Resumen

Introducción
Los conceptos de aerodinámica sí se pueden utilizar en clínica. Aunque son temas de investigación, están fácilmente al alcance de todos.

Las medidas aerodinámicas, que comprenden las presiones, fuerzas, resistencias y movimientos, nos dan información muy útil sobre la eficiencia del cierre laríngeo, particularmente pertinente en el caso de parálisis vocal, apoyo respiratorio y pérdidas en el sistema, que tal vez no sean obvias con un examen video estroboscópico. El tipo de medidas que se utilizan más frecuentemente son el flujo de aire promedio, volumen de aire, presión subglótica, resistencia de la vía aérea laríngea y, por último, el umbral de presión de fonación.

Hablaremos principalmente de las resistencias, pero veremos en detalle lo referente a flujo de aire.

Habitualmente se necesita un equipo dedicado a estas mediciones, como los desarrollados hoy en día por Glottal Enterprises y Key Elemetrics. Sin embargo, se puede economizar mucho dinero comprando los componentes y, con la ayuda de algún técnico de ingeniería biomédica, ponerlos en función. También es posible, como en el laboratorio de Voz del hospital FACH a cargo del Dr. Ortega y que funciona en el laboratorio de función pulmonar, que tiene un pletismógrafo que se adapta fácilmente para hacer nuestras mediciones. Sólo se necesita personal bien preparado y no se incurre en mayores inversiones.

Normas existentes
Lo más importante es la enorme variabilidad de las mediciones. Siempre hay que tener en consideración que hombres y mujeres van a diferir en los valores que presentan y, con frecuencia, una misma persona va a mostrar variaciones en distintos momentos del día y en distintos tipos de actividades. Por lo tanto, las conclusiones que se saquen sólo van a sugerir un diagnóstico, pero no hay una sola medida que dé realmente un diagnóstico específico. Esto se utiliza, por ende, sólo como un índice.

Es importante también usar estas medidas para determinar si un paciente se deriva o no a terapia. Es básico entender que cualquier paciente que presente un escape de aire significativo, tanto como 500 ml/seg, no necesariamente va a experimentar mejoría en terapia vocal. Por tanto, aunque le haremos un favor a esa persona al recomendarle que vaya a terapia vocal para que reciba indicaciones básicas del cuidado de su voz, es muy probable que se beneficie realmente con una cirugía.

Las medidas que se están utilizando en clínica, por ser fácilmente accesibles y no necesitar equipos, son el tiempo máximo de fonación, que en inglés se llama el MPT, y la proporción SZ. Este último se refiere al tiempo que el paciente puede mantener el sonido de la S, que es un sonido sordo y no exige vibración de los pliegues vocales, contra el sonido de la Z (fonética en inglés), o el sonido de una vocal como la A, que exigen vibración. Si se observa una diferencia significativa, hay probabilidad de patología laríngea. El problema con estas dos medidas que son muy fáciles de obtener, es que están muy sujetas al adiestramiento del paciente. El paciente debe comprender las instrucciones que se le dan y aprender a cumplirlas. Por eso, si se da una oportunidad, se va a obtener una medida; si se dan dos o tres oportunidades, habrá tres medidas y se notará que van en aumento. Es decir, si el paciente comenzó con nueve segundos, aumenta a diez y doce. Así, es posible predecir cuánto hubiese sido la medida si se hubiesen dado cuatro o diez oportunidades. Por eso, siempre hay que tener en mente que pedirle al paciente que haga el ejercicio una vez no es suficiente, especialmente si se quiere describir un patrón representativo de la conducta habitual de ese paciente. Al iniciar estudios de investigación, se considera como mínimo cinco oportunidades. En clínica, esto se puede hacer con relativa rapidez.

Necesitamos, al mismo tiempo, tener información sobre la presión subglótica del paciente, ya que nos permite tener una idea de qué energía o qué esfuerzo disponible es capaz de generar ese paciente para la producción de señales acústicas o del habla. Se ha visto una correlación entre la presión subglótica y el esfuerzo necesario para producir el habla. Se pide al paciente que valore cuánto esfuerzo necesita para producir un sonido de una cierta intensidad, versus un sonido de intensidad doble, es decir, el doble del volumen con el que está hablando. Si este estudio se repite, es muy probable que los resultados sean concordantes, como fue evaluado por Casper en Siracusa, quien encontró que las personas pueden emitir un juicio de manera concordante. Es muy fácil pedir al paciente que diga, durante la evaluación, cuánto esfuerzo le cuesta hablar, por ejemplo, en una escala de 0 a 11. Es aún más fácil si se está familiarizado con los estudios sobre esfuerzo físico durante el ejercicio. Existen escalas de 0 a 11, en las cuales la persona puede decir leve, muy leve, extremo. Si se utiliza con frecuencia, puede llegar a ser un procedimiento estándar en el área de voz.

También existen normas para la presión. El mínimo de presión se observa en personas que no tienen ningún tipo de patología, pero lo habitual es considerar cómo normal entre 3 y 7 cm de agua. Puede variar con la frecuencia fundamental y, definitivamente, con la intensidad, porque indica que hay aumento. Las presiones mínimas están relacionadas al umbral de fonación. Esto tiene que ver con la presión o esfuerzo mínimo necesario para iniciar la vibración de los pliegues vocales. Cuando un paciente presenta un valor que está por debajo de las normas para su edad y sexo, se puede pensar que su apoyo respiratorio es insuficiente o que hay reducción del esfuerzo reducido, es decir, que no está dando todo lo que puede. Puede ser una disfonía funcional. Se puede tratar, también, de una persona de edad avanzada e, incluso, puede haber una pérdida de flujo de aire sin aumento compensatorio de la presión, es decir, escape. Por el contrario, cuando la persona está por sobre las normas para su edad y sexo, se puede pensar que hay una resistencia muy alta o un cierre muy fuerte de los pliegues vocales a nivel de la producción, o bien que la persona está ejerciendo un esfuerzo excesivo para llevar a cabo la fonación. Es decir, las normas se utilizan para tratar de correlacionar lo que se está viendo en la video estroboscopía con la ejecución del acto o fisiología del paciente.

La resistencia laríngea se estudia uniendo los resultados de flujo de aire y de presión. Como se mencionó anteriormente, se utiliza una máscara para medir el flujo de aire, se coloca un tubo muy fino, ventilado (es decir, abierto en el extremo), dentro de la boca y el paciente debe mantenerlo entre los labios y sobre la lengua, un centímetro, aproximadamente, por detrás de los dientes. Debe mantenerlo en su lugar mientras reproduce la sílaba “pi-pi-pi..” Es importante la selección de la letra p, por que ayuda a estimar la presión subglótica. Es clave que se haga con un nivel de esfuerzo normal, porque, una vez que la persona tiene la máscara puesta, tiende a aumentar el volumen. Esto debe corregirse, porque debe estar a volumen y esfuerzo normal (presión normal). Se indica que antes de comenzar haga una inspiración muy profunda, el doble de lo habitual, para que así pueda decir siete sílabas consecutivas. El otro aspecto importante es que sean 92 sílabas por segundo. Es fácil de medir con un metrónomo, los que actualmente se consiguen, portátiles, hasta por 15 dólares.

Se espera una resistencia laríngea baja cuando el cierre glótico está comprometido. Nuevamente, lo que se está haciendo es una estimación y puede haber errores. La resistencia se prevé muy alta cuando hay hiperfunción o si el cierre es excesivo. El promedio estará entre 35-50 mm/seg/cm de agua. El resultado de la función del paciente se presenta en un gráfico que considera presión, intensidad y producción del flujo de aire. Primero se encuentra el pico de presión que corresponde a la liberación de la letra “p”, lo que corresponde al primer pico del flujo de aire, que es extremo y luego se estabiliza para la vocal. Se necesita una vocal estable para que la medición sea confiable. Se utilizan las sílabas centrales. De las siete que se pide emitir, se eliminan las dos primeras y las tres últimas. Se hace la medición por interpolación entre los picos centrales, es decir, no es el pico en sí lo que se estará midiendo, sino la que se considera como la presión entre dos de ellos, la que sería el promedio.

La utilidad del método se puede apreciar en dos ejemplos. En caso de un quiste, habrá escape de aire porque la persona no puede aducir los pliegues vocales completamente, con aumento simultáneo de la presión, en un intento, tal vez fallido, por ejercer cierre y eliminar un poco el escape de aire. Otro ejemplo es el caso de una parálisis vocal, en que la intensidad estará reducida, porque hay pérdidas en el sistema, la presión va a estar muy baja y el flujo estará incrementado.

Voy a presentar los resultados de un estudio realizado en 14 pacientes con diagnóstico de parálisis vocal, estudiados antes y después de ser inyectados con Alloderm, una sustancia derivada de piel humana, procesada en banco de órganos y preparada para inyectarla en distintos tipos de insuficiencia glótica.

El protocolo de evaluación aerodinámica se realizó antes de la inyección y tres meses después de ella. El objetivo es encontrar alguna medida, entre las que estamos usando, que sea indicador de éxito en el tratamiento o la cirugía; para así mejorar el sistema o llevarlo un poco más cerca de la realidad. Se analizaron los resultados por dos jueces independientes, quienes no conocían la identidad de los pacientes. Para verificar la concordancia entre los dos jueces, es decir, que la evaluación o análisis de los resultados que hizo uno de ellos fuera similar a la evaluación o análisis del otro juez, se realizaron pruebas de confiabilidad, las que resultaron coincidentes en más de 95% de los casos. Para verificar que en el protocolo la secuencia de análisis era correcta y daba resultados coherentes, se reanalizaron diez muestras, con resultado positivo cercano a 98%. En los resultados generales (Tabla I) se puede observar que sí hubo disminución, tanto en la presión como en el flujo y un aumento en la resistencia laríngea, en estos pacientes. En las mujeres, el cambio en presión fue más importante e incluso llegó a niveles normales. En el caso de los hombres, aunque el flujo de aire disminuyó, se mantuvo fuera de las normas (más elevado); en las mujeres estaba muy levemente elevado y llegó a estar dentro de las normas.

Tabla I. Evaluación aerodinámica de la parálisis vocal unilateral tras inyección con Alloderm.*

Aquí lo importante es el uso de estas dos medidas para llegar a la resistencia laríngea. En el caso de los hombres, se vio aumento de la resistencia, que es lo que se desea observar en los casos de parálisis vocal. Es decir, en los casos de resistencia disminuida, ésta se lleva más cerca de lo normal, aunque aun así no está dentro de los límites normales. En el caso de las mujeres no hubo mayor cambio en las curvas del gráfico, lo que ayuda a apoyar el hecho de que estas medidas son estimadas, son producto del resultado de presión y flujo. Pueden dar el mismo resultado, aunque haya variación de presión y flujo, siempre que la relación sea igual. En las mujeres, aunque cambió el flujo, aun así la relación entre los resultados se mantuvo igual.

En conclusión, si bien la resistencia está dentro de los límites normales, la ganancia para las mujeres fue más bien la reducción del esfuerzo aparente para generar habla. Esto da una idea de cuáles son las medidas a las que se debe prestar mayor atención. Es muy posible que la resistencia laríngea, aunque es muy novedosa y cada vez se utiliza más, no sea la que vaya a dar todo el detalle. Posiblemente, las presiones o la relación entre presión laríngea y flujo en distintos tonos sean las medidas que ayuden a predecir qué pacientes se pueden beneficiar con una tiroplastía o con sustancias inyectables.

*Andres Ortega M.D; C.A. Ramos, Ph.D.; Peak Woo, M.D., Grabsheid Voice Center, Mount Sinai Hospital, New York

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