Resumen

Esta presentación estará enfocada en las lesiones hiperplásticas, el edema de Reinke y otras laringitis crónicas específicas.

Etiología
El tabaco es el principal factor. Puede o no combinarse con alcohol, irritantes respiratorios, contaminación ambiental y posiblemente reflujo gastroesofágico, además de las infecciones del tracto respiratorio superior.

Está comprobado que la coexistencia de laringitis hiperplástica crónica y carcinoma no es sólo una coincidencia. La hiperplasia es un factor de alto riesgo para desarrollar el carcinoma.

El médico suele abocarse a las lesiones tisulares mayores o más extensas, pero esta clase de laringitis hiperplástica tiene diversos aspectos. Por supuesto, mientras más grande la lesión, más sospechosa es, pero aún en este caso hay situaciones en que sólo se puede definir “observación” de displasia o lesiones precancerosas, y no es posible comprometerse con el diagnóstico. Se debe investigar si la lesión es aún benigna o no.

La literatura entrega varios nombres, algunos bastante confusos. Se le ha llamado leucoplaquia, eritroplaquia, hiperqueratosis paquidérmica. Sin embargo, su factor común es la hipertrofia del epitelio.

Desde el punto de vista histológico, se debe determinar si se trata de una hiperplasia o de una lesión premaligna tipo displasia de grado bajo, mediano o alto. Estas últimas son muy difíciles de diferenciar del carcinoma in situ; obligan, por tanto, a que el médico compruebe que no se trata de un carcinoma microinvasor. Insistiendo en que ya existe transformación cancerígena, Freeman propone llamarlo “carcinoma laríngeo intraepitelial”, en vez de displasia. Quizás sea un poco exagerado.

El epitelio normal aparece sólo como un borde, con un subepitelio profundo normal subyacente. En la hiperplasia hay aumento del subepitelio profundo, de modo que la altura es mayor. La displasia grado I puede no presentar gran diferencia. Después de un tiempo aparece la displasia grado II, con células algo anormales. Luego se alcanza el grado III, y después el carcinoma microinvasor, cuando la lámina basal es traspasada y las células invaden la lámina propia.

Gracias a la estroboscopía se pueden ver y medir esas lesiones. Si se observan asimetrías en la onda de movimiento se debe ir en busca de la lesión.

Cordectomía
Para entendernos mejor, clasificaremos los diferentes tipos de cordectomía.

La cordectomía subepitelial es una resección completa del epitelio, respetando el espacio de Reinke, a partir del proceso vocal hacia la comisura anterior. Con respecto al instrumental, se puede elegir entre instrumental frío o un láser.

Cuando se reseca el epitelio (y si el paciente está de acuerdo), se envía la muestra directamente al patólogo para biopsia rápida. Inmediatamente después de evaluar la lesión se puede determinar el tratamiento. Si se trata de un carcinoma microinvasor superficial, se debe hacer una resección que incluya el ligamento y la parte superficial del músculo. Si se trata de un carcinoma invasor, se debe hacer una cordectomía completa o transmuscular, en cuyo caso el paciente debe estar de acuerdo antes de la cirugía. Si no es así, se espera algunos días o semanas y se practica una segunda cirugía.

La displasia grado II presenta un número mayor de células anormales en el epitelio. En la displasia grado III la mayoría de las células son anormales, e incluso la lámina basal ya no es del todo normal, se encuentra destruida o transformada por la lesión. Es muy difícil para un patólogo determinar la diferencia entre una gran lesión grado III y un carcinoma in situ, por lo que en términos del tratamiento se les considera igual.

Con respecto al tratamiento con láser, los márgenes de coagulación no son mayores a 50 micrones, tomando la precaución de respetar cuidadosamente los bordes

¿Se deben operar los pacientes con este tipo de lesiones hiperplásticas? Nosotros creemos que sí. En series descritas años atrás, de 486 pacientes con cordectomía subepitelial, encontramos 15% pacientes con hiperplasia, 24% con carcinoma, y 7,5% con displasia severa.

Cuando las lesiones son superficiales, se hace el diagnóstico y el tratamiento al mismo tiempo. Si se trata de un carcinoma microinvasor, en cambio, se debe realizar otro procedimiento.

Edema de Reinke
Es una lesión crónica que se clasifica dentro de las lesiones exudativas del espacio de Reinke. La relación entre el edema y el carcinoma laríngeo no es clara; no se ha comprobado el desarrollo de éste a partir del primero.

Es posible encontrar lesiones simultáneas, aunque no son frecuentes. En consecuencia, si el paciente está de acuerdo, es mejor seguirlo para estar seguros de pesquisar una eventual lesión cancerosa secundaria en los alrededores del edema.

De acuerdo a datos previos, la coexistencia es una coincidencia, aunque los factores de riesgo son los mismos (el tabaco, fundamentalmente). Suele comprometerse toda la parte vibratoria de la cuerda vocal y hay acumulación de una gran cantidad de proteínas, fenómenos que ocurren con el uso del tabaco.

No se sabe si este problema es más frecuente en mujeres que en hombres. En todo caso, las mujeres consultan más, porque el aumento del volumen de la cuerda vocal la hace vibrar a menor frecuencia, dándole a la voz un tono bajo. Se ve en mujeres de 50 ó 60 años para quienes esta voz de tono bajo es molesta, porque suelen ser confundidas por teléfono con un hombre. Al contrario, en la población masculina tener una voz de tono bajo es bien visto, como sucede especialmente entre actores y políticos. En Francia, por ejemplo, Jacques Chirac tenía este tipo de voz de tono bajo.

En el edema de Reinke se encuentran membranas, edema, vasos dilatados, fibrosis, depósitos de fibrina, etc. Generalmente se observa una lesión simétrica, pero en ciertas ocasiones un lado puede estar más grande que el otro. A veces el paciente debe ser operado, no por problemas de la voz sino por problemas para respirar, aunque esto es infrecuente.

El edema de Reinke se clasifica dentro de las lesiones exudativas, que comienzan con los nódulos y pólipos. Sin embargo, si el proceso continúa desarrollándose, estas lesiones originan una laringitis exudativa, y si el paciente continúa fumando, desarrollará un edema de Reinke clase I, no muy grande, con fibrosis. Con el tiempo este edema crecerá.

En un nivel inicial de edema de Reinke, la voz podría mejorar si el paciente accede a dejar el tabaco y se ayuda con algunas drogas antiinflamatorias y terapia de rehabilitación. En niveles avanzados es cada vez más difícil tratarlo, hasta que ya no es posible hacerlo. En una etapa final ya no hay problema con la voz, pero sí para respirar. Cuando las cuerdas vocales se edematizan, la dilatación de los vasos producirá sangramientos a lo largo de la lesiones, y reacciones hiperplásicas por el trauma sobre la cuerda vocal durante el habla.

Cirugía
Se puede realizar con láser o instrumental frío, de acuerdo a la técnica de M. Bouchayer y otros. Se trata de una incisión en la parte más alta de la cuerda vocal, lejos del extremo libre, hacia lateral. Luego los bordes de la incisión se retraen con fórceps, y con un tubo de succión se aspira cuidadosamente la viscosidad. En algunos casos, como en las reacciones fibrosas, esta viscosidad es tan gruesa que se debe realizar una disección. Finalmente se reseca el epitelio si es excesivo, y se lleva hacia dentro del ligamento vocal usando por lo general algunas gotas de pegamento de fibrina.

Resulta útil comenzar con la coagulación de la microcirculación, ya que es muy fácil que los pacientes sangren durante la operación. M. Bouchayer propone usar el electrocoagulador para controlar las hemorragias en forma más precisa. Después de la coagulación se hace una incisión y succión de la viscosidad.

En casos más graves no sólo se aspira la viscosidad, sino que también se reseca una parte del epitelio; lo importante es respetar al máximo posible el borde libre de las cuerdas vocales. Se puede hacer en ambos lados al mismo tiempo, pero siempre respetando la comisura anterior. Si durante la cirugía del primer lado se tracciona el epitelio hacia la comisura anterior, es preferible esperar un par de semanas para trabajar la segunda cuerda vocal. Si la comisura anterior es respetada, en cambio, se puede trabajar en ambas cuerdas vocales al mismo tiempo.

Por último, y ya que hemos hablado de Reinke, vale la pena añadir que fue un anatomista alemán del siglo XIX, quien describió el edema en este espacio y le dio su nombre. Estuvo, además, muy interesado en la inflamación e infección aguda en niños.

Tuberculosis
Hasta hace algunos años no se acostumbraba hablar de tuberculosis. Actualmente, por lo menos en Europa, el incremento de la migración desde países del este europeo ha producido un nuevo aumento de esta enfermedad. Es muy difícil diagnosticar sus lesiones, porque se parecen a las del carcinoma laríngeo.

Generalmente los pacientes se sienten bien y a veces no recuerdan la infección primaria pulmonar. Si se adquirió y trató a los 40 años de edad, por ejemplo, la infección laríngea se desarrolla lentamente, en tres o cuatro años, y se manifiesta a los 50. Es un proceso lento, no tan invasor, que puede demorar un largo tiempo. El mayor problema con esta infección ocurre cuando compromete el cartílago: produce gran dolor y problemas para la deglución.

Al observar las lesiones tuberculosas bien se podría pensar que se trata de un carcinoma supraglótico o de un edema de Reinke. Se muestra el caso de una mujer de 70 años sin antecedentes de infección primaria, que presenta una lesión de la supraglotis y edema en la punta de la epiglotis.

Así, la tuberculosis se puede confundir con diversas entidades. Si se trata como una laringitis subaguda y no hay mejoría, se debería plantear una tuberculosis y tomar una biopsia.

Sarcoidosis
La sarcoidosis está clasificada dentro de las infecciones bacterianas, aunque se sabe que no lo es. El diagnóstico es seguro cuando se comprueba la presencia de lesiones granulares en ausencia de tuberculosis. Tal vez las lesiones lineales sean la única evidencia de la enfermedad, que generalmente afecta a la supraglotis. El tratamiento es con corticoides.

Se muestran imágenes de sarcoidosis, similares a las de la tuberculosis. Se ven las dos pliegues ventriculares afectados, mientras que las cuerdas vocales verdaderas no lo están tanto.

Escleroma
Prácticamente no se ve en Europa, pero sí en Egipto y otros países.

Infección micótica
Frecuentemente se trata de una candidiasis. Cada vez aparecen especies con mayor resistencia debido a tratamientos inmunosupresores prolongados que requieren ciertas enfermedades crónicas inflamatorias o infecciosas; inmunosupresión en los casos de trasplante de riñón o corazón; tratamientos prolongados con antibióticos, o diabetes no diagnosticada o mal tratada.

Se puede combatir con una droga antimicótica, pero ante este tipo de lesiones hiperplásicas se debe descartar una tuberculosis o un carcinoma, por lo que es necesario resecar el epitelio para diagnóstico. El cultivo de la secreción no siempre permite encontrar el germen causal.

También es posible encontrar lesiones debidas a blastomicosis.

Amiloidosis
La amiloidosis no es tan infrecuente. Generalmente afecta la parte superior de la laringe, en especial los pliegues ventriculares. Se puede tratar fácilmente mediante resección endoscópica.

Laringitis crónica autoinmune
Esta enfermedad compromete también otros órganos. Se acompaña, por ejemplo, de policondritis recurrente, que afecta el cartílago desde un comienzo. Generalmente esta patología comienza afectando la nariz y las orejas, y más tarde compromete la laringe.

Se puede tratar con corticoides o drogas contra la lepra. Es muy difícil controlar sus lesiones, recidivan con gran frecuencia e incluso pueden producir una estenosis que haga necesaria la traqueostomía.

Granulomatosis de Wegener
Es una laringitis crónica específica, y forma parte de un cuadro sistémico que afecta los pulmones, los riñones y la laringe. Se trata con corticoides.

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