Resumen

Introducción
Esta mañana me voy a referir al uso de los antibióticos y al monitoreo de éstos en nuestros hospitales, por medio de un programa que hemos desarrollado a lo largo de 10 años, aproximadamente, con la ayuda de nuestros servicios de informática y computación. Analizaré brevemente la motivación para realizar este programa, sus objetivos y algo de su historia, y describir lo mejor que pueda el funcionamiento del programa, algunos de sus resultados y los cambios que tendrá en el futuro.

Historia y objetivos del programa de control de antibióticos
Una de las razones por las que se decidió instalar este programa es que en mi país se gasta una cantidad enorme de dinero, 40 mil millones de dólares, en productos farmacéuticos. Estoy seguro que algo similar también ocurre aquí. Los antimicrobianos corresponden, dependiendo del estudio, a entre 20 y 50% de ellos.

Nuestros hospitales son dos, con 1000 camas en conjunto. Si se mira la lista de medicamentos en un día cualquiera, la mitad de los pacientes reciben antibióticos, ya sea por vía oral o intravenosa. El costo de esos antibióticos para nuestra farmacia es aproximadamente 21% de su presupuesto. Cuando se comenzó el programa, los antibióticos más caros estaban aumentando de precio a razón de 15% al año. Muchos estudios señalaban que se podía optimizar el uso de antibióticos. Eran estudios de diversos autores, hechos en los más diversos hospitales, de tipo comunitario, docente, pequeño, grande. En resumen, estos estudios encontraban que entre 40 y 90% del uso de los antimicrobianos fue subóptimo (definido como mala dosis, uso de antibióticos caros cuando se pudo haber usado antibióticos menos caros, uso de antibióticos de amplio espectro cuando se pudo haber usado uno de menor espectro, tiempo de administración equivocado, profilaxis inadecuada para cirugía, etc.). Lo mismo se observaba en 89 instituciones y no es distinto de lo que pasa en otras partes. Por eso, decidimos que podíamos mejorar la situación y así optimizar la atención de nuestros pacientes.

Además, empezamos a tener problemas con la resistencia a antibióticos. Como ya se dijo, la resistencia a antibióticos está ligada con la cantidad de antibióticos que se usan y con su uso inapropiado. Nuestra Fundación de Enfermedades Infecciosas ha postulado que este es un problema de primer orden en nuestro país. Se estima que tratar Staphylococcus aureus multi resistentes (SAMR), tuberculosis (TBC) resistente a las drogas y otras situaciones similares significa un exceso de gasto de cuatro a cinco mil millones de dólares. En la ciudad de Nueva York estudiaron las infecciones por SAMR, y los resultados dan a entender que hubo 15.000 muertes en exceso debido a SAMR, y que tratar estas infecciones les costaba quinientos millones de dólares anuales a los servicios de salud.

Claramente, en los Estados Unidos y en todo el mundo existe un aumento en la resistencia a drogas de casi todos los patógenos imaginables. En 1998 se publicó un estudio hecho en varios laboratorios de microbiología de nuestro país con patógenos comunes en los hospitales y su resistencia a antibióticos. Todos conocemos el problema de los SAMR en los hospitales, pero incluso en las personas que ingresan desde la comunidad se vio un número significativo de SAMR, procedentes de la comunidad, luego no era sólo un problema hospitalario. También hubo problemas con los Staphylococcus coagulasa (-), en los cuales comenzó a aparecer resistencia a vancomicina, incluso en los que procedían de la comunidad. Se comenzó a ver enterococos e incluso en E. coli productores de beta-lactamasa y resistentes a ceftazidima. Hay una publicación reciente de California sobre E. coli aisladas en el tracto urinario. En 20% de los casos era resistente a trimetoprim-sulfametoxazol lo que señala que no se puede usar éste como terapia de primera línea para la cistitis en mujeres jóvenes.

Con cualquier patógeno que se quiera nombrar habrá problemas de resistencia a los antibióticos. Es fundamental mejorar el uso de los antibióticos para evitar que aparezca resistencia, para mejorar la atención de los pacientes y para disminuir los costos en salud. Es algo muy importante y decidimos hacerlo en nuestra institución.

La siguiente pregunta obvia es, una vez decidido nuestro objetivo, cuál es la mejor manera de implementarlo en nuestra institución.

No creo que haya una respuesta única. Depende de la cultura del hospital, de los medios disponibles en términos de tecnología, del tamaño del hospital, etc. Hay muchas cosas que se están haciendo: existen programas educativos, con charlas para quienes prescriben, médicos o enfermeras, etc.; existen programas de aprobación previa. Ignoro si en Chile es común o no esta práctica. Se usa un formulario restringido para indicar antibióticos y se debe llamar al departamento de enfermedades infecciosas o al microbiólogo para obtener aprobación antes de usarlos. En los Estados Unidos, por los problemas recién mencionados, estaría restringido el imipenem, la piperazilina tazobactam, el lanazolido y otros.

Algunos hospitales usan un formulario especial y tienen un comité de farmacia y terapéutica que decide qué antibióticos estarán en el formulario. Hay también programas de sustitución terapéutica. Por ejemplo, para agentes como el ciprofloxacino o el fluconazol, que se pueden administrar por vía endovenosa u oral, si el médico lo está dando por vía endovenosa y el paciente lo puede recibir por boca hay una sustitución automática de la forma endovenosa a la forma oral.

En otros hospitales se está tratando de usar tecnología computacional para ayudar a los microbiólogos e infectólogos a tener una visión más global del hospital. En nuestro hospital, de los 1000 pacientes, los infectólogos probablemente vemos sólo a 100 cada día. Hay otros 900 que no estamos viendo. Nos gustaría llevar nuestra experiencia a los médicos tratantes y a los pacientes y, para hacerlo, conviene usar computadores.

Para evitar la aparición de resistencia se usa también la rotación de antibióticos. Por ejemplo, para la neutropenia febril se usa cefepima como monoterapia durante un año, al año siguiente se usa imipenem y al siguiente, cefepima de nuevo.

Además, los laboratorios de microbiología clínica, como los del Dr. Cockerill, harán publicaciones importantes acerca de los rangos de sensibilidad en los hospitales, agregando además el costo. En algunos hospitales, cuando llegue el antibiograma, al lado de la sensibilidad va a aparecer el costo del antibiótico, para que el médico sepa cuánto cuesta realmente la droga.

Las farmacias están uniendo esfuerzos por comprar por lotes, tratando de disminuir los costos, especialmente los más usados. Como mencionó ayer el Dr. Yao, respecto a la anfotericina liposomal, ellos no disponen del Ambisome que, siendo el mejor, es demasiado caro, 140 a 150 dólares diarios o más. Comprarlo por lotes podría volverlo más accesible.

Un enfoque notable del problema fue implementado en Utah. Tienen un programa en el cual su laboratorio, su microbiólogo y su farmacia están interconectados en un solo sistema. Cuando un paciente ingresa al hospital con una neumonía adquirida en la comunidad, el médico que lo recibe ve en el computador los 50 últimos casos de neumonía comunitaria ingresados, su bacteriología y su sensibilidad. Dispone así de una guía para elegir una terapia antibiótica empírica apropiada, como azitromicina, una cefalosporina de tercera generación, etc. Con este sistema, que se comenzó a gestar a finales de los 60, han podido disminuir en 24% el uso de antibióticos, han mejorado la oportunidad y duración de la profilaxis antibiótica. Se ha demostrado que en una cirugía ortopédica limpia si se administra, por ejemplo, cefazolina endovenosa, entre media hora y una hora antes del momento de la incisión, se logra una disminución entre dos y tres veces de la incidencia de infecciones de herida operatoria. El problema radica en lograr que todo el sistema del hospital, el anestesiólogo, el cirujano y todos, trabajen juntos para dar la droga en el momento correcto. Con este sistema lograron mejorar dramáticamente la situación, disminuyó en 75% el número de dosis de antibióticos profilácticos después de la cirugía. También se obtuvo una disminución en el número de reacciones adversas a drogas, la mayoría de las cuales se deben a dosis sub óptimas o a combinaciones inapropiadas de los antibióticos usados.

Nuestro sistema
En 1991-1992, una vez analizados todos estos antecedentes, nuestras metas fueron mejorar la atención de los pacientes al detectar el uso subóptimo de antibióticos, reducir el costo y mejorar la utilización para evitar la resistencia a los antibióticos. También se proyectaba como una herramienta de enseñanza. El nuestro es un hospital docente y la mayoría de los antibióticos endovenosos son administrados por los internos y los residentes. Queremos enseñarles con un método caso a caso.

Otra meta era mejorar el control de infecciones. Las enfermeras de control de infecciones se encargan de buscar a los pacientes, por ejemplo, con TBC y ponerlos en aislamiento respiratorio. Todos los días deben ir a cada piso y preguntar a la enfermera de sala o al médico si algún paciente pudiera tener TBC y necesita aislamiento respiratorio. La idea es que el computador diga si se ha enviado algún cultivo para TBC, por ejemplo, o si se ha comenzado algún tratamiento con drogas antituberculosas que pudiera sugerir que ese paciente necesita aislamiento.

No soy experto en computación, soy un médico que trabaja con expertos en computación y así entiendo los computadores. El sistema no crea información nueva, sino que usa información que ya está disponible en el hospital. Saca datos desde el sistema de microbiología respecto a los cultivos, la sensibilidad, etc. Saca datos desde el sistema de farmacia sobre los medicamentos que ocupa cada paciente. Saca datos de laboratorio, como recuento de glóbulos blancos, función renal, función hepática, etc. Incluye datos como presencia de alergias, ingreso a diálisis etc., e introduce todos estos datos juntos en un computador. Cada noche entre la medianoche y las 6:00 de la madrugada se procesa una serie de algoritmos y reglas con esos datos. En la mañana, el infectólogo o el farmacéutico especialista en antibióticos revisa los casos procesados por el computador, tal vez 40 ó 50. Establecen si el hay que llamar al médico a cargo o si se puede hacer algo para cambiar la situación. Parte de la información se envía luego a los médicos de control de infecciones y a los farmacéuticos. Cada año se hace un informe para la administración del hospital.

Algunos de los aspectos que se intenta lograr con los algoritmos y las reglas es controlar el costo excesivo de la terapia antibiótica y la terapia subóptima para infecciones graves. Por ejemplo, una de las reglas dice que si hay un cultivo positivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) hay que asegurarse de que el antibiótico usado penetre a éste. Si, por ejemplo, hay presencia de S. aureus y el paciente esta con cefazolina, el sistema coloca señal de alarma, porque la cefazolina no atraviesa la barrera hematoencefálica.

En la neumonía adquirida en la comunidad se trata de asegurar que al ingreso se tomen cultivos de expectoración y hemocultivos si es necesario. También se vigila la toxicidad. Por ejemplo, si un paciente está con gentamicina, tobramicina o amikacina, es importante asegurarse que se esté controlando la función renal con la frecuencia adecuada. Se monitorizan los niveles plasmáticos del antibiótico para asegurar que la dosis es la correcta. Se trata de ubicar a los pacientes que están recibiendo por vía oral medicamentos como ciprofloxacino, fluconazol, lanazolido o levofloxacino. Muchos estudios han demostrado que, si el paciente prefiere tomarlos por vía oral, el tratamiento es eficaz, siempre que no coexista con algún tipo de medicamentos que altere la absorción.

Las normas están en la red del hospital y los médicos pueden consultarlas cuando lo deseen. Por ejemplo, una norma dice que si se ha aislado un gramnegativo como la E. coli en un hemocultivo y el enfermo está con un antibiótico como ceftazidima, según la sensibilidad, hay antibióticos igualmente eficaces, pero más baratos. Si el paciente no es alérgico, podría cambiarse de ceftazidima a ampicilina o cefazolina.

Otra regla es el caso de una infección grave, con un hemocultivo, cultivo de líquido pleural o de LCR positivos, y el paciente está con antibióticos, pero el agente no es sensible a éste. El sistema le colocará una señal de alarma. Hay reglas que en general tratan de asegurar la calidad y el costo.

Hay otra regla para los casos en que una combinación de dos antibióticos no tiene sentido, es una especie de regla de interacción de medicamentos. Por ejemplo, no es necesario usar cefazolina e imipenem al mismo tiempo, porque ambos son igualmente eficaces. Esto vale para cualquier combinación no adecuada. El sistema enviará una alarma y dirá que debe usarse sólo uno de los dos antibióticos.

Otra regla se refiere a las combinaciones subóptimas de antibióticos con otras drogas. Por ejemplo, si un paciente está con ciprofloxacino y además recibe antiácidos o calcio, o hierro, que empeoran la absorción del ciprofloxacino oral, aparecerá una alerta para el farmacéutico, y él deberá asegurarse de que las drogas estén lo suficientemente alejadas en el tiempo y que el paciente esté absorbiendo adecuadamente el ciprofloxacino. Si el paciente está con ciprofloxacino y teofilina, va a alertar al médico para que mida los niveles plasmáticos de teofilina, ya que el ciprofloxacino los aumenta.

Quisiera mostrarles algunos ejemplos de cómo funciona el sistema. Puedo acceder a él desde cualquier computador del hospital. Lo llamamos programa CBAM (hay otros programas similares que usan los equipos de nutrición y de farmacia) y al abrirlo se llega a una pantalla de seguridad, en la que hay que escribir la contraseña para resguardar la confidencialidad del paciente. Luego aparece una pantalla en la que se puede seleccionar todos los pacientes del día en quienes el sistema ha arrojado alarmas, cuáles ya han sido vistos, cuáles son casos para hablar con el médico tratante, cuáles son sólo para control de infecciones, cuáles son para farmacia, etc., Se puede obtener un listado y ver si el paciente ha sido revisado por el especialista o el farmacéutico, cuál es su número de ficha, cuál es el nombre del paciente, su fecha de nacimiento, dónde está en el hospital, cuál es el nombre del médico a cargo, cuándo y por qué se activó la alarma. Al hacer clic en uno de los pacientes se puede obtener un informe detallado con la edad y el sexo del paciente, su peso, su fecha de ingreso, en qué servicio se encuentra, si ingresó en los 3 últimos días, cuál es su clearance de creatinina, qué antibióticos está recibiendo, cuándo se comenzó con la droga, qué alergias tiene, etc.

También se pueden obtener datos microbiológicos del laboratorio del Dr. Cockerill, no todo el conjunto de exámenes del laboratorio, sino un conjunto limitado, elegido por nosotros como importante para la prescripción de antibióticos, como el clearance de creatinina, el recuento de leucocitos, algunas pruebas hepáticas, etc.

Una vez que nos hemos contactado con el médico o profesional que corresponda, ponemos en el sistema lo que hicimos, para poder tabular nuestros resultados. Queremos asegurarnos de que estos procedimientos fueron útiles para el médico. No se pretende coartar la autonomía del médico, sino aportar un elemento útil, tal como lo es una TAC, una RNM o una radiografía. No se le dice “qué debe hacer”, sino “estas son nuestras sugerencias para que usted haga lo que considere mejor”, es sólo otra manera de obtener información.

Creo que un punto importante del éxito depende de la cultura del hospital. Lo que hacemos en nuestro hospital puede no funcionar en otra institución.

En nuestros dos hospitales todos nuestros algoritmos originales están funcionando. Hay una persona del Servicio de Enfermedades Infecciosas que trabaja para el programa a tiempo completo todos los días y hay varios infectólogos que ayudan a tiempo parcial. Todos los servicios del hospital han manifestado que quieren ayuda en el uso de antibióticos.

Hemos observado que algunas alarmas son estacionales, lo que se explica porque los nuevos internos y residentes comienzan en julio, agosto, septiembre. Han salido recién de la escuela de medicina, tienen que aprender y por eso tenemos más alarmas en esos primeros meses. Luego, a lo largo del año, van aprendiendo y el ciclo comienza nuevamente en el próximo julio o agosto.

El computador no es perfecto y tiene que revisarlo un ser humano. Puede ser que, en las alarmas de un día cualquiera, no tengamos toda la información necesaria para poder tomar una decisión. Debemos entonces ir a la sala del paciente, ver la ficha y buscar información adicional que pueda servir para tomar la decisión. Lo que evitamos es llamar al médico y molestarlo con algo que no sea importante. Sabemos que están muy ocupados y que sólo aceptan que se les moleste si algo es muy importante. Si los molestamos demás, sabemos que no querrán cooperar con el programa, así las llamadas se hacen sólo cuando son absolutamente necesarias.

Resultados
Respecto a los resultados, a veces es difícil probar que este sistema es eficaz desde el punto de vista del costo–beneficio. Adquiere sentido al ver ejemplos: este paciente arrojó una alerta porque tuvo un cultivo en el que se aisló un enterococo de líquido peritoneal y estaba con un antibiótico que no era apropiado para el enterococo. En una de las charlas de ayer se habló acerca de las infecciones intraabdominales tratadas con cefalosporinas de tercera generación y metronidazol, que no son activas contra el enterococo. Esta alarma fue exactamente por esta situación, ya que el paciente no estaba recibiendo una asociación de penicilina y ampicilina. Llamamos al médico, quien aún no había recibido el antibiograma, y le informamos sobre la sensibilidad del enterococo. Le dijimos que la intención era sólo informarle que los antibióticos que estaba usando no eran eficaces contra el enterococo.

En los sistemas de farmacia están las interacciones entre drogas, así que cuando el farmacéutico ingresa los medicamentos para el paciente, el computador los revisa. Sin embargo, si el paciente trae sus propios medicamentos al hospital y se los toma por su cuenta, es la enfermera quien los ingresa al sistema, pero eso no lo controla el sistema del farmacéutico. Por ejemplo, encontramos a un paciente que estaba tomando eritromicina y antihistamínicos. Cuando se usan juntos pueden producir taquicardia ventricular.

No puedo probar si un paciente va a tener problemas ni que este sistema realmente ahorre dinero, pero, para mí, es algo bueno porque es un proceso que mejora la calidad.

Otro ejemplo de la importancia que tiene en la clínica el experto en enfermedades infecciosas es en términos de interpretación de la sensibilidad. Un paciente tenía una bacteremia por S. aureus y cuando revisamos la ficha, encontramos que originalmente había estado con vancomicina y ciprofloxacino, y que empeoró la función renal. El médico vio los datos de la sensibilidad, en los cuales el S. aureus era sensible a ciprofloxacino. Pensó que la vancomicina podría estar produciendo la insuficiencia renal y se cambió a ciprofloxacino. Nuestro sistema vio que estaba con ciprofloxacino y aztreonam -que tienen el mismo espectro de actividad- al mismo tiempo, dio la alarma y fuimos a ver lo que pasaba. El médico no sabía, pero los infectólogos sabemos que el antibiograma puede mostrar sensibilidad al ciprofloxacino, pero, si se trata de S. aureus, se seleccionará resistencia en 25 a 30% de los casos. Por eso cambiamos el tratamiento a oxacilina y nafazolina. Sin el sistema, los infectólogos no habríamos visto a este paciente, ya que debía tratarlo un internista o un médico familiar.

También fue posible mejorar algunos aspectos de la farmacia y ayudar al laboratorio de microbiología, en cuanto a codificar lo que es un resultado positivo y uno negativo. Se creó un manual de bolsillo de antibióticos y se apoyó en algunos de los usos de la vancomicina oral y endovenosa.

Creamos un manual en la red para ser usado por nuestros internos y residentes, como ayuda a las recetas. Contiene, por ejemplo, guías para ciertos síndromes, como las infecciones intraabdominales, el uso de esquema endovenoso u oral, cuál es el costo de un esquema empírico similar, la dosis de los antibióticos en la insuficiencia renal, etc. Pronto pondremos en la red las recomendaciones de la American Heart Association para la profilaxis de la endocarditis.

Los esfuerzos educativos no siempre funcionan como uno desearía. Tuvimos un gran problema cuando el CDC publicó sus guías para mejorar el uso de la vancomicina, debido al problema del VRE en nuestro país. Hicimos una gran campaña educacional, con videos para los médicos y con charlas. Logramos disminuir en 15% la cantidad de vancomicina oral que se usaba en nuestro hospital para tratar C. difficile. Cuando la campaña educacional se detuvo, a la gente se le olvidó y volvió a lo mismo. Actualmente el programa arroja una alarma cada vez que se usa la vancomicina. Cómo continuamente hay nuevos internos y nuevos residentes, es un proceso de educación continua. No es algo que se pueda hacer una sola vez, sino que debe mantenerse en el tiempo.

Lo mismo para la vancomicina endovenosa, tenemos que restringir su uso a lo largo de los años usando este programa. No es sólo este programa, también hacemos otras cosas, pero ciertamente aquél contribuye.

Aislamiento
Cuando un paciente está colonizado con VRE tratamos de ponerlo en un cuarto privado, lo que llamamos aislamiento estricto. Uno de los problemas que enfrentamos fue el hecho de que la colonización por VRE no desaparece. Una vez que un individuo se coloniza, siempre estará así. Estos pacientes reingresan al hospital, por lo que se necesitaba un sistema de alerta para ponerlos en aislamiento al reingresar. El sistema envía automáticamente un correo electrónico para avisar que el paciente reingresa y hay que ponerlo en aislamiento. Durante un día muy intenso, esto no es lo más importante, desde el punto de vista de la atención del paciente, pero sí es muy importante para el control de infecciones.

También quisimos ayudar a nuestro equipo de control de infecciones a pesquisar precozmente los casos colonizados con VRE. Cuando el sistema encuentra en el laboratorio del Dr. Cockerill un microorganismo resistente a vancomicina en deposiciones, notifica a las enfermeras de control de infecciones para que aíslen al paciente.

De la misma manera, funciona para la TBC. Si un médico inicia un esquema con isoniacida, rifampicina u otras drogas típicas de la TBC, se avisa a las enfermeras de control de infecciones para ver si deben poner al paciente en aislamiento respiratorio o si no lo necesita porque es una TBC extrapulmonar.

Francamente, creo que la reducción de costos es la parte menos importante de esto, creo que mejorar la calidad es lo más importante. Sin embargo, si los costos siguieran creciendo en la misma progresión de 15% al año, en los dos últimos años se hubieran gastado 2,5 millones de dólares más. Esto es sólo como ahorro de gastos de farmacia, sin considerar el ahorro por menos ingresos a diálisis, al evitar la toxicidad por gentamicina, o por evitar las reacciones adversas a las drogas, que también son causa de morbilidad y mortalidad, y, por lo tanto, de gastos excesivos para el sistema.

Un problema significativo lo plantea la anfotericina liposomal. Tendremos que definir criterios, como los mencionados por el Dr. Yao, por ejemplo: uso sólo en pacientes con función renal de 2,5 o en pacientes que tengan reacciones adversas a la anfotericina corriente. Podemos usar el sistema, tomando un consenso de los médicos del hospital respecto a la mejor conducta y, luego, el sistema ayuda a implementar esta conducta.

Para este año el problema es la anfotericina liposomal y para el próximo año lo van a ser los Staphylococcus resistentes a vancomicina, por lo que el sistema tiene que estar cambiando constantemente, tal como lo hacen las enfermedades infecciosas.

Creo que esta idea se puede usar no sólo para los antibióticos. Se puede pensar en usarla para cualquier medicamento, como la warfarina, las drogas cardiológicas o cualquiera. En general, en cualquier sistema en el que se quiere aplicar criterios para mejorar la práctica, se puede implementar un sistema computacional.

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