Resumen

Introducción
El tema que analizaré ha sido bastante controvertido y va a continuar así, ya que, en la medida en que se define mejor el papel de la profilaxis antibiótica, van apareciendo situaciones nuevas, frente a las cuales corresponde definir su participación real. Además, las nuevas experiencias que se generan continuamente ponen en duda lo que se sabía previamente.

La profilaxis antibiótica médica se define como el uso de un agente antimicrobiano antes de que un microorganismo patógeno tome contacto con el individuo, durante ese contacto o muy poco después. Esto se extiende al uso del agente antimicrobiano para evitar que un microorganismo de residencia previa en el organismo, a veces prolongada, como producto de un deterioro transitorio o permanente de la inmunidad, se active y produzca enfermedad. Es lo que ocurre con la tuberculosis, con algunos hongos, con el P. Carinii y otros.

Tradicionalmente, se separa la profilaxis antibiótica en profilaxis quirúrgica y profilaxis médica. Hoy nos abocaremos principalmente a la profilaxis médica, que tiene ciertas diferencias con la quirúrgica. La primera diferencia es que la profilaxis antibiótica médica está destinada a prevenir la infección sólo por un microorganismo patógeno. En la medida en que se la trata de extender a un mayor número de patógenos diversos, va perdiendo eficacia, como sucede en la profilaxis de infecciones urinarias (ITU). Esta situación es diferente de la que se plantea con las estreptococias, en que se pretende atacar a un agente con sensibilidad conocida. Por supuesto que para poder usarla, el microorganismo debe ser sensible al antimicrobiano y su beneficio debe ser mayor que los riesgos que conlleva el uso de cualquier antimicrobiano.

La lista de las diversos cuadros en los cuales se suele plantear el uso de profilaxis antibiótica es la siguiente: Tuberculosis – Enfermedad reumática – Meningitis meningocócica – Infección urinaria – Influenza – ETS – Diarrea del viajero – Celulitis recurrente – Coqueluche – Endocarditis infecciosa – Infecciones en prótesis – Malaria – Mordedura animal – Fístula de LCR post trauma – Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) del cirrótico – Paciente crítico – Infecciones por Streptococcus Grupo B (SGB) neonatal – Infecciones en inmunodeprimidos – Infección VIH neonatal.

En algunas de estas situaciones, la utilidad de la profilaxis se afirma en un cuerpo de información bastante sólido; en cambio, en otras, al revisar la literatura sorprende encontrar que están basadas en experiencias superficiales de algunos trabajos publicados.

Tradicionalmente, las que suelen revisarse y analizarse más son las que están en los primeros lugares de la lista, como la TBC, la enfermedad reumática y la meningococia. Me voy a referir a algunas, de las que menos se habla y que podrían ser de interés.

Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
Es una infección muy frecuente en los pacientes cirróticos. En general, cuanto más avanzado es el daño hepático es más frecuente y condiciona o refleja un daño tan importante que la sobrevida a un año después de un episodio de PBE es solamente de 30%. La infección del líquido ascítico puede ocurrir en otros pacientes, pero es bastante menos frecuente en los casos de síndrome nefrótico y de insuficiencia cardíaca. La gran mayoría, entre 60% y 80%, se debe a bacilos gramnegativos. Existen algunos agentes grampositivos, los que suelen tener una fuente de origen distinta a la translocación bacteriana con posterior septicemia, y muy rara vez pueden documentarse agentes anaerobios u otros menos habituales.

Los factores de riesgo son, obviamente, la gravedad de la enfermedad, ya que a mayor gravedad de la cirrosis, mayor es el riesgo de desarrollar una PBE. Cuanto menor sea el contenido de proteínas en el líquido ascítico, mayor es el riesgo de PBE; esto es fácil de entender, ya que la cantidad de proteínas es directamente proporcional a la capacidad opsónica y activadora de complemento de este líquido. También son factores de riesgo la hemorragia digestiva, por aumentar la isquemia de algunos tejidos y favorecer así la translocación bacteriana, la infección urinaria, la sobrepoblación bacteriana intestinal, el uso de catéteres endovenosos o urinarios, y el antecedente de una PBE previa.

Desde el punto de vista patogénico, sabemos que la sobrepoblación bacteriana es un hecho fundamental. Está demostrado que en 50% de los individuos cirróticos hay flora colónica abundante. Esto puede deberse tanto a la disminución de la capacidad de secretar anticuerpos de clase IgA como a la disminución de la motilidad intestinal. La congestión lleva al aumento de permeabilidad intestinal, lo que condiciona translocación bacteriana, es decir, el paso de las bacterias al drenaje linfático con desarrollo posterior de bacteremia, con alteraciones del sistema inmune, tanto a nivel sanguíneo, donde están los microorganismos, como a nivel de distintos territorios, con una disminución de la capacidad fagocítica del sistema retículo endotelial. Finalmente el microorganismo llega al líquido ascítico, cuya capacidad bactericida está alterada.

Al conocer la patogenia se tienen los fundamentos de la profilaxis. Ellos son: la alta mortalidad, que es alta por la condición de base del paciente, la cual se logra controlar con el tratamiento adecuado. Esto es un aspecto muy importante cuando se estudia la indicación de profilaxis. La tasa de recidivas es alta y la eficacia de la profilaxis, en cuanto a prevención de infecciones, es buena y queda en claro que no se está hablando de mortalidad. Esto es una base para plantear la alternativa de realizar la profilaxis.

Las limitaciones de la profilaxis son, en primer lugar, que no está demostrado que mejore la sobrevida y, en segundo lugar, que existe un significativo riesgo de resistencia. El riesgo de resistencia a antimicrobianos existe en todas las profilaxis. El ejemplo más claro es la profilaxis antibiótica que se usa masivamente en pacientes neutropénicos. Se ha demostrado que, en estos casos, las bacteremias están causadas, en un porcentaje significativo, por microorganismos resistentes a los antibióticos usados, que por lo habitual son quinolonas.
Las indicaciones de profilaxis antibiótica en la PBE están dadas, básicamente, por la hemorragia digestiva durante la hospitalización, probablemente por la existencia de dos o más episodios previos, y, aunque discutido por algunos, en la espera de transplante hepático. En los casos que han tenido ya un episodio previo podría utilizarse para no empeorar más el estado del paciente.
Hay estudios que demuestran la eficacia de la profilaxis con dos antibióticos: el Septrin y el norfloxacino. Nuestros colegas americanos hablan muy bien de sus resultados con Septrin, pero, en nuestro medio, el cotrimoxazol da resultados dramáticamente malos, probablemente porque la flora de nuestro país es distinta. Cada país debería realizar sus estudios y sacar sus propias conclusiones. Cuando se toma la decisión de indicar profilaxis en nuestro país, lo que más se usa es norfloxacino. Es importante recalcar que no existe una recomendación universalmente aceptada y clara de realizar profilaxis antibiótica en PBE. Existen los elementos que ya se mencionaron; sólo disminuye la frecuencia de infección, no se modifica la mortalidad y podría condicionarse un deterioro en lo referente a resistencia bacteriana.

Fístula de LCR postrauma
El caso de los pacientes que hacen una meningitis posterior a un TEC grave con fractura de la base, con fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR), es otro tema interesante, en el cual no hay un acuerdo global y en cada lugar se maneja de manera distinta. En 19% de los casos, las fracturas de cráneo comprometen la base, pero no todas tienen fístula. Cuando las dos cosas suceden, entre cero y 50% de los casos desarrollan meningitis. La meningitis puede desarrollarse de inmediato, que es lo más frecuente, o hasta un año después, en los casos que no son corregidos. La bacteriología corresponde a la de las zonas con las cuales se comunica el LCR, nasofaringe, senos paranasales y oído externo. En orden de frecuencia, los agentes causales son S. pneumoniae, Streptococcus beta-hemolítico grupo A, H. influenzae y bacilos gramnegativos. Los dos primeros constituyen la gran mayoría de los casos. En este cuadro, el uso de profilaxis con antimicrobianos es absolutamente errático. Hay conductas diversas, dependiendo del grupo y del lugar. Hay muy pocos estudios prospectivos adecuados y los que existen adolecen de problemas metodológicos: están diseñados en forma desigual, usan distintos antibióticos y manejo general diferente, y el número de pacientes en general es bajo. Tampoco hay estudios en los casos con fístulas reconocidas o no reconocidas al inicio.

En 1998 se publicó en Clin Infect Dis un trabajo que analiza, con metodología de metaanálisis, 14 estudios publicados entre los años 1976 y 1996. De ellos, dos se eliminaron porque no entregaban todos los datos clínicos y no permitían hacer un análisis acabado. Del resto, nueve eran prospectivos, sólo dos eran prospectivos aleatorios y uno era retro-prospectivo. Tenían varias diferencias metodológicas, entre ellas el tipo de antibiótico usado para profilaxis. La cantidad de pacientes les impide que sea útil analizar sólo los trabajos prospectivos y aleatorios, que son los más interesantes. El número total de pacientes es de 1.241 pacientes. El grupo tratado con antibióticos, de 719 pacientes, presentó 38 casos de meningitis y el grupo de 522 pacientes, sin tratamiento con antibióticos, presentó 37 casos de meningitis. Los trabajos prospectivos, aleatorios y doble ciego dan cifras muy bajas, sin fuerza estadística alguna. Cuando hay odds ratios (OR) más o menos grandes, los intervalos de confianza son tremendamente amplios, por lo tanto la conclusión es que no hay evidencias reales para la utilidad de esta profilaxis. Los resultados no apoyan su uso y en su contra hay evidencias bastante fuertes, basadas sólo en opiniones de expertos, por falta de datos experimentales.

Pancreatitis grave
Es otro problema en que existen conductas bastante variables. Un porcentaje significativo de los pacientes con pancreatitis grave necrohemorrágica: 30%, 40%, 60% y hasta 80%, según algunas series, se infectan. La infección de la necrosis aumenta de 4 a 15 veces la mortalidad. Las infecciones serían causa de 80% de las muertes. El mecanismo de infección es la translocación bacteriana intestinal, pero puede haber también infección por vía biliar o hematógena. En 55% de los casos son monomicrobianas y el resto son polimicrobianas. Los agentes causales son enterobacteriáceas en su gran mayoría. Las cocáceas grampositivas son las principales cuando la necrosis se infecta vía hematógena.
En una condición de tanta gravedad, por supuesto que amerita revisar si un esquema profiláctico antimicrobiano podría tener utilidad. Un esquema profiláctico debe reunir las siguientes características: actividad sobre los agentes respectivos, adecuada penetración a tejido pancreático y eficacia clínica demostrada. Según su llegada al territorio pancreático, los antibióticos se pueden clasificar en: Grupo A, de baja penetración, como aminoglicósidos, ampicilina y cefalosporinas de primera generación; Grupo B, de penetración moderada, pero suficiente para alcanzar cantidades razonables en el territorio pancreático, como las penicilinas de espectro ampliado y cefalosporinas de tercera generación; y Grupo C, de alta penetración, como quinolonas, carbapenems y metronidazol.

En teoría, la eficacia clínica estaría demostrada, ya que se disminuiría la posibilidad de infección de la necrosis. Sin embargo, si se revisa la literatura, que es bastante accesible, la situación es poco clara, en cuanto a falta de evidencias concretas de utilidad en la pancreatitis no grave. La Sociedad Chilena de Infectología creó un Panel para tratar de llegar a un consenso nacional sobre la profilaxis antibiótica en las pancreatitis. Producto de la revisión de la literatura, las conclusiones fueron las recomendaciones de consenso nacional, las cuales definen tres niveles de evidencia. El Nivel de evidencia A, en pacientes con pancreatitis aguda grave, aunque no hay un efecto claro en la disminución de la mortalidad, pero sí parece que hay una disminución en la cantidad de infecciones, lo cual tendría influencia en la mortalidad. En estos casos se recomienda utilizar antibióticos profilácticos, aunque la evidencia no es totalmente clara y fácil de entender. Nivel de evidencia C: se recomienda que el antibiótico debe tener espectro y penetración adecuada, y la recomendación es el uso de quinolonas, penicilinas de espectro expandido y cefalosporinas de tercera generación. Los carbapenems, que son adecuados, deben reservarse para casos de tratamiento específico. Personalmente, considero esto de gran importancia, porque a comienzos de este año, en el New Eng J Med se publicó una revisión sobre pancreatitis aguda, en la que se daba por sentado que los mejores antibióticos para tratarlas son los carbapenems. Esto creó una explosión de uso de imipenem en las pancreatitis, aunque en realidad hay un solo trabajo en la literatura que compara imipenem con ofloxacino. Me parece que un solo trabajo, con un número bajo de pacientes, alrededor de 40, que no ha sido reproducido y que muestra una leve diferencia en la mortalidad, aunque con significación estadística, no es evidencia suficiente. Por lo tanto, los carbapenems deben reservarse para casos específicos, como ya se señaló en la mañana, en la presentación del Dr. Hellinger sobre el manejo de los pacientes neutropénicos febriles. No podemos olvidar que, cada vez que usamos un carbapenem, estamos aumentando la resistencia e induciendo la aparición de cefalosporinasas, que van a inutilizar las cefalosporinas para ese enfermo. Son pacientes de UCI, graves, sometidos a diversas sobreinfecciones. Debemos ser prudentes. El acuerdo de expertos, categóricamente, no recomienda el uso de profilaxis en las pancreatitis leves.

Celulitis recurrente en linfoedema
Es sabido que se presenta en pacientes con insuficiencia venosa crónica, en los que han sufrido una safenectomía para cirugía cardíaca, o en quienes se han sometido a una cirugía de mama con linfadenectomía. Presentan episodios de celulitis en las zonas quirúrgicas y en las zonas de drenaje. Son cuadros sumamente molestos, que dificultan el desenvolvimiento habitual del paciente. El primer tratamiento y la primera profilaxis son las medidas locales: tratamiento interdigital, cremas lubricantes, cuidado con las heridas, etc. Cuando se presentan más de dos o tres episodios al año se puede plantear el uso de profilaxis. Tradicionalmente, se ha utilizado penicilina benzatina 1.200.000 U mensual, penicilina oral o eritromicina en los casos de alergia a penicilina. Hay pocos estudios que comparen adecuadamente lo que ocurre con la terapia profiláctica versus sólo el tratamiento de los episodios. Un trabajo publicado en Clin Infect Dis, en 1997, analiza pacientes con o sin profilaxis con penicilina benzatina. No hubo una diferencia importante en el grupo con uso permanente de antibióticos. Se tiene la impresión de que los pacientes mejoran, que presentan menos episodios, pero la verdad es que no hay una base sólida para ello en la literatura. Lo que sí se demostró en el trabajo es que los pacientes que presentaban episodios, estando bajo profilaxis antibiótica con benzatina, lo hacían después del día 20 de colocada la dosis, momento en el cual los niveles de penicilina son más bajos. Ante una situación así, se recomienda subir la dosis de benzatina al doble o al triple, o administrarla cada dos semanas. A pesar de no haber una demostración evidente de la utilidad, existe una recomendación de los expertos en cuanto a que pudiera utilizarse con algún grado de eficacia, con nivel de evidencia C.

Infecciones por Streptococcus beta hemolítico grupo B
El Streptococcus beta hemolítico grupo B (SBHGB) es un patógeno frecuente en sepsis neonatal, con una mortalidad de 25%, especialmente cuando la sepsis es de inicio precoz. Existe portación de este agente en un número importante de personas. Hay buenos trabajos en Chile, como el de la Dra. González, en el Hospital Dr. Sótero del Río, que demuestran alrededor de 15% de portación. Aparentemente, a mayor nivel socioeconómico habría mayor portación.

Los factores de riesgo para esta infección neonatal son: gestación menor de 37 semanas, ruptura de membranas de más de ocho horas, fiebre durante el parto, edad menor de veinte años, múltiples gestaciones, parto previo con infección neonatal por SBHGB o bacteriuria por SBHGB durante el embarazo. Varios trabajos aleatorios muestran la eficacia de la administración de antibióticos intraparto para disminuir la frecuencia de infección. Los meta análisis muestran que las infecciones precoces se reducen hasta treinta veces. Es decir, el uso de antibióticos tiene un apoyo bastante fuerte, con nivel de evidencia A. Hay dos recomendaciones de la Academia Norteamericana de Ginecobstretricia, pero en Chile no existe una recomendación general. Cada uno toma sus decisiones. Básicamente, las recomendaciones son dos: por cultivo de screening recto vaginal en la semana 35-37 de gestación o por factores de riesgo. En nuestro país, el problema no está bien definido.
Si el cultivo de screening es positivo, se hace la profilaxis. Si el cultivo es desconocido o no existe, se puede hacer según los factores de riesgo. Hay algunos métodos rápidos de detección, cuya utilidad está en evaluación. Lo importante es que siempre se debe hacer profilaxis cuando hay historia previa de portación o bacteriuria en la mujer. De más está decir que no tiene ninguna utilidad buscar este agente en cuadros fuera del embarazo, ni tampoco tratarlas en cuadros alejados de un parto. Suele ser una consulta muy habitual cuando se encuentra el Streptococcus en el fluido vaginal. La indicación de tratamiento es muy específica: por el riesgo de sepsis neonatal y no otro. El tratamiento es con penicilina inicial intraparto 5 millones y dos millones cada cuatro horas hasta el alumbramiento. Ampicilina 2 gramos inicial y 1 g cada 4 horas hasta el alumbramiento es la otra alternativa. Si existe alergia a penicilina se puede usar clindamicina o eritromicina.

Meningitis meningocócica
Es un problema de cierta importancia en Chile, con una incidencia de 2/100.000 habitantes. En los contactos, la tasa de ataque es 500 veces mayor que en la población general. La tasa de enfermedad secundaria es mayor durante los primeros días, lo que implica que las decisiones deben ser rápidas y la quimioprofilaxis debe administrarse precozmente. Es una decisión clínica, no sirve de nada tomar cultivos a los contactos. En el transcurso de estos 11 meses hemos visto 400-500 casos, por lo que es un problema real.

Las indicaciones para profilaxis son: personas que viven bajo el mismo techo, colegios, salas cunas y personas directamente expuestas a las secreciones orales del paciente hasta siete días antes de la enfermedad. El riesgo es el contacto directo, no indirecto. Es importante la indicación en la intubación orotraqueal y la respiración boca a boca. Este es el riesgo médico. Los médicos deben recibir profilaxis al atender a un paciente con meningitis sólo cuando han tenido una permanencia muy prolongada con él, cercana a las tres o cuatro horas, o cuando hayan realizado una maniobra de resucitación. No tienen indicación los contactos casuales, los contactos indirectos ni el personal médico sin contacto con las secreciones. Cuando se decide hacer la profilaxis, lo tradicional es la rifampicina, que se usa en dosis de 600 mg, o 10 mg/kg peso en niños, cada 12 horas durante dos días. Puede bastar una sola dosis de 500 mg de ciprofloxacino o una dosis pequeña, 250 mg, o 125 mg en niños, de ceftriaxona. La dosis única es muy importante en aquellas poblaciones en las cuales se tienen dudas sobre la adhesión a la profilaxis.

Finalmente, quisiera decir que debemos protocolizar nuestras conductas en el tema de la profilaxis con antibióticos, para que tengan un grado de racionalidad, ya que generalmente estamos apostando a que si damos el antibiótico vamos a mejorar un poco al paciente. Muchas veces las valoraciones son inadecuadas y, a veces, la literatura no da suficiente apoyo.

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