Resumen

Introducción
Me voy a referir a las infecciones de prótesis articulares y a la experiencia que al respecto se ha acumulado en mi centro en los diez a doce últimos años. Esta situación se ha transformado en un problema grave por la frecuencia creciente con que se implantan estos dispositivos. Desde mediados de los setenta, existe un aumento dramático en el número de prótesis implantadas en los Estados Unidos y, con toda seguridad, también en Chile y otras partes del mundo. En 1997, último año del que se dispone de buenos datos en nuestro país, estimamos en 600.000 las prótesis totales de cadera y rodilla implantadas. Esto no toma en cuenta el resto de las articulaciones, como hombros, codos, dedos, tobillos, etc. Me referiré a la epidemiología, la microbiología y el diagnóstico de estas infecciones, a cómo se pueden clasificar para plantear estrategias de tratamiento médico y quirúrgico, para luego extenderme brevemente acerca de las opciones médicas y quirúrgicas disponibles para el tratamiento de este difícil problema.

Diagnóstico
Este no es difícil cuando hay trayectos fistulosos presentes en la prótesis. Sin embargo, no todos los pacientes se presentan con un trayecto fistuloso drenando, sólo cerca de un tercio de los casos en las series publicadas. La fiebre no es frecuente, excepto en los síndromes de artritis séptica aguda, que son muy poco frecuentes en comparación con el síndrome de dolor crónico, el que es difícil de diferenciar de un aflojamiento aséptico de la prótesis. El edema es muy fácil de ver en una artroplastía total de rodilla, pero es más difícil de evidenciar en un reemplazo de cadera. La mayoría de los pacientes se van a presentar con algún grado de dolor e impotencia funcional de la articulación afectada.

En cuanto a exámenes preoperatorios que permitan distinguir un aflojamiento crónico aséptico de una infección, se ha intentado utilizar una variedad de ellos, como VHS, Proteína C reactiva, aspiración de liquido articular, radiografías, combinaciones de cintigrafía ósea y cintigrafía con galio, cintigrafía con tecnecio, marcación isotópica de leucocitos con Indio, y recientemente con ciprofloxacino radiomarcado. La conclusión es que ningún examen, ya sea aislado o en conjunto, puede descartar categóricamente una infección, por su poca sensibilidad y especificidad. Así, el traumatólogo se ve en la situación de entrar a pabellón sin saber con 100% de certeza si hay infección o no.

Los cirujanos, entonces, confían en exámenes intraoperatorios que les indiquen si deben revisar o remover la prótesis, o intervenir para tratar una infección. La tinción de Gram es notoriamente mala en este aspecto: en múltiples estudios su sensibilidad ha sido de sólo 10%. El cultivo, siendo muy específico como lo han demostrado varias series, desgraciadamente no entrega los resultados durante la operación o en el pabellón, sino mucho después. Además, los cultivos pueden ser influenciados por una variedad de situaciones, como el uso preoperatorio de antibióticos orales o endovenosos, o antibióticos locales que pueden condicionar un falso negativo. Cada vez se ven más pacientes en los que se usa un cemento impregnado con antibióticos, como la tobramicina o la gentamicina, para prevenir la infección, y existen casos en los cuales, tras varios años, se realiza una revisión porque el cemento se ha fracturado y se ha documentado la presencia de gentamicina en el líquido sinovial cerca de la prótesis. Esto claramente sugiere que los cultivos pueden tener falsos negativos también por esta causa.

Por lo anterior, lo que más han usado los cirujanos traumatólogos a lo largo de la historia, como indicador de la presencia de infección, aparte de la inspección macroscópica, es la biopsia del tejido sinovial alrededor de la prótesis. En esencia, lo que se busca es el número de polimorfonucleares (PMN) por campo de aumento mayor. Lamentablemente, no hay una definición estandarizada de infección a nivel de los patólogos. En los 90 se han realizado varios estudios acerca de esto. Se califican de muy diferentes maneras, 5 PMN por campo, 10, 2, etc. y, según la definición, el valor predictivo varía de 10 a 100%.
Por desgracia es cierto que, hoy en día, no hay un modo estandarizado de saber si hay infección o no, antes de realizar la revisión de la prótesis.

Epidemiología y microbiología
Los datos de nuestro centro, recolectados sobre una cohorte de 24.000 artroplastías totales de cadera y 14.000 artroplastías totales de rodilla, colocadas entre 1969 y 1991, muestran que, en ambos casos, la incidencia de infección es más alta entre los seis meses y un año después de la implantación y que cae a niveles muy bajos luego de uno a dos años. Esto sugiere que, desde un punto de vista epidemiológico, el mecanismo patogénico más importante comienza en una infección operatoria, probablemente por contaminación de la herida, o por diseminación hematógena en el postoperatorio temprano.

La microbiología de estas infecciones no es muy diferente de la que se mencionó para las osteomielitis de huesos largos. La mayoría de las infecciones, en nuestra serie, son por Streptococcus coagulasa (-), los que, en nuestra institución, son resistentes a la meticilina en 70 a 80%. En 23% de los casos se deben a S. aureus, de los cuales 10% a 15% son resistentes a meticilina. Las infecciones polimicrobianas dan cuenta de 12% y los bacilos gramnegativos son muy poco frecuentes; cuando se presentan, es en el postoperatorio temprano. Existe siempre 10% de casos por agente desconocido, porque los pacientes son recibidos procedentes de otra institución donde no se hizo cultivo, o bien porque los cultivos salieron negativos. La mayoría de estos casos son por anaerobios y estreptococos.

Las investigaciones en este campo han demostrado que los principales factores de riesgo son: la inmunosupresión, la edad avanzada, enfermedades como la diabetes, la artritis reumatoide, la obesidad, la mala nutrición y otras. Algunos datos sugieren que el riesgo anestésico, tal como lo considera la Sociedad Americana de Anestesistas, es también un factor de riesgo para estas infecciones en los pacientes portadores de S. aureus, quienes estarían en un riesgo mayor de infecciones estafilocócicas en el postoperatorio temprano.

En nuestro centro analizamos los factores de riesgo perioperatorios en una serie de 462 casos operados entre 1969 y 1991, comparándolos con controles pareados del mismo hospital, sometidos a otro tipo de cirugía. El análisis multivariado demostró que los factores importantes eran cuatro: la infección de la herida superficial en el postoperatorio inmediato fue, lejos, el factor de riesgo más claro. Esto sugiere que, en primer lugar, no se diferencia con precisión una infección superficial de una profunda, lo cual, creo que es una posibilidad real; y, en segundo lugar, que estos pacientes tienen un alto riesgo de que una infección superficial se transforme en una profunda. El sistema de Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales indica utilizar un índice calculado sobre la base del tiempo operatorio y de anestesia, y la presencia de comorbilidad. Los casos con tiempo anestésico- operatorio más largo o con mayor número de comorbilidades, tienen mayor riesgo de una infección de la prótesis, lo cual, evidentemente, tiene mucho sentido. El hallazgo que nos asombró en nuestra experiencia fue que los pacientes con un tumor maligno como cáncer de próstata, de colon o de mama, sin estar forzosamente sometidos a quimioterapia o neutropénicos, tienen un riesgo más alto de desarrollar una infección en la prótesis.

Tratamiento
Habiendo analizado cuáles son los pacientes de alto riesgo y cuál es la microbiología y la frecuencia del problema, veremos ahora cómo se manejan estos pacientes. Una de las características de estos casos, a la que los infectólogos debemos acostumbrarnos, es que el objeto del tratamiento no es erradicar la infección. El objeto es lograr una articulación funcional y libre de dolor, lo que puede significar la erradicación de la infección, pero no necesariamente.

No hay estudios comparativos aleatorios que comparen distintos tipos de tratamiento quirúrgico y hay muy pocos que comparan diferentes estrategias de tratamiento médico. Los antimicrobianos, al igual que en la osteomielitis, pueden ser administrados por vía sistémica, tanto oral como endovenosa, o bien de manera local con espaciadores o perlas impregnadas con antibióticos. La decisión de tratamiento se toma, realmente, sobre la base de datos de múltiples series de diferentes instituciones, la experiencia personal de los médicos y cirujanos tratantes y las circunstancias de cada caso.

Dean Sakayuma, investigador de la Universidad de Minnesota, ha tratado de elaborar un sistema de clasificación para seleccionar las estrategias de tratamiento. Define clases: la primera es el caso en el cual la prótesis se revisa y todo parece indicar que no existe infección; sin embargo, dos o tres días después, los cultivos muestran que sí hay una infección presente. Se le denomina cultivo intraoperatorio positivo. En estos casos, 90% resuelven con seis semanas de antibióticos por vía endovenosa, sin necesidad de sacar la prótesis. En la mayoría de los casos, estas infecciones se deben a SCN. La experiencia publicada se refiere a artroplastías totales de cadera y de rodilla.

La clase siguiente es la infección del postoperatorio temprano, que ocurre dentro del mes siguiente a la intervención. Hay una infección aguda por vía hematógena, con una presentación indistinguible de una artritis séptica. No se sabe si proviene de un foco distante, como abscesos dentarios, infecciones de la vejiga, neumonías u otros, o si es la recrudescencia de una infección que ha permanecido latente durante años. En estos casos se intenta salvar la prótesis sin sacarla. Creo que lo razonable es detener la infección de inmediato y tratar de salvar la prótesis con debridamiento.

La otra clase es la infección crónica que se presenta como el síndrome de dolor crónico. Lo habitual en estos casos es el recambio de prótesis, que en nuestro país se realiza en dos etapas; en cambio, en Europa, en Alemania, más precisamente, se realiza en una sola etapa.
En resumen, las opciones terapéuticas son: el debridamiento con mantención de la prótesis, con o sin terapia antimicrobiana larga o de por vida, y la remoción de la prótesis o artroplastía resectiva seguida de reimplantación de la prótesis, ya sea en una o en dos etapas. La última, que se utiliza para rodilla, pero es poco adecuada en cadera, es la artrodesis, que consiste en sacar la prótesis y luego dejar fija la articulación de manera que sea capaz de soportar el peso.

En una serie reciente de casos de diferentes instituciones se analiza la experiencia con debridamiento y mantención de la prótesis. Las tasas de éxito varían de centro en centro, en un rango de 80% a 30%. La conclusión del estudio es que se ha tratado de definir la población de pacientes que responda bien a este tratamiento.

Hay cuatro trabajos publicados. El de Zimmeley, de Suiza, sobre el uso de rifampicina en el tratamiento de las infecciones de prótesis articulares, fue muy publicitado y es famoso. En su estudio comparan pacientes sometidos a debridamiento con mantención de prótesis y diferentes esquemas antibióticos: flucloxacilina, vancomicina con rifampicina, ciprofloxacino con rifampicina de dos a seis meses, o con rifampicina por dos semanas. Sostienen que los pacientes tratados con rifampicina tuvieron una tasa de éxito de 100%, en comparación con los otros grupos en quienes se logró éxito en sólo 58%. Los sesgos de este estudio fueron los siguientes: primero, había muy pocos casos de artroplastía total. La mayoría correspondía a fijación de fractura u osteosíntesis, complicadas con infección, es decir, se mezclaron dos cosas. Además, muchas de las prótesis fueron retiradas luego de seis meses. Lo que hubo realmente fue una extracción tardía de la prótesis, lo que no es irracional, pero es muy distinto a tener la prótesis implantada durante todo el seguimiento. Segundo, se usaron quinolonas y, recordando lo que mencioné en el trabajo anterior, es necesario considerar los datos de los modelos animales, ya que los antibióticos que se usan en el período postoperatorio inmediato pueden estar afectando el crecimiento del hueso dentro de las prótesis. Esto se debe tomar en cuenta si se van a usar quinolonas, particularmente con prótesis no cementadas, a diferencia de las prótesis cementadas.

En nuestra institución, las indicaciones para debridamiento con mantención de la prótesis son: prótesis bien fijadas, infecciones que ocurren dentro de un mes de la colocación, infección aguda de no más de algunas semanas de duración de los síntomas y causada por ciertos microorganismos específicos. Tratamos de mantenernos alejados del S. aureus y lo hacemos cuando hay infección por SCN. Cuando la prótesis no se puede sacar o no está suelta, por lo que se prevé que no será dolorosa, el microorganismo es de baja virulencia, no hay infección sistémica, no hay bacteremia concurrente, y el paciente tiene buena tolerancia a las drogas, se usa terapia antimicrobiana supresora. Sin embargo, si se sigue a estos pacientes, la supresión es realmente lo raro. Lo habitual es que los pacientes se hagan intolerantes a un antibiótico o más, y que éstos se deban cambiar.

Cambiando de tema, me voy a referir a la reimplantación. Es claro que los mejores resultados funcionales se ven cuando se puede reimplantar una nueva prótesis en lugar de la infectada. Las diferentes series difieren en el tipo de pacientes, la técnica quirúrgica y los antibióticos utilizados, el tiempo de seguimiento, la definición de éxito terapéutico, etc. Me referiré a las diversas controversias en curso. La primera, creo que muy interesante, es si el reemplazo de la prótesis se realiza directamente en el momento de la cirugía, o si se hace en dos etapas, espaciadas por un lapso de seis semanas a tres meses entre el retiro de la prótesis infectada y la colocación de otra. Durante este tiempo se administra antibioterapia por vía oral o endovenosa, por lo menos durante seis semanas. Otras controversias son el papel de los antibióticos, el uso de perlas o cemento impregnados en antibióticos, la duración de la antibioterapia oral o endovenosa y, por último, la conducta frente al paciente que se ha infectado una vez, se reimplanta y se vuelve a infectar.

Hablemos primero de la reimplantación directa y la retardada. Un metaanálisis analiza todas las series presentadas en la literatura, comparando los recambios de prótesis en una etapa frente a dos etapas, en ambos casos con o sin cemento impregnado con antibióticos. Muestra que el porcentaje de éxito que se logra con dos etapas y cemento con antibióticos no es tan dramáticamente distinto al de usar un abordaje en una etapa. Considerando que en nuestro país casi no se hace la reimplantación en una etapa, realizamos un estudio para determinar cuáles de nuestros pacientes podrían ir al intercambio en una etapa, si lo hiciéramos. Para ello utilizamos un conjunto de criterios publicados para la selección de pacientes para intercambio en una etapa. Los criterios mencionan, entre otros, que el paciente sea saludable, que exista una buena cobertura de tejidos blandos, que el microorganismo responsable de la infección sea conocido en el preoperatorio y que se defina como sensible (lo que excluye los SAMR y los SCN resistentes a meticilina), que los defectos óseos posteriores a la extracción de la prótesis sean mínimos, que exista disponibilidad de cementos impregnados clon antibióticos. Se contraindica el cambio en una etapa cuando se necesitan injertos de hueso al momento de la reimplantación.
El año 1999 analizamos a 37 de nuestros pacientes y encontramos que en 2% de ellos los cultivos fueron negativos, por lo que habrían sido excluidos por no conocerse el microorganismo infectante en el preoperatorio. Uno de ellos tenía una fístula drenando activamente y otro tenía pérdida de hueso, por lo que se les habría excluido de todas maneras. En 20% de los casos había una microbiología apropiada en el preoperatorio, pero habrían sido excluidos por ser huéspedes de mala calidad, por pérdida ósea importante, fístulas drenando u otra causa. En 15% de los casos había una microbiología inadecuada, con microorganismos resistentes a la meticilina. Doce tenían otros criterios de exclusión. Al final, sólo 11% eran candidatos a intercambio en una etapa, según los criterios de exclusión. Esto explica, en parte, por qué en nuestra institución se realizan los recambios de prótesis en dos etapas.

En cuanto al tiempo de reimplantación en un procedimiento por etapas, estudiamos 38 de nuestros casos por S. aureus, incluso 22 caderas y 16 rodillas, tratados entre 1980 y 1991. El seguimiento fue prolongado, ya que recordarán cuán importante es seguir por muy largo tiempo los casos de infección de huesos y articulaciones. Los fracasos del tratamiento fueron muy raros, sólo un caso de recurrencia de infección por estafilococo entre los 38 pacientes. El tiempo hasta la reimplantación fue variable, ya que el cirujano la realiza cuando le parece clínicamente aceptable. Para las prótesis de rodilla, el tiempo promedio fue de 32 días y para las de cadera, de alrededor de seis a siete meses. Estos son nuestros estándares actuales: en rodilla, la reimplantación de la prótesis se hace después de seis a ocho semanas y, en cadera, después de seis semanas a tres meses.

Respecto a los cementos impregnados con antibióticos y a la necesidad de antibioterapia local con perlas o espaciadores impregnados, en la reimplantación en dos etapas, en nuestra institución analizamos los casos de prótesis totales de rodilla infectadas entre 1980 y 1989. El porcentaje libre de infección fue de aproximadamente 89%, lo que es muy bueno. Al hacer el análisis retrospectivo de las variables para factores de riesgo de fracaso, se evaluaron variables como duración, tipo de antibiótico endovenoso, uso de antibióticos locales entre las dos etapas de la reimplantación y factores del huésped. La única diferencia significativa que se encontró fue el uso de antibióticos en el cemento, en la reimplantación. La falta de esto sería el factor de riesgo. Habitualmente, usábamos tobramicina y vancomicina.

Acerca del uso sistémico de antibióticos, el Dr. Yao señalaba que los infectólogos no han logrado determinar muy bien el tiempo de duración de las terapias antimicrobianas, excepto en las infecciones urinarias. Esto es tan cierto en las neumonías adquiridas en la comunidad como en las infecciones de prótesis articulares.

En general, las series publicadas hablan de una duración estándar de seis semanas. No tenemos idea sobre lo adecuado que puede ser administrarlos por un tiempo más corto ni si la vía oral es mejor que la endovenosa o viceversa. Aprovechamos la oportunidad del estudio que mencioné, y en los 38 pacientes con S. aureus que presenté, evaluamos algunos de estos parámetros. Cómo dije, hubo sólo un fracaso en esa serie. La duración media del tratamiento fue de 29 días. Sé que estos datos no son controlados, prospectivos ni aleatorios, pero, en mi opinión, dejan la puerta abierta para evaluar tratamientos antibióticos más cortos como acompañantes de un buen debridamiento con remoción de las prótesis.

El problema de la prótesis recambiada que se infecta nuevamente se va a presentar, en el mejor de los casos, en 10 a 15%. Analizamos 34 artroplastías totales de cadera tratadas por segunda vez, entre los años 1976 y 1992. De ellas, 16 fueron sometidas a una artroplastía resectiva y tres se reinfectaron. Se intentó debridar y mantener la prótesis, o aspirar y suprimir, pero la respuesta fue mala. Se intentó reimplantar en once de los casos y ocho se reinfectaron. Al final, sólo un tercio de los pacientes lograron una prótesis funcional. Esto da a entender que la mejor oportunidad para salvar las prótesis de estos pacientes es la primera vez. Por eso se debe hacer el máximo posible por el paciente desde la primera vez.

Nuestros estándares actuales son: preferir el recambio en dos etapas, con terapia antimicrobiana de cuatro a seis semanas por vía endovenosa y una espera hasta de seis semanas en las artroplastías de rodilla, y de tres meses en las de cadera, y utilizar cemento impregnado con vancomicina y, ahora último, con gentamicina.

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