Resumen

Introducción
Comenzaré con un breve resumen sobre la epidemiología de las infecciones por catéter, que permitirá destacar su importancia. Después definiré los catéteres que se van a analizar, resumiendo brevemente la patogenia y la microbiología de sus infecciones, para luego hablar del diagnóstico y tratamiento de éstas. Terminaré refiriéndome a algunas medidas de consenso y recomendaciones para la prevención de estas infecciones.

Epidemiología
En los Estados Unidos se presentan, cada año, de 200.000 a 400.000 infecciones del torrente sanguíneo debidas a catéteres. Cerca de 90% de ellas se debe a infecciones en catéteres venosos centrales; 16.000 de estas infecciones se presentan en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y, según los estudios publicados, se les atribuye una mortalidad de 12 a 25%. Sin embargo, las publicaciones más recientes y los meta análisis de ellas concluyen que la mortalidad atribuible a esta causa es sólo de 3%. El costo del manejo de tales infecciones varía entre US$3.700 y US$29.000 por infección. Podemos extrapolar, por lo tanto, que debido a estas infecciones, cada año se producen de 500 a 4.000 muertes en las UCI de los Estados Unidos y que ellas cuestan de 60 a 460 millones de dólares al país.

Tipos de catéteres
Los catéteres que revisaremos son los siguientes:

• Catéteres venosos periféricos, que son los más utilizados
• Catéteres de línea media, que se insertan en la fosa antecubital y se extienden por un trayecto corto en el brazo
• Catéteres venosos centrales de corto plazo (CCP), que se colocan en la yugular interna, subclavia o femoral
• Catéteres venosos centrales insertados periféricamente (CCIP), que se están usando con una frecuencia cada vez mayor en los Estados Unidos, colocados en el brazo y dirigidos a la circulación central
• Catéteres venosos centrales de largo plazo (CLP), con tunelización percutánea y los sistemas totalmente implantados.
• Catéteres de arteria pulmonar o de Swan-Ganz
• Catéteres arteriales periféricos
• Catéteres de hemodiálisis

Definiciones
Infección de catéter: crecimiento microbiano significativo (mayor de 15 unidades formadoras de colonias (UFC)) en un cultivo de un segmento del catéter.

Infección del torrente sanguíneo: se define como el aislamiento de microorganismos patógenos en un hemocultivo.

Infección del torrente sanguíneo relacionada a catéteres (ISRC): es la infección del torrente sanguíneo secundaria a la infección de un catéter.

Recomiendo dos referencias importantes, que sirvieron de base para gran parte de esta presentación y que aportan mucha información adicional sobre las infecciones de los dispositivos intravasculares, son: “Guideline for preventing intravascular device infection”(Infect Control. Hosp. Epidemiol. 1996; 17: 438-73) publicado por HICPAC (Acrónimo de Hospital Infection Control Practice Advisory Committee) y la publicación más reciente de Linus Mermel, “Prevention of intravascular catheter-related infections” (Ann Int Med 2000 ;132: 391-402)

Patogenia y microbiología
Estas infecciones, por lo general, comienzan en el extremo del catéter que penetra la piel y luego, o se extienden extraluminalmente a lo largo de la superficie del catéter, o aparecen en el lumen del catéter, extendiéndose intraluminalmente hacia la corriente sanguínea. Muy rara vez estas infecciones se inician por siembra hematógena en la porción intravascular del catéter; más raramente aún, pueden aparecer por infección de la solución infundida a través del catéter.

Los organismos que con mayor frecuencia producen estas infecciones son los siguientes, en frecuencia descendente:

• Staphylococcus: Staphylococcus coagulasa (-), Staphylococcus aureus
• Bacilos gramnegativos aerobios
• Candida sp.
• Enterococcus

Todos estos microorganismos pueden infectar cualquiera de los catéteres mencionados. Sin embargo, hay algunas asociaciones que deben considerarse, como la relación del S. aureus con la infección de catéteres de hemodiálisis, y de Candida con las infecciones de los catéteres de nutrición parenteral. La causa más corriente de las raras contaminaciones de las soluciones de infusión es la infección por bacilos aerobios gramnegativos.

En el análisis de cada uno de los diferentes tipos de catéter, primero veremos los catéteres venosos periféricos. Son una causa infrecuente de ISRC. En nueve estudios prospectivos realizados en los años 80, a esta causa corresponde sólo 0,11% de 6.592 infecciones por catéteres. Sin embargo, son una causa importante de flebitis asociada a catéter, correspondiente a 3-30% de los casos en los estudios mencionados. El diagnóstico de infección de un catéter venoso periférico se hace mediante el cultivo semicuantitativo de una "placa de rodado": se extrae el catéter del paciente, se cortan los dos centímetros distales, se colocan en un recipiente estéril y se envían al Laboratorio de Microbiología, donde se hace rodar el trozo cortado del catéter sobre una placa de agar. Si aparecen más de 15 UFC en un período de 24-48 horas, se establece la infección del catéter. Cuando se infectan, estos catéteres deben ser retirados. Cuando provocan una flebitis aséptica o no infectada, el manejo puede ser sólo local con compresas calientes; pero si la flebitis es supurada, el paciente deberá recibir terapia antibiótica sistémica, según cultivos, al igual que en el caso de desarrollar una ISRC.

Los catéteres de línea media tienen entre 12 y 18 cm de largo, se colocan en la fosa antecubital y están hechos de silicona o de elastómeros de poliuretano. Este último material ha sido causa de reacciones anafilactoideas y se le ha retirado de gran parte de los mercados, de manera que, en su mayoría, estos catéteres son de silicona. Este tipo de catéter se asocia a una tasa de flebitis menor que los catéteres venosos periféricos cortos, recién mencionados, tiene una tasa más baja de infección y su costo es menor que los catéteres centrales de corto plazo. La tasa de ISRC que se les atribuye es de 0,8/1.000 días de catéter; su tiempo promedio de utilización es de 7 días, con margen entre uno y 49 días. Cuando se sospecha o se confirma el diagnóstico de una infección, el catéter se debe retirar, y se realiza cultivo con recuento semicuantitativo de la punta del catéter y hemocultivos de muestras obtenidas por punción venosa. Se indicará terapia antibiótica en caso de infección local subcutánea o infección del torrente sanguíneo.

Los catéteres venosos centrales de corto plazo no tunelizados, que se colocan por lo general en las venas yugular interna, subclavia o femoral, han sido causa de cerca de 90% de las ISRC. Actualmente, en los Estados Unidos, se está cambiando su uso por los catéteres centrales insertados periféricamente (CCIP). Los factores de riesgo de infecciones en este tipo de catéteres son el mayor número de lúmenes del catéter y su ubicación anatómica: mayor riesgo en la femoral, luego en la yugular interna, y por último en la subclavia. Sin embargo, en la subclavia son mayores los riesgos por complicaciones mecánicas, como neumotórax y sangramientos, en comparación con la yugular interna; y el riesgo de trombosis venosa es mayor en la femoral, comparado con las otras posiciones. El diagnóstico de infección de este tipo de catéteres se hace mediante un cultivo semicuantitativo, de manera similar al mencionado para los dispositivos periféricos. Los cultivos cuantitativos del interior del catéter y de sangre extraída por punción venosa han tenido un éxito variable. La técnica diagnóstica de mayor especificidad y sensibilidad es el recuento cuantitativo de cultivo en caldo, de múltiples segmentos del catéter luego de una sonicación. Sin embargo, es una técnica difícil de realizar, muy compleja y laboriosa, por lo que se ha restringido básicamente a la investigación.

Cuando un paciente presenta una infección de este tipo de catéter, o cuando el nivel de sospecha es alto y el paciente con sepsis está hemodinámicamente inestable, se debe retirar el catéter y colocar uno nuevo en otro lugar. Se deben hacer cultivos del catéter y hemocultivos. Sin embargo, si la infección sólo se sospecha, y el paciente está estable, el catéter puede ser reemplazado mediante una guía. La punta del catéter retirado debe ser enviada al laboratorio para su estudio, mientras, por la guía, se coloca un nuevo catéter. Si el cultivo de la punta del catéter arroja más de 15 UFC, el nuevo catéter, que se había colocado por la guía, se debe retirar y se coloca un catéter nuevo en otra posición. Por supuesto que debe iniciarse terapia antibiótica en caso de infección.

Respecto a los CCIP, la tasa de complicaciones durante su colocación y la de infecciones es menor que la observada con los catéteres venosos centrales de corto plazo. Sin embargo, las tasas de flebitis son mas altas, de 2 a 10%, y es también más frecuente la falla del dispositivo. La duración promedio de uso de este catéter es mayor, de 10 a 73 días, y ha llegado a extenderse incluso a más de 300 días.

El enfoque diagnóstico y el manejo de las infecciones de estos catéteres podrían ser iguales a los de los CCP, pero eso aún está en evaluación. El índice de infección intraluminal/extraluminal es aparentemente más alto que en los CCP, por lo que el valor predictivo negativo del cultivo de punta del catéter reemplazado a través de una guía, tal como se hace con los CCP, podría ser menor. Por el contrario, los cultivos cuantitativos de sangre periférica y los tomados a través del catéter CCIP se asocian con un valor predictivo más alto. Cuando la infección está diagnosticada, se debe extraer el catéter y debe iniciarse la terapia antibiótica adecuada, tanto del sitio como de la ISRC.

En cuanto a los catéteres venosos centrales de largo plazo (CVCLP), el primer tipo corresponde a los introducidos por un túnel percutáneo, de tipo Hickman o Browie. Generalmente, tienen un manguito (cuff) subcutáneo de dacron, en el sitio de salida, y pueden ser de lumen único o múltiple. La incidencia de infección de este tipo de catéteres es menor de 2/1.000 días de catéter; se presentan infecciones del sitio de salida, infecciones del túnel, e infecciones del torrente sanguíneo asociadas a tromboflebitis séptica.
El otro tipo de CVCLP corresponde a los catéteres totalmente implantados, con todo el catéter bajo la superficie de la piel, y un acceso subcutáneo a través de una aguja de Huber no extraíble. Las tasas de infección comunicadas con estos catéteres están normalmente bajo 1/1.000 días de catéter y son las más bajas entre todos los dispositivos intravasculares. Los tipos de infección que se ven son las infecciones de la cámara, infección del torrente sanguíneo y tromboflebitis séptica.

El diagnóstico de la infección de un CVCLP comienza con el examen físico, buscando un sitio de infección extraluminal en el extremo de salida o en el túnel. Los cultivos semicuantitativos de catéter no se han validado en estos casos, probablemente porque la infección extraluminal es más bien infrecuente. Por el contrario, la comparación de los hemocultivos cuantitativos, obtenidos a través del catéter, con los obtenidos por punción venosa de otro sitio, establece el diagnóstico de infección intraluminal del catéter, cuando existe cinco a diez veces más UFC en la sangre extraída del catéter que en la sangre venosa periférica. Finalmente, la resolución de la sepsis luego de la extracción del catéter es también un método válido de diagnóstico.

Las indicaciones para la remoción del CVCLP son: infección del túnel, infección por hongos, tromboflebitis séptica e inestabilidad hemodinámica. Si un CVCLP se infecta, por ejemplo, con S. coagulasa (-), si el paciente está estable y la infección no está complicada, es posible tratar la infección con antibióticos administrados a través del catéter infectado. Sin embargo, si el paciente no mejora a las 48 horas o si la infección del torrente sanguíneo continua tras 3-5 días de tratamiento antibiótico, el catéter debe ser retirado. Se puede instalar un nuevo CVCLP en el lado contralateral, dentro de uno a tres días de la resolución de la infección, siempre que no haya reaparición de ésta.

Refiriéndonos a los catéteres de arteria pulmonar o de Swan-Ganz, que son catéteres con un balón en la punta, dirigidos por el flujo y recubiertos de heparina, los factores de riesgo de infección en ellos son: la manipulación frecuente, el uso de vías e introductores de gran tamaño y la duración del uso. No se han validado los cultivos cuantitativos a través de estos catéteres. El cultivo semicuantitativo de la punta de la guía de introducción es mucho más útil que el cultivo de la punta del catéter mismo. Cuando se sospecha infección y el paciente está inestable, se debe extraer el dispositivo y colocar un nuevo catéter Swan-Ganz en otro sitio anatómico. Si el paciente está estable y se tiene la sospecha, pero no la certeza de una infección, se puede cambiar el sistema completo del catéter a través de una guía, y hacer cultivos de la punta del introductor. Si hay más de 15 UFC en el cultivo, al día siguiente se saca el catéter nuevo que se había colocado y se instala uno nuevo en una localización anatómica diferente. Es indispensable tener cultivos de la punta del introductor.

En cuanto a los catéteres arteriales periféricos, su tasa de infección es menor que la de los catéteres venosos periféricos y, a diferencia de ellos, la frecuencia de infección en extremidad inferior y superior es la misma. En estos catéteres arteriales los factores de riesgo son: los sistemas de monitoreo hemodinámico abiertos, en comunicación con el flujo que pasa a través del catéter y los sistemas hemodinámicos en los cuales el fluido del transductor contiene glucosa. Si estos catéteres se usan con sistemas hemodinámicos desechables y no comunicantes, pueden mantenerse hasta por 96 horas, siempre que exista estricto lavado de manos del personal y el fluido del transductor no contenga glucosa.

El último tipo son los catéteres de hemodiálisis (CH). Las tasas de infección de los CH sin manguito y sin túnel son de 1,6-8,6/1.000 días de catéter y están entre las tasas más altas observadas. Esto contrasta con la tasa de infección sanguínea de los accesos vasculares para hemodiálisis sin catéter, por ejemplo, las fístulas A-V, que es de 0,25-0,6/1.000 días-paciente. En los primeros estudios con catéteres con manguito de dacron o con túnel, la incidencia de ISRC fue informada como baja, de 0,8/1.000 días-catéter. Sin embargo, estos estudios se hicieron con pacientes con CH temporal, sometidos a programas especiales de asepsia muy estricta. En estudios más recientes de los mismos catéteres, en pacientes que necesitan acceso de hemodiálisis prolongado en condiciones de rutina, la frecuencia de infección llega a 3,9/1.000 días de catéter.

El diagnóstico de la infección es distinto para cada tipo de dispositivo: en el caso de los catéteres sin manguito y sin túnel, el diagnóstico es idéntico a los CCP. Para los catéteres con manguito y túnel, se realizan hemocultivos cuantitativos, a través del catéter, y se comparan con muestras de punción venosa, tal como se describió para los CVCLP. Cuando el catéter se retira, es recomendable hacer cultivo de la punta.

Es importante recordar que el manejo clínico de un CH con manguito y túnel es algo distinto del de los CVCLP con túnel. Los CH son más grandes, por ellos pasa una mayor cantidad de sangre y la microbiología de la infección es algo distinta: S. aureus es más frecuente en los CH. La resolución de una ISRC sin retiro del catéter, en el caso de un CH infectado, mediante terapia antibiótica administrada a través del catéter, tiene relativamente poco éxito, no más de 25 a 32%, y la frecuencia de infección metastásica durante el tratamiento es hasta de 22%. Sin embargo, el intento de salvataje de estos catéteres con tratamiento antibiótico no ha incrementado la tasa global de complicaciones.

Las recomendaciones, en los casos de infección de un CH con manguito y túnel, indican que se debe retirar el catéter en caso de infección del túnel, infección por hongos, inestabilidad hemodinámica o infección del torrente sanguíneo que persista tras 48-72 horas de terapia antibiótica, o si existe un sitio alternativo para la instalación de otro CH. La terapia antibiótica, por supuesto, se debe indicar de acuerdo a los cultivos y antibiogramas.

Medidas de prevención
Analizaremos ahora las medidas de prevención, primero para todos los catéteres. La antibioterapia profiláctica, durante la instalación del catéter, no ha demostrado utilidad y no está recomendada para prevenir las ISRC, con la posible excepción de la instalación de CH, especialmente aquellos con manguito y túnel, en un paciente colonizado con S. aureus, en quien puede ser apropiada la administración de cloxacilina o vancomicina.

Los desinfectantes que se deben usar siempre en la preparación del sitio de inserción son, en orden de superioridad, la clorhexidina, la tintura de yodo y la povidona yodada. La inserción del catéter se debe hacer siempre con técnica aséptica. Para la instalación de los CCP, los catéteres de Swan-Ganz y para los CCIP es crítico el uso de las medidas de barrera muy estrictas: uso de guantes, mascarillas y delantales, preparación de un sitio estéril amplio y paños estériles grandes. La mesa con todo lo necesario debe estar preparada de antemano. Por ejemplo, en la instalación de un catéter central en radiología, los paños estériles grandes permiten que el catéter cuelgue y se mueva libremente, haciendo más fácil un posicionamiento óptimo. Estas medidas permiten reducir significativamente la incidencia de sepsis.

Respecto al cuidado del sitio de inserción, no se recomienda el uso de ungüentos antibióticos, con la única posible excepción de la povidona yodada en los CH, debido a la alta tasa de infección por S. Aureus. La cobertura con gasa estéril es tan eficaz como una cobertura semipermeable transparente y es preferible para los sitios con filtración de sangre. El sitio de inserción del catéter se debe inspeccionar visualmente y palpar todos los días. La cobertura se debe cambiar sólo si está húmeda, suelta o sucia.

En los catéteres venosos periféricos cortos se debe evitar el uso de agujas, por el riesgo de extravasación de sustancias tóxicas que pueden lesionar gravemente la zona de inserción, como, por ejemplo, en pacientes con quimioterapia citotóxica. Si el acceso se va a necesitar por un período mayor de siete días, se debe considerar un catéter de línea media y favorecer la colocación del catéter en la extremidad superior más que en la inferior. Estos catéteres se deben cambiar cada 72 horas, o cada 96 horas si se utiliza heparina.

Al instalar un catéter venoso central, el número de lúmenes por usar debe ser solamente el necesario clínicamente. Si el acceso vascular se va a necesitar por más de 30 días, se debe considerar el uso de CVCLP o CCIP. Como sitio para la colocación de los catéteres periféricos cortos se debe privilegiar la vena yugular interna y la subclavia por sobre la femoral, y la subclavia por sobre la yugular, dependiendo de los riesgos derivados de la instalación. Respecto al catéter de Swan-Ganz, no hay recomendación especial acerca de la inserción en la yugular o la subclavia. Los manguitos impregnados en plata para catéteres venosos de tiempo corto o de largo plazo no disminuyen el riesgo de ISRC en estudios prospectivos, por lo que no se recomienda su uso. Los CCP impregnados con clorhexidina/sulfadiazina-plata reducen el riesgo de ISRC cuando el catéter se usa por menos de dos semanas. Si permanece por más tiempo, los antimicrobianos tienden a deslavarse, ya que estos catéteres no están recubiertos intraluminalmente. Sin embargo, el uso de estos catéteres ha demostrado eficacia en función del costo cuando las tasas de infección en CCP son mayores de 3/1.000 días-catéter. Los CCP impregnados con minociclina y rifampicina están impregnados tanto intra como extraluminalmente y se ha demostrado que son más eficaces que los catéteres impregnados en clorhexidina/sulfadiazina-plata para la reducción de las tasas de sepsis. Hasta ahora, no se ha observado resistencia a ellos y podrían reducir el uso de vancomicina en los hospitales.

Respecto al reemplazo de los catéteres venosos centrales, no se recomienda reemplazar rutinariamente los CCP sin túnel. No hay recomendación para reemplazo de rutina de los CCIP. Los catéteres de Swan-Ganz se deben cambiar de sitio cada cinco días y, cuando es practicable, se recomienda lo mismo para el introductor de Swan-Ganz. Se considera apropiado el recambio de catéter mediante una guía, en caso de falla o para la evaluación diagnóstica en un paciente estable. También respecto a catéteres de arteria pulmonar, Swan-Ganz, se recomienda en lo posible el uso del envoltorio plástico contra contaminación, que se extiende desde el introductor, a lo largo del catéter, y permite la retracción dentro del introductor sin tocar la contaminación, ya que ha demostrado reducir el riesgo de ISRC.

La heparina reduce demostradamente la formación de trombos a lo largo del catéter, reducción que, a su vez, ha demostrado que disminuye el riesgo de ISRC. Sin embargo, la profilaxis heparínica por sí misma no ha demostrado reducción de ISRC y las recomendaciones recientes son considerar la administración de heparina profiláctica en todos los pacientes a los que se coloque un CCP. La heparina puede ser administrada a razón de 3 unidades/ml en la nutrición parenteral, 5.000 unidades ev cada 6-12 horas, o como una inyección subcutánea de heparina de bajo peso molecular al día. De debe suspender si el recuento de plaquetas es menor de 100.000, o si se presenta un nuevo evento trombótico. De manera similar, en pacientes con un CVCLP se recomienda la profilaxis con warfarina en bajas dosis.

En lo que concierne a catéteres arteriales periféricos, deben usarse sistemas hemodinámicos desechables, en lo posible. En estos casos, se deben reemplazar no antes de las 96 horas de su colocación y no se deben usar para toma de muestras de sangre no arterial. Finalmente, respecto a los CH, deben usarse con manguito y túnel, si van a permanecer por más de 30 días, y deben utilizarse sólo para la diálisis.

En lo que se refiere al reemplazo de los sistemas de administración, es decir, los tubos que se conectan a los catéteres, no es necesario, en general, más que cada 72 horas para todos los catéteres. Sin embargo, si son utilizados para infundir nutrición parenteral total o derivados sanguíneos, se deben cambiar cada 24 horas. No hay recomendación especial en lo que se refiere al tiempo que los fluidos por administrar permanecen colgando mientras son infundidos. La excepción la constituyen las soluciones para nutrición parenteral total que contienen lípidos, para los cuales el tiempo de permanencia debe ser menor de 24 horas. Las emulsiones de lípidos aislados se deben infundidas en su totalidad antes de las 12 horas.

El último tema se refiere a un aspecto muy importante en la prevención, ya que ella comienza con la vigilancia. La mejor demostración de esto, es el estudio NNIS (National Nosocomial Infection Study), un estudio de vigilancia de infecciones intrahospitalarias realizado por el CDC, que abarca 300 hospitales a lo largo de los Estados Unidos. En este sistema de vigilancia se considera que el principal factor de riesgo de una infección derivada de un dispositivo intravascular es la presencia de un catéter. Por ello, las tasas de ISRC se expresan según número de días de catéter. Un paciente con un catéter por un día es un día de catéter. Los factores de riesgo se estratifican según la ubicación del paciente en el hoapital: sala de medicina, sala de cirugía, UCI y otros. Esto permite las comparaciones interinstitucionales. También sirve para comparar el uso de catéteres: el número de días de catéter es el numerador sobre el número total de días/paciente. Permite así que cada hospital se compare con otros en cuanto a la frecuencia con que se usan catéteres, pues aquélla puede ser tal vez excesiva . En las dos tabla siguientes tenemos los resultados acumulados entre 1990 y 1999, considerando pacientes de Unidad Coronaria y de UCI médica general.

Esta información presentada en cuartiles se envía a todos los hospitales, de manera que los médicos de cada uno de ellos pueden evaluar su desempeño y compararse con otros.
Se puede hacer el análisis según la utilización de catéteres, cómo se presenta en la siguiente tabla:

Cuando esta información se envía a los médicos tratantes, se ha observado, por medio del mismo estudio NNIS, una reducción estadísticamente significativa en el número de ISRC, tanto en las UCI coronarias cómo en las médicas, quirúrgicas y pediátricas.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.