Resumen

Introducción
Comenzaré con una revisión de las definiciones y de algunos principios establecidos sobre el enfoque clínico del problema de la neutropenia febril, después revisaré las recomendaciones de consenso sobre el estudio, manejo y profilaxis de este problema, para terminar con algunos comentarios sobre el campo de desarrollo más rápido al respecto, cual es el tratamiento oral y ambulatorio de estos casos.

Quisiera destacar que nos estamos refiriendo a la fiebre que aparece durante el período de neutropenia debida a quimioterapia citotóxica, en el tratamiento del cáncer. En consecuencia, la situación clínica va a abarcar, necesariamente, los efectos del cáncer, además de los efectos de la quimioterapia citotóxica, la que puede desorganizar el epitelio del tubo gastrointestinal junto con deprimir la médula ósea. Por tanto, algunos de los aspectos que se señalarán, pero no todos, serán aplicables a otros estados, como la neutropenia por drogas o la neutropenia inmune.

Este trabajo se basa en dos referencias, que son muy útiles más allá de lo que analizaremos aquí. Son las Normas Basadas en Evidencia para el manejo de fiebre y neutropenia, elaboradas por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas, publicadas primero en el Journal of Infectious Diseases en el año 1990, posteriormente corregidas y publicadas nuevamente en 1997. La mejor publicación que logré encontrar, en cuanto a recomendaciones para el tratamiento ambulatorio y oral de los pacientes con fiebre y neutropenia, son las Normas Basadas en Evidencia, de la National Comprehensive Cancer Network, publicadas en Oncology en 1999.

Consideraciones generales
La fiebre se define como la temperatura oral mayor de 38,3ºC, o una temperatura superior a 38ºC sostenida por más de una hora. La neutropenia es el recuento absoluto de neutrófilos menos de 1.000.

La probabilidad de que en una neutropenia de este tipo la fiebre sea consecuencia de una infección, es mayor de 60%. Cuando el recuento de neutrófilos es menos de 100, 20% de los episodios de fiebre corresponden a una bacteremia. Las principales causas de estas infecciones son los bacilos gramnegativos aerobios, en particular Pseudomona, cocáceas grampositivas, incluso Staphylococcus coagulasa negativo, y Staphylococcus aureus, y hongos: Candida, al inicio de la neutropenia, y Aspergillus, en etapas mas tardías.

Los sitios más probables de infección son el tracto alimentario, como consecuencia del daño por la quimioterapia, y la piel, por el uso de catéteres percutáneos. Debemos recordar que en la neutropenia la signología inflamatoria está reducida, no hay células que produzcan un infiltrado inflamatorio o un absceso en la piel u órganos internos. La probabilidad de que la fiebre tenga un origen infeccioso es proporcional a la intensidad de la neutropenia, y esta probabilidad aumenta con la velocidad de la caída en el recuento absoluto de neutrófilos y con la duración de la neutropenia.

El manejo del paciente con fiebre y neutropenia se basa en proporcionar tratamiento de apoyo durante los períodos de neutropenia transitoria. La neutropenia no es un estado que se pueda sostener indefinidamente. La forma de entregar las medidas de apoyo se basa fundamentalmente en la experiencia acumulada con la quimioterapia de inducción, en la leucemia aguda, y en la experiencia adquirida durante la primera etapa del transplante de médula ósea.

La clave del tratamiento de apoyo es la terapia antimicrobiana empírica, o sea, la administración de antibióticos antes de que estén disponibles los resultados de los cultivos. Esto se hace necesario debido a que, existiendo neutropenia, estas infecciones pueden progresar rápidamente y no permiten esperar la confirmación y caracterización microbiológica, antes de iniciar los antibióticos. Este tratamiento empírico se basa en experiencias comunicadas y publicadas, en los patrones locales de infección y resistencia de los microorganismos y en los hallazgos clínicos de cada paciente en particular.

La evaluación clínica del paciente con fiebre y neutropenia debe ser exhaustiva. El examen físico debe ser completo, concentrándose especialmente en la zona periodontal, la faringe, el pulmón, el periné, la piel, los sitios de biopsia, los sitios de implantación de catéteres, las uñas y las áreas de intértrigo. Se deben tomar hemocultivos en los pacientes portadores de un catéter venoso central de largo plazo. La muestra para el hemocultivo se debe tomar a través del catéter y por venopunción directa en un sitio alejado del catéter. Se deben hacer cultivos de orina y también se debe cultivar los focos sospechosos de infección que el examen clínico sugiera. Los cultivos de vigilancia no se recomiendan de rutina, por su valor limitado. Se debe pedir una radiografía de tórax y el perfil bioquímico. Según la clínica de cada caso, se podrán solicitar otros estudios.

En la fase de evaluación del paciente es importante darse el tiempo necesario para analizar el curso de la fiebre y de la neutropenia, comprobando que concuerden con lo que se ha definido más arriba. Se debe comprobar que el tiempo transcurrido entre la administración de la quimioterapia y la aparición de la neutropenia sea el apropiado, generalmente del orden de siete a diez días. Es necesario asegurarse de que la fiebre aparece después del desarrollo de la neutropenia, y también de que la fiebre es recurrente y no sólo un episodio febril transitorio, secundario a una transfusión por ejemplo. El paciente que presenta fiebre antes de la quimioterapia o incluso antes de la hospitalización puede tener fiebre por el tumor. Si la fiebre se desarrolla durante la quimioterapia, pero antes de que aparezca la neutropenia, puede corresponder a una fiebre por drogas.

Cuando se ha establecido el diagnóstico de síndrome de fiebre y neutropenia, se han tomado las muestras para cultivos y no se detecta un foco de infección claro u obvio, en este momento es apropiado iniciar la terapia empírica.

Terapia antimicrobiana inicial
Las normas prácticas elaboradas por la Sociedad de Infectología, que hemos mencionado como bibliografía, recomiendan un esquema de monoterapia, con un beta-lactámico que sea activo contra Pseudomona, entre los cuales están la ceftazidima y el imipenem; otras opciones son la cefoperazona, cefepima y el meropenem. Sus ventajas son la baja toxicidad y alta eficacia, como esquema asociado tanto como terapia inicial. Las desventajas son su actividad limitada contra cocáceas grampositivos y la falta de sinergia. Las recomendaciones indican que su uso se limite a pacientes que han tenido períodos cortos de neutropenia antes de iniciar el tratamiento y a pacientes con recuentos de neutrófilos entre 500 y 1.000. Se debe controlar cuidadosamente la respuesta y evaluar la necesidad de agregar una segunda droga. Puede ser acertado agregar vancomicina a la terapia inicial, teniendo en cuenta que, en un estado de neutropenia, algunas infecciones por cocos grampositivos pueden ser rápidamente fatales, como las infecciones por Streptococcus alfa hemolítico. En este grupo, la vancomicina puede mejorar el pronóstico. Pero, por otra parte, la vancomicina como terapia empírica inicial no ha demostrado que mejore significativamente el pronóstico general de las infecciones por cocáceas grampositivas en pacientes neutropénicos. Esto se debe a que la inmensa mayoría de estas infecciones son por Staphylococcus coagulasa negativo, asociado habitualmente con una menor morbimortalidad general. Por último, el uso indiscriminado de vancomicina promueve la aparición de resistencia microbiana en el hospital.

Volviendo a las infecciones por Streptococcus alfa hemolítico, ellas pueden provocar diversos síndromes muy graves: shock, neumonía con distrés respiratorio agudo y endocarditis, las que usualmente aparecen luego de 5-6 días de neutropenia. El cuadro clínico en el cual aparecen estos cuadros son neutropenias graves, con recuento menor de 100, tratamiento con citosina-arabinósido y mucositis o gingivitis intensa. En estos pacientes se puede considerar la profilaxis con penicilina, durante la quimioterapia, y estaría indicado el tratamiento empírico con vancomicina, ya que, como vimos, estos microorganismos son a veces resistentes a la penicilina. Si se usa, se debe ajustar o discontinuar cuando se disponga de los resultados de los cultivos.

Como resumen, las indicaciones para agregar vancomicina a la terapia empírica son: 1) presencia de mucositis y tratamiento con citosina-arabinósido; 2) terapia profiláctica previa con quinolonas, ya que las quinolonas, en estos casos, pueden producir cierto sobrecrecimiento de cocáceas grampositivas; 3) paciente colonizado con Staphylococcus aureus meticilino-resistente o neumococo resistente a penicilina; y 4) paciente en shock.

El segundo esquema que recomiendan las normas para la atención cerrada es la vancomicina sumada a un beta-lactámico antiPseudomona. La ventaja de este esquema es el aumento de la actividad contra cocáceas grampositivas, en comparación con la monoterapia. Las desventajas son que la necesidad real de dicha actividad contra grampositivos es infrecuente, el costo es más alto y se promueve el desarrollo de resistencia. La recomendación es limitar este esquema sólo a los casos con sospecha de infección de un catéter endovenoso o de sepsis por Streptococcus alfa hemolítico.

El tercer esquema recomendado para atención cerrada es la combinación de un aminoglicósido con el beta-lactámico antiPseudomona que se esté usando. Las ventajas de esta combinación son la sinergia contra bacilos gramnegativos y el hecho de que la combinación puede reducir la aparición de resistencia. Las desventajas, además de la toxicidad propia de los aminoglicósidos, son que la actividad contra cocáceas grampositivas se reduce aún más. Este esquema se prefiere en aquellos pacientes en riesgo de infección por Pseudomona, como los que presentan mucositis o los que estén comprobadamente colonizados por éste gérmen.

El cuarto esquema para la atención cerrada, que aparece en estas normas, es la combinación de vancomicina más un aminoglicósido y más un beta-lactámico antiPseudomona. Las ventajas son la excelente actividad contra cocáceas grampositivas, junto a las del régimen anterior en cuanto a actividad contra gramnegativos, la sinergia y la menor inducción de resistencia. Las desventajas son el costo más alto, y el mayor riesgo de toxicidad o alergia a medicamentos. Se indica en pacientes con infección conocida por Staphylococcus aureus meticilino-resistente, infección de catéter intravascular o sospecha de infección por gramnegativos.

Un esquema introducido hace unos diez a quince años es el uso de dos beta-lactámicos, como una cefalosporina con efecto antiPseudomona, como la ceftazidima, combinada con una penicilina con acción antiPseudomona, como la piperacilina o la ticarcilina. Las ventajas de este régimen eran, según algunos estudios, una eficacia comparable a los esquemas combinados de aminoglicósidos con beta-lactámicos, junto con una toxicidad muy baja. Las desventajas eran la selección de bacterias resistentes y, al estar usando simultáneamente dos beta-lactámicos, el antagonismo ocasional y la falta de sinergismo, además de una actividad antiestafilocócica muy variable. Este esquema no está avalado por las normas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas.

Como comentario final, hay que recordar que cuando se está comenzando la terapia empírica, la vancomicina se debe usar sólo cuando hay sospecha de infección por cocáceas grampositivas o infección de catéter, mucositis severa, presencia conocida de SAMR o Streptococcus, o neumococo resistente a penicilina, o después de profilaxis con quinolonas. Si no aparecen cocáceas grampositivas en 48 horas de cultivo, la vancomicina se debe suspender.

En mi hospital, se les ha solicitado a los médicos que no utilicen el imipenem en terapia empírica, ya que este antibiótico del grupo carbapenem suele ser el único eficaz frente a microorganismos multirresistentes, por lo que se le reserva para el manejo de estas infecciones.

También se debe recordar que si se usa la ceftazidima, en este tipo de cuadros la dosis es de 2 g/8 horas EV, lo que permite tratar infecciones por Pseudomona confirmadas o sospechadas.

Respecto a la inclusión de quinolonas en los esquemas empíricos, en los casos de fiebre y neutropenia, en algunos estudios hemos visto que pueden ser eficaces como terapia simple o combinada; pero en las últimas recomendaciones de la Sociedad se señala que no hay suficientes datos como para incluir su uso como norma.
Si, luego de administrar el esquema empírico, el cuadro defervesce, es decir, el paciente se muestra afebril dentro de las 48-72 horas, sin microorganismos recuperados en los cultivos, y el recuento absoluto de neutrófilos es igual a 700, o superior, se pueden suspender los antibióticos tras el séptimo día de tratamiento, y estos siete días se pueden concluir con antibióticos orales, como cefixima, ciprofloxacino, ofloxacino, clindamicina + ciprofloxacino, o amoxicilina + ácido clavulánico.

Si el paciente se vuelve afebril en las primeras 48-72 horas, no hay microorganismo en los cultivos, pero el recuento de neutrófilos es menor de 500, el panel de expertos recomienda continuar el tratamiento empírico si el recuento de neutrófilos es menor de 100, particularmente si hay mucositis presente. Sin embargo, si no hay mucositis, o si el recuento es mayor de 100 y no hay crecimiento bacteriano en los cultivos ni signos de infección, se considera oportuno en ese momento cambiar los antibióticos endovenosos por un esquema oral y dar de alta, poniendo fin al tratamiento a los siete días. La clave en este caso es que se debe observar al paciente constantemente y muy de cerca.

Si el paciente permanece febril después de tres días de tratamiento con antibióticos, hay muchas cosas que se deben considerar: la posibilidad de infección por bacterias resistentes o de una sobreinfección bacteriana, la posibilidad de que los niveles de antibiótico en suero o en tejidos no sean los adecuados o la existencia de infecciones de un sitio protegido, como puede ser un catéter intravascular, o infecciones de etiología no bacteriana. Por último, que la fiebre sea de origen no infeccioso, por transfusión o drogas. En ese momento, es importante realizar una reevaluación cuidadosa, con un examen físico muy meticuloso y estudios diagnósticos dirigidos, repitiendo los cultivos, si la clínica así lo indica, para hongos, virus o Mycobacterias. Por ejemplo, si existe una gingivitis necrotizante, hay que incluir en el esquema drogas que tengan actividad antiestreptocócica y antianaerobia. Si se observan lesiones vesiculares y ulcerativas en piel, especialmente en zonas mucocutáneas, considerar una posible etiología por virus herpes simplex e iniciar terapia empírica con acyclovir y cultivar. Si existe sensibilidad o dolor sinusal o nasal, pensar en Mucor o Aspergillus. Si el paciente refiere dolor retroesternal urente, descartar una esofagitis por virus herpes simplex, citomegalovirus (aunque esto es poco frecuente en el cuadro específico que estamos analizando) o Candida, y considerar etiologías no infecciosas, como el reflujo o las consecuencias de la radioterapia. Si hay dolor abdominal agudo, considerar la posibilidad de tifoidea o iniciar tratamiento antianaerobios. El dolor perianal debe hacer pensar en celulitis o en formación de un absceso, cuyos signos van a estar disminuidos por la neutropenia; esto indica la necesidad de extremar el cuidado tópico local, al mismo tiempo que aumentar la actividad contra bacilos gramnegativos y anaerobios en el tratamiento sistémico, además de tratar la constipación y proceder a una evaluación quirúrgica temprana. A nivel del tracto respiratorio, conviene recordar que, en estos casos, una radiografía de tórax negativa no siempre excluye la neumonía, por las razones ya analizadas. Si se sospecha una neumonía, se debe avanzar a métodos diagnósticos más invasores, para obtener muestras adecuadas para el cultivo, como el lavado broncoalveolar, la biopsia por aspiración con punción transtorácica y la biopsia abierta de pulmón. Las infecciones de catéteres intravasculares se analizaron ya en la charla anterior, así que sólo recordaré que el tratamiento antibiótico del dispositivo y del paciente será orientada por los cultivos y antibiogramas. No se debe olvidar que en los casos de catéter de varios lúmenes, la infusión antimicrobiana debe rotar por todos ellos. Cuando un paciente presenta diarrea tras el inicio del tratamiento empírico, la causa más frecuente es la toxina del Clostridium difficile. En los Estados Unidos es un causante común de las diarreas que se inician en el hospital, muy distinto de las diarreas que se adquieren fuera de éste. La droga de elección en estos casos es el metronidazol, incluso por sobre la vancomicina, al menos al inicio.

Si en el cultivo se identifica una infección por bacilos gramnegativos, es importante agregar un aminoglicósido, si no estaba incorporado en el esquema empírico combinado. Si se identifican cocáceas grampositivas, es importante tratar con vancomicina hasta que se conozca la susceptibilidad. Si es posible usar otro antibiótico, por ejemplo algún beta-lactámico, se debe suspender la vancomicina.

Si, a pesar de todo lo ya analizado, el paciente permanece febril de cuatro a siete días, pero está estable, y la resolución de la neutropenia se anticipa dentro de los cinco días siguientes, es apropiado continuar el esquema inicial. Puede ser necesario cambiar o agregar antibióticos, en aquellos casos con evidencias clínicas de enfermedad bacteriana progresiva, como ya se ha dicho, en aquellos casos en que se comenzó con monoterapia, o en los casos que están infratratados con un aminoglicósido. Si, a pesar de todas estas medidas, el paciente permanece febril, se debe considerar el inicio de terapia empírica con anfotericina B.

La razón de ello es que, en este punto, alrededor de 33% de los pacientes van a tener infección sistémica por hongos. Es el caso del paciente que no mejora, cuyos cultivos son negativos y en quien se prevé una neutropenia prolongada. Para la elección del esquema que se va a usar, la anfotericina B, dada en forma de liposomas, tiene una eficacia comparable a la convencional, como lo explicó el Dr. Yao. La formulación liposomal es tan eficaz como la convencional, pero menos tóxica, particularmente en el trasplante alogénico de médula ósea. El fluconazol ha demostrado que es tan eficaz como la anfotericina B, en ciertas condiciones especiales, como publicó recientemente Winston en el Am J Med. Estas condiciones se refieren a infecciones por Candida, que son la mayoría, en pacientes cuya neutropenia tiene una duración menor que la de los pacientes de otros ensayos. Se debe hacer la comparación del itraconazol endovenoso con una formulación liposomal de anfotericina B. Lo que nunca se debe hacer es tratar de manera empírica, con fluconazol, a los pacientes en los que existe la más leve sospecha de Aspergillus.

Si con la terapia antifúngica empírica la fiebre persiste y el recuento de neutrófilos sigue bajo 500, y si en los cultivos se aíslan hongos, la terapia antifúngica se debe intensificar y las otras se pueden discontinuar. Si la fiebre persiste, luego de dos semanas con anfotericina B y tres con antibióticos, si no se encuentran hongos en los cultivos, no hay evidencias de infección bacteriana y el paciente permanece febril, pero estable, está indicado comenzar a disminuir los antibióticos, comenzando con las drogas más tóxicas, y observar de cerca la evolución.

En general, para el tratamiento de estos pacientes no se recomienda las transfusiones de granulocitos, pero se las puede considerar en los casos con neutropenia profunda e infección progresiva por un microorganismo que, se espera, podría responder a la transfusión, como Candida o Aspergillus.

Si el paciente responde bien al inicio del tratamiento, pero luego desarrolla fiebre en el transcurso de éste, se debe buscar sobreinfección bacteriana o fúngica; la causa viral es menos probable. Se debe pensar siempre en otras causas no infecciosas de fiebre. Se puede tratar de una reacción a la transfusión o puede ser un primer signo de un nuevo crecimiento del tumor. Si no fuera posible determinar la causa, habría que considerar una intensificación de la terapia empírica antihongos. En los pacientes con fiebre recurrente durante la fase de recuperación de la neutropenia, es preciso considerar una entidad llamada “candidiasis hepatoesplénica”. Se debe evaluar el hígado y el bazo por medio de TAC u otras tecnologías, buscando las lesiones en el hígado.

Profilaxis
En este campo, que se refiere a la administración de un tratamiento antes de que el paciente comience a tener fiebre, la droga que ha sido mejor estudiada, en los casos de neutropenia febril, es el trimetoprim-sulfametoxazol (TMX). Se ha demostrado que reduce el número de episodios de fiebre y de infecciones por bacilos gramnegativos, pero no se ha visto una disminución de la mortalidad. Un efecto potencial es ser profiláctico contra la neumonía por P. carinii, pero este problema no es frecuente en este cuadro clínico, por lo que no existe necesidad de ello. Las desventajas del TMX son similares a las habituales de las sulfas, fundamentalmente, sus reacciones adversas, como alergia, mielosupresión, candidiasis oral y desarrollo de resistencia. Las quinolonas se han estudiado también como profilaxis. Su eficacia es igual o mejor que la de TMX, con menos infecciones por bacilos gramnegativos, un número ligeramente mayor de infecciones por cocáceas grampositivas y tal vez por hongos. Respecto al fluconazol, se ha investigado su eficacia y demuestra buenos resultados en los transplantados de médula ósea, pero no en los casos de leucemia aguda o quimioterapia. En resumen, la profilaxis no está avalada para su uso de rutina en pacientes neutropénicos afebriles, pero las quinolonas y el fluconazol se pueden considerar en pacientes de alto riesgo específico de ciertas infecciones, los pacientes afebriles con recuento de neutrófilos menor de 100 o aquellos pacientes en quienes se sabe que el período de neutropenia va a ser largo.

Respecto al uso de factores estimuladores de colonias como terapia coadyuvante, para acelerar la resolución de la neutropenia, el problema se debe considerar caso por caso en los pacientes con neutropenia febril. En mi opinión, las mejores normas sobre esto son las que publicó la Sociedad Americana de Oncología Clínica en 1996. Actualmente, estarían en revisión, por lo que podemos esperar nuevas normas dentro de poco.

Terapia ambulatoria y oral
Este tema fue revisado y publicado hace un año por la National Comprehensive Cancer Network, como ya mencioné. Al comienzo de estas normas aparecen dos puntos importantes: uno es que la muerte temprana por infección es rara en estos días; la muerte por infecciones ocurre tardíamente en el curso de la neutropenia febril y habitualmente a causa de organismos resistentes. El otro punto importante, destacado en las normas, es que no todos los pacientes con fiebre y neutropenia son iguales. Los pacientes cuya neutropenia dura menos de siete días, responden, en 95% de los casos, al tratamiento antibiótico empírico inicial y experimentan una recaída de la fiebre menos de 1% de las veces. Por otro lado, los pacientes cuya neutropenia tiene una duración mayor de quince días responden al tratamiento empírico sólo en un tercio de los casos y recaen en 38% de ellos.

Talcott estudió este tema cuidadosamente con datos retrospectivos, aplicados luego prospectivamente en una cohorte y publicados en 1992. Se identificaron tres factores de riesgo asociados con morbilidad y mortalidad en la neutropenia febril. Ellos fueron:

1. Fiebre que aparece durante el tiempo de hospitalización,
2. Enfermedad coexistente que necesita hospitalización, y
3. Falta de control del cáncer de base.

Estando presente cualquiera de estos tres factores de riesgo, la morbilidad era de 36% y la mortalidad, de 20%. Si ninguno estaba presente, la morbilidad era de 2% y no había mortalidad.

Estos datos se incorporaron en un estudio reciente publicado en el NEJM el año pasado, dirigido a evaluar la eficacia y la seguridad del esquema antibiótico oral en la neutropenia febril. Los criterios de inclusión en el estudio eran los siguientes: pacientes febriles y con neutropenia de menos de 10 días de evolución. Había gran número de criterios de exclusión: enfermedad seria coexistente, inestabilidad hemodinámica, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, estado mental alterado, infección de catéter endovenoso o tunelitis, infiltrados pulmonares nuevos, transplante reciente de stem cells periféricas, clearance de creatinina menor de 30 ml/min, aspartato transaminasa elevada a cinco veces su valor normal, tratamiento con antiácidos, teofilina, probenecid o alopuninol. Claramente, se definía un grupo de pacientes de bajo riesgo. Estos pacientes de bajo riesgo se asignaron al azar, en forma prospectiva, con doble ciego, a recibir o bien ciprofloxacino oral y amoxicilina + ácido clavulánico, o bien ceftazidima por vía endovenosa. En cada grupo hubo 116 episodios de fiebre, no hubo muertes, y cabe hacer notar que, en los pacientes con tratamiento oral, éste se debió modificar en 13% de los casos; en el otro grupo la cifra ascendió a 32%. Por otra parte, 16% de los pacientes que recibían terapia oral y sólo 1% de los con ceftazidima sufrieron intolerancia. Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas.

Una de las preguntas que se desprenden de este estudio es si la terapia oral es segura y eficaz. La respuesta es que sí, en algunos pacientes. Respecto a la seguridad y eficacia de la terapia ambulatoria, el autor del estudio todavía no lo considera resuelto, pero se cree que está listo para que lo prueben otros expertos en el campo.

Las normas de la National Comprehensive Cancer Network proponen un puntaje para las recomendaciones. El puntaje 1 es una recomendación indiscutible y ampliamente aceptada, el 2 es una recomendación algo controvertida, y el 3 es la recomendación en torno a la cual no hay consenso.

Los Candidatos a un manejo ambulatorio de su neutropenia febril son pacientes sin comorbilidad, con creatinina bajo 2, pruebas hepáticas hasta tres veces su valor normal, no transplantados sino en tratamiento por un tumor sólido, que hayan recibido previamente dos ciclos de quimioterapia y que otorgan su consentimiento; además se exige que vivan en un hogar con ciertas condiciones, con teléfono y a menos de una hora de traslado de un centro de tratamiento con capacidad de respuesta adecuada. Se recomienda que, en las etapas iniciales, estos pacientes sean hospitalizados y observados durante 24 horas; hay una recomendación para los de menor puntaje, que indica que podrían ser observados durante 6 a 12 horas en una hospitalización ambulatoria.

Los esquemas de tratamiento que recomiendan las normas prácticas son: número uno, antibióticos endovenosos en casa; número dos, un antibiótico parenteral de vida media larga, con o sin antibióticos orales; y número tres, éste sin consenso, el tratamiento ambulatorio con una fluoroquinolona oral como el ciprofloxacino, con o sin la adición de Augmentin o clindamicina. Se recomienda enfáticamente que se lleve a cabo un seguimiento diario, ya sea en la casa o en la consulta.

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