Resumen

Numerosos estudios prospectivos aleatorios han demostrado que la cirugía conservadora del cáncer de mama temprano (etapas I y II), asociada con radioterapia, tiene resultados equivalentes a la mastectomía total, con respecto a la sobrevida global y a la recurrencia locorregional(evidencia de nivel I).

El plan de tratamiento se propone sobre la base de la clasificación TNM y de la evidencia científica actual.

Objetivos del tratamiento quirúrgico

1. Asegurar el máximo control locorregional y un buen resultado cosmético cuando se efectúe cirugía conservadora (CC).
2. Obtener información histopatológica con respecto al tumor y al estado de la axila con fines pronósticos y terapéuticos.

Requisitos para lograr estos objetivos al realizar cirugía conservadora:

• Tumor único presente
• Diámetro máximo de 3 cm
• Ausencia de compromiso cutáneo

La Sociedad Brasileña de Mastología no recomienda la cirugía conservadora en tumores mayores de 3 cm, debido a que diferentes ensayos clínicos demuestran que el riesgo de recidiva local aumenta en estos casos. Tampoco recomienda la CC cuando se trata de tumores multifocales, aunque los focos estén cercanos entre sí.

Algoritmo de Conducta

Algoritmo de Conducta

CIRUGIA CONSERVADORA : mastectomía parcial más disección axilar más radioterapia (RT) postoperatoria sobre mama y sobre impresión en cicatriz optativa, en tumores de 3 cm o menos.

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA: en todo carcinoma mayor de 3 cm. Considerar reconstrucción mamaria inmediata o tardía. Si la axila es negativa y no había compromiso cutáneo, no agregar RT postoperatoria. Si la axila es positiva, aunque sea 1 a 3 linfonodos, RT postoperatoria incluso en región supraclavicular.

Comentarios

Comentarios: Dr. William Wood – Cirujano, Professor of Surgery, Chairman, Department of Surgery, Emory University School of Medicine Atlanta GA, EE.UU.

1. Dejar siempre clip en el lecho operatorio en caso de CC.
2. Estrategia nueva: diagnóstico mediante citología obtenida con aguja fina o histología realizada con biopsia core, biopsia del linfonodo centinela, quimioterapia (QT) de inducción y mastectomía parcial que podría realizarse en forma ambulatoria. La ventaja de este método es que permite identificar a aquellas pacientes refractarias a la primera línea de quimioterapia (15% a 20% de los casos).
3. La sobreimpresión con RT se podría evitar cuando el cirujano obtiene márgenes de 1 cm o más. Estaría indicada la sobreimpresión cuando el margen es menor de 1 cm o hay compromiso focal del borde quirúrgico.

Nota: la menor recurrencia local se observa con márgenes de 1 cm y sobreimpresión en cicatriz de mastectomía parcial.

Comentario : Dr. C. Kent Osborne - Oncólogo Médico, Professor of Medicine, Director Breast Center Baylor College of Medicine Houston, TX, EE.UU.

1. El tratamiento se debe pensar para cada paciente en forma particular.
2. No es recomendable aplicar criterios rígidos para indicar CC, como el margen de 3cm.
3. El objeto de la CC debe ser el de lograr un buen resultado cosmético, independiente del tamaño del tumor, para lo cual se debe evaluar la relación entre el tamaño del tumor y el tamaño de la mama.
4. Cuando la relación entre volumen tumoral y volumen mamario no es adecuada para una cirugía conservadora, se puede realizar una quimioterapia neoadyuvante, con el objeto de disminuir el volumen del tumor y permitir la cirugía conservadora.

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