un par de años iniciamos estudios en prebióticos con los Drs. Brunser y Gotteland y a continuación quisiera discutir algunos ejemplos de estudios clínicos realizados en población pediátrica chilena.

Estudios sobre prebióticos en población pediátrica en Chile

Efecto de prebióticos y probióticos sobre la colonización por Helicobacter pylori
En el primer estudio se analizó el uso de inulina más una bacteria probiótica sobre la colonización por Helicobacter pylori en niños, el cual se realizó en colaboración con el Equipo de Gastroenterología del INTA y la Agencia Internacional de Energía Atómica (IAEA), de Viena, Austria.

Helicobacter pylori es una bacteria gram negativa que coloniza la mucosa gástrica e induce una gastritis crónica asintomática. Se la considera el agente etiológico de las úlceras gastroduodenales y es un factor de riesgo para la aparición de linfomas gástricos y de adenocarcinomas. Esta bacteria, que coloniza tempranamente en los países en desarrollo, donde hay menor saneamiento ambiental, afecta a una proporción importante de la población general. Nuestro estudio demostró que a los seis y siete años, 70% de los niños ya estaban colonizados por esta bacteria y que entre los once y trece años esta proporción aumentaba a 90%.

El tratamiento es eficiente pero sólo se trata a los pacientes si presentan gastritis crónica activa o una úlcera gástrica. La mayoría de las personas portadoras son asintomáticas y no necesitan tratamiento; además, el índice de reinfección es muy alto; por otra parte, los antibióticos que se usan son de alto costo y con mala tolerancia; también es necesario asociarlos con inhibidores de la bomba de protones en un tratamiento que dura catorce días. Por otro lado, el tratamiento produce resistencia de la misma bacteria o de otras, y se asocia con episodios de diarrea y fenómenos alérgicos, por lo cual hemos pensado en tratamientos alternativos con sinbióticos o probióticos que ayuden a prevenir y/o disminuir la colonización de las poblaciones en riesgo. Así los prebióticos y probióticos aparecen como un tema interesante de investigación en este campo.

El objeto del estudio fue evaluar la capacidad de un prebiótico (inulina) en combinación con una bacteria probiótica, Lactobacillus acidophilus, de interferir con la colonización por Helicobacter pylori. Este estudio se efectuó en niños de nivel socioeconómico bajo, del área oriente de Santiago, todos asintomáticos, sin diagnósticos de patologías gastrointestinales, que no utilizaron antibióticos, antiácidos ni procinéticos del tipo de la cisaprida durante el mes previo a la intervención. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres y el protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del INTA.

Para este estudio aleatorio abierto, se seleccionó a niños portadores de Helicobacter pylori, mediante una técnica que mide la excreción de carbono 13 no radioactivo en aire espirado, luego de que el niño ingiere una dosis de urea marcada. Esta técnica no es invasiva, a diferencia de las biopsias y endoscopías. Los niños se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos: uno recibió los antibióticos tradicionales durante siete días, otro recibió Lactobacillus acidophilus y el tercero recibió inulina asociada con Saccharomyces boulardii (es decir, un prebiótico más un probiótico ); los tratamientos fueron administrados en la escuela antes de entrar a clases, durante ocho semanas y dos veces al día, donde fueron supervisados por una nutricionista y una enfermera. Durante el último día de los tratamientos se realizó una segunda prueba de urea y medición de carbono 13 en el aire espirado. Los resultados fueron los siguientes: 182 de 254 niños (71%), estaban colonizados por la bacteria, lo que confirma datos que habíamos obtenido anteriormente. No hubo diferencias en cuanto a sexo o edad y todos mostraron una concentración similar de carbono-13 en el aire espirado. La deserción de niños fue similar en los tres grupos y se explicó por inasistencias a la escuela por más de tres días o por rechazo a la ingesta del producto.

En el grupo que recibió los antibióticos se produjo una disminución significativa de la colonización por Helicobacter pylori, no así en el grupo que usó el probiótico bacteriano. En el grupo que utilizó el sinbiótico (Saccharomyces boulardii asociado con inulina) también hubo una disminución significativa en la presencia de la bacteria en la mucosa gástrica, con erradicación completa de 12% (en comparación con 60% en el grupo que utilizó antibióticos). Se puede concluir que el uso permanente del prebiótico más el probiótico tiene un efecto positivo en la disminución de la colonización por Helicobacter pylori; este efecto se mantiene mientras se consume el producto.

Efecto de la suplementación de una fórmula láctea con prebióticos o probióticos sobre la composición de la microflora del lactante
En otro estudio analizamos el efecto de una fórmula láctea suplementada con un prebiótico o probiótico sobre la composición de la microflora de lactantes. Es un estudio colaborativo, que realizó la Unidad de Gastroenterología junto con la Unidad de Microbiología del INTA, la Unidad de Alimentación y Microbiología de la Universidad de Reading, Inglaterra, el Departamento de Ciencias de la Facultad de Química de la Universidad de Lausanne, Suiza, y el Nestlé Research Center, de Nestec, Suiza.

El tracto gastrointestinal es estéril en el momento del nacimiento y resulta rápidamente colonizado en el momento del parto por bacterias de origen materno: la flora intestinal del lactante es diferente si el parto ocurrió por vía vaginal o por cesárea, respecto del tipo y cantidad de bífidobacterias que es mayor en los partos por vía vaginal. En la flora del recién nacido influyen también el ambiente y el tipo de alimentación del lactante. La microflora tiene un papel fundamental en la mantención de la salud y en la patogenia de algunas enfermedades; así, los prebióticos y probióticos se han usado para estimular el crecimiento selectivo de poblaciones bacterianas que son consideradas beneficiosas para la salud.

La inulina y los fructooligosacáridos son los prebióticos más estudiados y con mejor respuesta clínica; se extraen de raíces, como la achicoria, y se usan en la industria alimenticia, entre otros usos en la preservación de alimentos congelados. Por ser de origen vegetal y ampliamente distribuidos en la naturaleza están siempre presentes en nuestra dieta. Los prebióticos no son digeridos por el intestino, pero son fermentados completamente por la microflora del colon y en este proceso estimulan en forma selectiva el crecimiento de bífidobacterias. La ingesta regular de prebióticos se asocia con efectos beneficiosos para la salud.

En otro estudio de nuestro grupo se evalúo el efecto que la suplementación de una fórmula láctea con un prebiótico (fructooligosacárido) o probiótico (Lactobacillus), podría tener sobre la flora fecal de lactantes alimentados con fórmulas, en comparación con aquellos cuya flora es considerada de mejor calidad, porque los amamanta su madre. Se realizó un estudio clínico prospectivo, parcialmente aleatorio y en ciego, en niños que asisten en forma regular a controles en un centro de salud en el área oriente de Santiago; los niños eran de ambos sexos, nacidos de término, con peso de nacimiento entre tres mil y cuatro mil gramos, sanos y no habían recibido antibióticos durante el mes anterior al estudio. Al cumplir los tres meses y medio de edad, sus madres eran contactadas por una enfermera para ingresarlos al protocolo si habían llegado espontáneamente al destete. El estudio comprendió cuatro grupos de dieta durante doce semanas: uno con lactancia materna exclusiva; un control, que recibió una fórmula estándar; el tercer grupo, que recibió la misma fórmula estándar adicionada con fructoligosacáridos a razón de dos gramos por litro de fórmula; y el último grupo, que recibió la fórmula láctea con bacterias lácticas vivas.

Se enroló al niño el día cero, se hizo la antropometría y se tomaron muestras de deposición para cultivo y caracterización por FISH (identificación de bacterias por hibridación in situ con sondas fluorescentes), con registro de los síntomas y, por último, se comprobó que no hubiera tomado antibióticos durante el último mes. El primer control se efectuó a los siete días, en el consultorio o en su casa, se midieron los mismos parámetros que al ingreso, y se evaluaron los posible síntomas que pudo haber presentado el niño. Esto se repitió en la semana anterior al término del estudio, en una visita en el domicilio. Todos los datos se registraron en formularios precodificados y los datos se traspasaron a un sistema computacional. Al término de la semana doce, se suspendió la dieta especial y los niños quedaron con una dieta estándar hasta la semana quince, momento en que fueron controlados nuevamente. Durante todo este tiempo, un pediatra y dos enfermeras controlaron a los niños en la estación de terreno, para registrar y resolver cualquier problema que el niño presentara.

La conclusión de este estudio es que, si se usa un prebiótico adicionado a esta fórmula láctea, se puede obtener una respuesta satisfactoria, en términos de bifidobacterias, y comparable a la de los niños que reciben lactancia materna, que sabemos es la óptima.

Estos estudios están siendo publicados y creemos que representan un aporte a la pediatría y al estudio del desarrollo del niño sano que no se alimenta con lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida. Hay en curso otros dos estudios con prebióticos, en adultos quemados y adultos mayores para evaluar la respuesta, considerando distintos parámetros de salud.

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