Resumen

Esta exposición versará sobre los trastornos intestinales y el dolor abdominal en la embarazada, específicamente con respecto a la clínica y la toma de decisiones en cuanto a exámenes imagenológicos y manejo farmacológico.

En la embarazada ocurren normalmente una serie de cambios fisiológicos en distintos órganos y sistemas. Algunas pacientes presentan pirosis, náuseas, vómitos, distensión, meteorismo, constipación o diarrea, y muchas de ellas piensan que estos síntomas son propios de un embarazo normal, opinión que comparten muchos médicos. Sin embargo, en ocasiones estos síntomas son de tal intensidad y tan limitantes que obligan a enfrentarlos y a tomar decisiones.

A continuación se revisarán aspectos epidemiológicos del intestino irritable en la embarazada, algunos elementos fisiológicos y fisiopatólogicos, desde el punto de vista gastrointestinal, en el embarazo, que influyen en la eventual presentación de síntomas; aspectos concretos como la imagenología y la endoscopía en la embarazada y finalmente, el uso de los fármacos.

Epidemiología

No hay estudios específicos sobre la epidemiología del intestino irritable en el embarazo. No se sabe qué porcentaje de las embarazadas sufre este problema, cómo se comporta la paciente con intestino irritable que se embaraza ni si se atenúan o intensifican sus síntomas; no obstante, tomando en cuenta la prevalencia del problema en la población general, que es mayor en las mujeres (por lo menos en las poblaciones occidentales), y dado que el diagnóstico suele hacerse en la juventud, es decir, en la edad fértil, es probable que el intestino irritable sea un problema frecuente durante el embarazo.

Cambios fisiológicos en el embarazo

En el tubo digestivo de la embarazada se producen una serie de cambios fisiológicos que podrían influir en la presentación de los síntomas. Datos procedentes de estudios en animales señalan que la propagación del complejo mioeléctrico migratorio se hace más lento en ratas tratadas con hormonas y en ratas preñadas.

Estudios realizados en fibras musculares aisladas demuestran que disminuye la contractilidad de la musculatura colónica y hay más lentitud en el tránsito del intestino delgado, y que estas alteraciones son influidas por las hormonas, especialmente por la progesterona.

Los estudios en las embarazadas están limitados por razones éticas: ellas no pueden ser sujetos de estudio con los métodos actuales disponibles; no obstante, se han hecho algunos estudios de tránsito orocecal mediante la medición del hidrógeno en aire espirado tras la ingesta de lactulosa.

En un trabajo publicado en Gastroenterology, en los años 80, se presentaron los resultados de las mediciones realizadas en pacientes no embarazadas, en quienes midieron el tránsito intestinal a lo largo del ciclo menstrual. El tránsito intestinal se prolongaba significativamente durante la fase lútea, probablemente como consecuencia de los cambios hormonales que las mujeres experimentan mes a mes.

Lowel y colaboradores, en un trabajo publicado en la misma época, estudiaron a pacientes en distintas etapas del embarazo y observaron que la velocidad de tránsito disminuía a medida que transcurría el embarazo y que el tiempo de tránsito intestinal se iba prolongando, para recuperar los valores basales en el postparto.

Esto indica que durante el embarazo ocurren, probablemente, cambios en el tránsito intestinal asociados con los cambios hormonales, pero no queda claro si estos cambios, que deberían considerarse fisiológicos, tienen alguna correlación con síntomas específicos de la embarazada, como el meteorismo y la constipación. Este dato no se ha estudiado todavía.

Dicha menor velocidad de tránsito intestinal podría influir también en un síntoma que es frecuente en la embarazada y que a veces se transforma en un gran problema: la constipación; es un problema multifactorial, de modo que la mayor lentitud del tránsito se asocia a cambios dietéticos, ingesta de productos con fierro, actividad física disminuida, estrés psicosocial, menor ingesta de líquidos, vómitos, edema y otros factores de índole mecánica.

Manejo del dolor abdominal en la embarazada

Existen cambios anatómicos y fisiológicos propios del embarazo que alteran la presentación clínica de las enfermedades habituales. Por otra parte, en el espectro de las posibles etiologías es necesario incluir varias enfermedades propias del embarazo, algunas de ellas asociadas con morbimortalidad significativa.

Otro problema agregado es que, cuando existe una duda diagnóstica, no se puede realizar cualquier examen, por el riesgo de teratogenicidad inherente a algunos procedimientos diagnósticos.

Finalmente, el gran problema es el potencial efecto perjudicial del tratamiento farmacológico sobre la embarazada y el feto.

Procedimientos diagnósticos

El ultrasonido es seguro durante el embarazo; en cuanto a la radiología, se ha demostrado que el riesgo depende de la edad gestacional y del área irradiada: a menor edad gestacional y mayor área irradiada, mayor riesgo fetal; también depende de la dosis de irradiación.

A pesar de esto, la radiología no tiene una contraindicación absoluta en el embarazo, ya que el riesgo de la exposición a 1 rad en la embarazada es menor que el riesgo general al que está expuesta (aborto, malformaciones o enfermedad genética), y las dosis que se usan son muy bajas; por ejemplo, la radiografía de abdomen simple tiene una dosis de radiación de 0,26 rad, de manera que la indicación del examen radiológico en la embarazada debería tomar en cuenta este riesgo y realizar un balance entre éste y el beneficio que se espera obtener. Lo anterior queda claro con el caso clínico siguiente.

Caso clínico
Mujer de treinta y dos años de edad, casada, dos hijos, portadora de trastorno funcional digestivo de larga data, que consiste en frecuentes episodios de meteorismo, distensión abdominal y constipación; colecistectomizada. Mientras cursa su tercer embarazo evoluciona con hiperemesis y constipación; en la semana 22 se acentúa la sintomatología, los vómitos son más abundantes y aparece malestar abdominal difuso, por lo que se decide hospitalizar.

Los vómitos persisten, aparece deshidratación y, por sospecha clínica, se decide realizar radiografía de abdomen simple, que muestra una imagen con niveles hidroaéreos, compatible con obstrucción intestinal, que fue confirmada en la laparotomía. La paciente presentaba una obstrucción intestinal por bridas.

Otros exámenes

La endoscopía tiene una serie de complicaciones potenciales: teratogenicidad en relación con la premedicación, desprendimiento de placenta o trauma fetal, arritmias, hipoxia e hipotensión durante el procedimiento, de manera que se debe realizar un adecuado balance entre el riesgo y el beneficio, y obtener el consentimiento informado de la paciente; se debe evitar todo elemento potencialmente teratogénico y tomar precauciones como la monitorización materna y fetal. Concretamente, la endoscopía digestiva alta debería restringirse a situaciones de emergencia, como la hemorragia digestiva alta masiva.

La colangiopancreatografía retrógrada sólo se realiza con fines terapéuticos y la sigmoidoscopía no estaría contraindicada, puesto que no se han comunicado mayores efectos perjudiciales; la colonoscopía, en cambio, debe realizarse sólo en situaciones excepcionales, como la hemorragia digestiva baja masiva o sospecha de neoplasia.

Premedicación y preparación para examen

En cuanto a la premedicación para estos procedimientos, la meperidina es la primera elección en el embarazo, porque se ha demostrado que no es teratógena; lo único que puede pasar es que provoque transitoriamente una menor variabilidad en la frecuencia cardíaca fetal.

En cuanto al uso de benzodiazepinas, se ha comunicado retardo mental y defectos neurológicos en el recién nacido, especialmente con el uso de diazepam; el midazolam se ha estudiado menos.

La naloxona no se ha estudiado durante la primera mitad del embarazo, pero se ha comunicado su asociación con muertes de recién nacidos, por lo que no se recomienda su uso de rutina. Con respecto a flumazenil, tampoco hay estudios adecuados.

En cuanto a la preparación de colon para realizar colonoscopía, no hay estudios sobre el uso de polietilenglicol y fosfato sódico. En caso de realizar una sigmoidoscopía, los enemas acuosos son de elección.

Uso de fármacos en el embarazo

Este es un problema complejo, ya que los fármacos, en su mayoría, tienen algún riesgo potencial, por lo que su uso en el embarazo es inseguro, tanto para la paciente como para el médico que prescribe. Existen barreras legales y éticas que limitan el estudio de eficacia y seguridad de los fármacos en la embarazada y los estudios en animales no pueden descartar completamente un riesgo teratógeno; por ejemplo, la talidomida no es teratógena en animales, pero resultó ser lo contrario en los seres humanos. Al contrario, algunos fármacos que son teratógenos en animales no se asocian con anomalías en seres humanos, como ocurre, por ejemplo, con los corticoides.

Siempre se debe realizar un adecuado análisis de la relación riesgo/beneficio para justificar el uso de cualquier fármaco en el embarazo y restringir su uso a casos absolutamente necesarios, especialmente durante el primer trimestre, en el período de la organogénesis, en el que sólo se deben usar en casos de emergencia.

Medicamentos de uso gastroenterológico

En la toma de decisiones sobre los fármacos por utilizar, se puede tomar como referencia la clasificación que propone la FDA, como sigue:

• Clase A: fármacos sin riesgo fetal.
• Clase B: fármacos sin riesgo demostrado en seres humanos, pero con algún riesgo en animales; o con riesgo demostrado en animales, pero con estudios insuficientes en seres humanos.
• Clase C: medicamentos con riesgo demostrado en animales y estudios insuficientes en seres humanos; o sin estudios en seres humanos ni en animales.
• Clase D: fármacos en los que se ha demostrado riesgo fetal.
• Clase E: fármacos contraindicados en el embarazo.

Los antiácidos no son teratógenos; se pueden usar, pero pueden interferir con la absorción del fierro; se debe evitar el bicarbonato, por la posibilidad de alcalosis materna y fetal; el sucralfato no tiene efectos teratógenos demostrados.

Los bloqueadores H2 son probablemente seguros y recomendables cuando los antiácidos y el sucralfato no han sido suficientes; el omeprazol y los inhibidores de la bomba de protones son probablemente seguros en el embarazo, pero no se conoce su perfil de seguridad durante las etapas iniciales de éste.

La fibra o el mucílago Psyllium son seguros para el manejo de la constipación, porque no tienen absorción sistémica. La lactulosa no es teratógena en animales, pero no se sabe si cruza o no la barrera placentaria. Los lubricantes o el aceite mineral no se debe usar, porque interfieren con la absorción de vitaminas liposolubles y pueden causar hemorragia en el recién nacido.

Los laxantes como la fenoftaleína son probablemente seguros, pero su uso de rutina no está recomendado. Los catárticos hiperosmóticos pueden provocar retención de sodio en la madre. La loperamida es probablemente segura, pero en diversas publicaciones no se recomienda su uso de rutina. El caolín pectina es probablemente seguro, aunque podría interferir con la absorción de fierro.

Los anticolinérgicos y antiespasmódicos no son recomendables para el uso de rutina, por el riesgo de algunos efectos perjudiciales en el feto. El bromuro de clidinio asociado con clorodiazepóxido no es recomendable, por el riesgo de malformaciones congénitas que conlleva el primer fármaco y por la inhibición de la lactancia que se ha descrito con el segundo.

Conclusión

No hay datos estadísticos ni epidemiológicos completos sobre los trastornos digestivos funcionales de la embarazada.

Aparecen diversas alteraciones fisiológicas en el funcionamiento y motilidad intestinal a lo largo del embarazo, las que probablemente están asociadas con los cambios hormonales; sin embargo, la correlación entre los cambios fisiológicos y los síntomas en la embarazada no está bien establecida.

La toma de decisión frente a un caso problemático, en cuanto a exámenes complementarios y tratamiento farmacológico, debe considerar siempre un cuidadoso análisis de la relación riesgo/beneficio. Es importante recordar que en estas pacientes tienen mayor trascendencia todas las medidas generales no farmacológicas.

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