Resumen

En esta exposición se concentra la atención en los trastornos digestivos funcionales más frecuentes. La clasificación de Roma, publicada en Gut en1999, describe alrededor de veinte cuadros correspondientes a trastornos digestivos funcionales, mediante un procedimiento habitual en medicina cuando se desconocen la etiología y la patogenia, con el fin de facilitar la comunicación entre los especialistas dedicados al tema.

Los principios, objetivos, tipos de fármacos y la organización de la terapia están formulados fundamentalmente para intestino irritable, dispepsia y reflujo gastroesofágico, pero no hay que olvidar que existen dieciocho o veinte cuadros más para los que valen las mismas consideraciones que se describirán a continuación.

En el análisis de la farmacología clínica de los trastornos digestivos, cabe tener presente que se trata de síndromes multifactoriales, de fisiopatología desconocida, que se inician precozmente en la vida y que tienen una evolución crónica, anárquica y recurrente, y un marcado componente psicosocial.

Es importante saber que hay evidencias de que los trastornos digestivos funcionales suelen coexistir con patología médica crónica cardíaca, renal o reumatológica, y que estos cuadros se acompañan con frecuencia de síntomas menores o trastornos psiquiátricos mayores. No es infrecuente la coexistencia con otros trastornos funcionales de origen articular, musculoesquelético, sistémico y urinario; prácticamente todos los órganos de la economía pueden tener expresión en un trastorno funcional.

Los principios y objetivos de la farmacología clínica de estos cuadros se basan en el desarrollo que ha alcanzado el conocimiento neurobiológico, sobre todo a partir de los años 70 y 80, en cuanto a los receptores y neurotransmisores del sistema nervioso entérico y central; la complejidad del sistema ha causado confusión y perplejidad. Hasta la fecha se han descrito, sólo para serotonina, alrededor de doce receptores diferentes. Este neurotransmisor es esencial para las funciones afectivas del SNC, y 95% de él está presente en el tubo digestivo.

La mayoría de los fármacos que se han formulado hasta este momento tienen un uso empírico y su eficacia no está siempre comprobada. El grave problema que presenta la investigación clínica, en fase uno y dos, es el efecto placebo, que fluctúa entre 30% y 40%, lo que hace difícil comprobar la eficacia y la farmacología clínica de estos fármacos, cuyos distintos tipos se describen a continuación.

Fármacos que simulan efectos de neuropéptidos
En este grupo están los agonistas de motilina, antagonistas de colecistoquinina, antagonistas opioides, como loperamida y otros, cuya acción está dirigida a disminuir la sensibilidad del tubo digestivo. Los más importantes, en los tres últimos años, han sido los agonistas y antagonistas de serotonina, que ya están apareciendo en el mercado. El tegaserod y el prucalopride, que cumplen un papel importante en aumentar el tránsito intestinal, están en vías de aprobación.

Un antagonista del receptor H3, indicado en el tratamiento del intestino irritable de manifestación diarreica en la mujer, fue retirado del mercado porque se describieron cuadros de isquemia mesentérica. Es importante señalar que en este momento están en curso muchos estudios experimentales, hay mucho dinero invertido. Estos fármacos tienen efecto sobre la sensibilidad digestiva y los que atraviesan la barrera hematoencefálica cumplen un importante papel ansiolítico.

Fármacos que influyen en las vías simpáticas eferentes
Están en estudio algunos antagonistas del receptor alfa que pueden ser importantes en el manejo del íleo secundario, además de las drogas clásicas que actúan sobre las vías colinérgicas, cuya eficacia es variable. Los metaanálisis son difíciles de interpretar, pero hay buena respuesta a estos fármacos, sobre todo en el manejo de ciertos trastornos motores del tubo digestivo.

Fármacos que actúan directamente sobre el músculo liso
Su eficacia no se ha demostrado en los últimos años, a pesar de que han aparecido algunos fármacos en el mercado.

Fármacos que modifican la consistencia de las heces
Aquí están las fibras y los hidratos de carbono fermentables o laxantes osmóticos. Dependiendo de la clínica del paciente, estarán o no indicados.

Fármacos que actúan mediante la producción de óxido nitroso
Están indicadas en los cuadros de dolor torácico de origen esofágico (nitratos).

Fármacos que estimulan el músculo liso
Los productos naturales prácticamente no se usan.

Antidepresivos
Se usan en dosis bajas. Su mecanismo de acción no se conoce del todo. Los efectos secundarios de los tricíclicos podrían tener, en parte, algún efecto positivo sobre algunas formas de intestino irritable, pero lo más probable es que tanto los tricíclicos como los inhibidores de la recaptación de la serotonina, que se usan como agentes de segunda línea en los trastornos digestivos funcionales, como el intestino irritable, participen modificando la sensibilidad del tubo digestivo.

Fármacos indicados en trastornos psiquiátricos mayores
En los trastornos psiquiátricos mayores, como la depresión mayor y los trastornos generalizados de ansiedad, se percibe que la evolución de los síntomas digestivos funcionales mejora considerablemente cuando hay resultados positivos en el manejo de la enfermedad psiquiátrica.

En todas estas enfermedades, cuadros o síndromes, la elección del fármaco depende de los síntomas que predominan en el paciente.

Reflujo y pirosis
Si en el trastorno digestivo funcional predominan el reflujo gastroesofágico y la pirosis, se usan inhibidores de la bomba de protones y prokinéticos. Más de 70% de los pacientes con reflujo gastroesofágico no presentan alteración en la mucosa.

Se debe tener presente que no es infrecuente que en los pacientes en quienes fracasa el tratamiento médico, e incluso la cirugía antirreflujo, que consultan nuevamente al gastroenterólogo por pirosis, se encuentren graves cuadros de hipocondría o trastorno obsesivo compulsivo, y es curioso observar cómo algunos pacientes con pirosis incoercible mejoran los síntomas con la administración de un tricíclico como la cloimipramina.

El dolor torácico de origen esofágico se asocia, con mucha frecuencia, con crisis de pánico y depresiones mayores, y representa 20% de los ingresos a unidades coronarias. En estos casos, los inhibidores de la bomba de protones y de los canales de calcio, los tricíclicos, los inhibidores de la recaptación y la trazodona son muy útiles, lo mismo en los ancianos.

Dispepsia
En los tres últimos años se han comenzado a usar los inhibidores de la bomba de protones y los proquinéticos, como agentes coadyuvantes en el manejo de algunos cuadros de dispepsia. No se ha demostrado que el Helicobacter pylori tenga relación con la patogenia de los síntomas.

En la literatura se describen buenos resultados con el uso de tricíclicos y algunos informes preliminares indican que los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) pueden ser útiles.

Es necesario tener presente que los pacientes con trastornos somatomorfos, que necesitan pocos fármacos para su terapia, con mucha frecuencia consultan al gastroenterólogo por dispepsia. También es frecuente este síntoma en los casos de depresión mayor.

Dolor abdominal
Cuando el trastorno digestivo se presenta con predominio de dolor abdominal, los anticolinérgicos, tricíclicos e IRS pueden ser de gran ayuda.

Un agonista del receptor de hidroxitriptamina serotonina 4, el tegaserod, puede ser muy útil para modificar la sensibilidad del tubo digestivo. En estos cuadros, con frecuencia, se ve asociación con depresión mayor.

Diarrea
Cuando hay predominio de diarrea, se utilizan los tricíclicos. Los inhibidores de recaptación se utilizan con menos frecuencia; también se usan trazodona, loperamida, difenoxilato y colestiramina.

En el adulto mayor, la presencia de diarrea prolongada o crónica puede ser la manifestación fundamental de un cuadro depresivo mayor.

Constipación
Cuando hay constipación, se usan laxantes osmóticos y fibras. También pueden ser útiles los agonistas de serotonina tegaserod y prucalopride, aprobados últimamente por la FDA.

Cuando hay dificultades en el manejo de los enfermos, se debe descartar la coexistencia de depresión mayor, trastorno generalizado de ansiedad, síndrome post-traumático grave o trastorno somatomorfo. Este último se ve especialmente en mujeres después de los 30 años, es de difícil manejo, necesita consulta prolongada y prudencia en el uso de medicamentos.

Los trastornos de personalidad, especialmente en pacientes jóvenes, pueden beneficiarse si se les pesquisa oportunamente, al detectar conflictos biográficos y de conducta en el enfermo crónico.

Conclusiones

Los principales elementos fisiopatológicos de los trastornos digestivos funcionales son la hipersensibilidad visceral, la motilidad alterada y, probablemente, un desequilibrio en la regulación de los neurotransmisores. Datos recientes demuestran que los pacientes con intestino irritable crónico tienen elevados niveles de serotonina plasmática.

En estos cuadros, los factores psicosociales son muy importantes y no se debe olvidar que entre 60% y 80% de los pacientes con trastornos digestivos funcionales tienen síntomas psiquiátricos importantes, cuya pesquisa y tratamiento oportunos contribuyen en forma sustantiva a la mejoría de la patología digestiva.

Es importante realizar el tratamiento adecuado de la sintomatología asociada. No es raro que los pacientes no consulten con intestino irritable puro, sino que tengan además dispepsia o reflujo, o que sus síntomas sean cambiantes. Es fundamental identificar los síntomas más importantes, entender la interpretación que les da el enfermo y conocer sus temores. No se debe olvidar que la mayoría de los enfermos consulta no tanto por la intensidad de sus síntomas como por temor, por incertidumbre.

La psicoterapia es siempre fundamental en el tratamiento. El desarrollo de empatía y la transmisión de seguridad necesitan tiempo, pero en nuestro sistema de salud es difícil darle al paciente los veinte minutos que necesita para lograr un efecto terapéutico positivo.

Es preciso evitar los exámenes y medicamentos innecesarios, con miras a reemplazar con estos elementos el tiempo que no tenemos.

Es importante que el gastroenterólogo aprenda a conocer y manejar un par de antidepresivos. Hoy el tratamiento de la depresión mayor no puede quedar exclusivamente en manos de los psiquiatras, porque no dan abasto. La frecuencia de este trastorno es tan alta que obliga, sobre todo en gastroenterología, a manejar adecuadamente estos medicamentos.

Es importante que el médico tratante controle con regularidad a su paciente, una vez al mes al comienzo y luego tan frecuentemente como sea necesario. No olvidar que ciertos enfermos no se van a mejorar y que necesitan cumplir su papel de enfermos crónicos.

Los trastornos somatomorfos necesitan escaso manejo farmacológico, pero sí mucha paciencia y tiempo suficiente para escucharlos.

La industria farmacéutica ha alcanzado un gran desarrollo, especialmente en el estudio de agentes que modifican la sensibilidad del tubo digestivo, de psicotrópicos nuevos, en el sector de los agonistas y antagonistas de serotonina, en la formulación de derivados de endorfinas y encefalinas para el tratamiento de los cuadros dolorosos, nuevos antidepresivos y agonistas opioides para los cuadros dolorosos.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.