Resumen

Generalidades
Este tipo de estudio puede ser realizado por un otorrinolaringólogo, un patólogo del habla o un fonoaudiólogo con entrenamiento especial. No basta con ser un técnico endoscopista; además de llevar a cabo la endoscopía, es fundamental comprender lo que se está observando.

La estroboscopía es útil para el diagnóstico de lesiones, pero también se recomienda su utilización para el estudio funcional de la voz, porque permite observar los cambios en el largo y tensión de las cuerdas vocales en distintas afecciones, que incluyen cambios del tono y de la intensidad.

Es bien conocida la utilidad de la estroboscopía para la visualización de las cuerdas vocales. Algunos estudios la consideran crucial para el diagnóstico de los casos en los que una endoscopía a través del fibroscopio no provee toda la información necesaria (alrededor del 20%). Es especialmente importante en la diferenciación de nódulos, pólipos y quistes: si el otorrino envía al fonoaudiólogo un paciente con un nódulo unilateral, no logrará ninguna mejoría si se trata en realidad de un quiste. Un diagnóstico correcto es imprescindible para que el tratamiento posterior, quirúrgico o de rehabilitación, sea exitoso.

La accesibilidad a este tipo de equipo ha mejorado, aunque aún es costoso. Existen varias casas fabricantes, con obvias diferencias en precio, calidad y resolución. Cada médico o servicio debe determinar el tipo de inversión que está dispuesto a hacer, así como su disponibilidad de medios.

No todo especialista debe tener uno en su oficina, pues se puede trabajar con una persona que tenga el equipo, reciba pacientes derivados por interconsulta y los envíe de regreso con su video. Ese tipo de sistema se usa en los Estados Unidos y es recomendable que se considere la posibilidad de implantarlo en Chile.

Técnica
Este sistema de imágenes se basa en la ley de Talbot, que explica la persistencia de visión de una imagen en la retina. En efecto, ésta retiene un máximo de cinco imágenes distintas por segundo, es decir, cada imagen queda “impresa” por cierta cantidad de tiempo, y tiende a enlazarse con la imagen siguiente. La estroboscopía, por tanto, no provee información de todos y cada uno de los ciclos de vibración de las cuerdas vocales, sino más bien una “ilusión óptica” de movimiento aparente.

En una imagen se puede ver que el rayo de luz ilumina cierto punto en la vibración de cada ciclo; al unir todos esos puntos se obtiene como resultado un ciclo compuesto. Pero el sistema tiene sus limitaciones. Si, por ejemplo, hay una vibración irregular, en el primer ciclo se iluminará un punto específico de vibraciones; en el ciclo siguiente otro levemente distinto y la imagen se verá con movimiento. Puede haber cierta pérdida de información porque no vemos cada ciclo de vibración completo, sino únicamente un punto de cada ciclo.

Para la modalidad estática se ilumina el mismo segmento, el mismo punto en cada ciclo consecutivo, lo que en inglés se llama “locked image”. Y ciertamente tiene también sus limitaciones.

Para obtener la imagen de estroboscopía habitual, es necesario modificar un poco el disparo de luz, de modo que coincida más o menos con la frecuencia fundamental. De todos modos estará a una distancia de dos hertz (ciclos por segundo), por lo que en cada ciclo se iluminará puntos levemente distintos, lo que da un aspecto de ondulación.

Los equipos suelen disponer de fuente de luz halógena y de xenón, endoscopio, micrófono, extractor de tono (porque se tiene que sincronizar la voz con la luz del estroboscopio), pedal, cámara de video para grabar permanentemente las imágenes obtenidas, impresora para dejar constancia de alguna imagen en particular (se elige la que aporta más información, para compartirla con otros profesionales), monitor y parlantes.

Con el endoscopio flexible, entre otras ventajas, se puede ver al paciente en condiciones más naturales de producción del habla. Se le pide que lea el párrafo de un texto: en Latinoamérica se recomienda utilizar “Platero y yo”, pero otros utilizan la traducción de un texto norteamericano, el Rainbow Passage; lo importante es que exista acuerdo en torno a un protocolo común. Volviendo a las ventajas del endoscopio flexible, se puede señalar que es mejor tolerado por los pacientes.

Uno de sus inconvenientes radica en la fragilidad de las fibras ópticas. Siempre existe el temor de que los puntos negros invadan la pantalla y se deba enviar a reparar el fibroscopio, lo que resulta muy costoso. Por otro lado, el fibroscopio flexible es más invasor, y sus imágenes tienden a ser más oscuras y a mostrar cierta distorsión similar a la de la visión de un pez (la zona exterior se ve redondeada). Todo ello podría alterar las conclusiones, ya sea de diagnóstico o de función laríngea. Puede haber alguna distorsión de color cuando no se observan directamente con el ojo las cuerdas vocales; como solución se recomienda algo tan sencillo como retirar la cámara y mirar directamente al momento de completar parte del protocolo.

El endoscopio rígido tiene varias ventajas, entre las cuales está su definición mayor, y una distancia consistente entre el lente y el objeto, en este caso las cuerdas vocales. Sin embargo, tiene también varias desventajas. Cuando se sujeta la lengua del paciente, o se le pide que la sujete por sí mismo, y al mismo tiempo se le instruye para que ponga los labios en la posición apropiada, no podrá hacerlo. Está limitado a la vocal “i” o lo más cercano a la “i” que pueda. Además, puede provocar el reflejo de vómito, lo que dificulta el término del protocolo. En todo caso, siempre es posible recurrir al flexible.

En algunas condiciones se recomienda utilizar ambos instrumentos, como es el caso de la disfonía espasmódica. No sólo se debe verificar que las cuerdas vocales estén limpias, sino que se debe descartar la presencia de lesiones que expliquen el nivel de disfonía que presenta el paciente. En este caso, el endoscopio se complementa con el fibroscopio, lo que permite que el paciente lea, cante, silbe, cambie el tono, etc.

Hay dos tipos de endoscopios rígidos, de 70° y el de 90°. Debe haber una diferencia en la inclinación de la cabeza para obtener una mejor visualización de la comisura anterior según el tipo utilizado.

Protocolo del examen
Bajo luz halógena se pide al paciente que diga “i, i, i” o “ji, ji, ji”: se observa la contracción de los distintos músculos de la laringe y la respiración en reposo. Esto último es imprescindible en algunas patologías como el movimiento paradójico o la disfunción de las cuerdas vocales.

También debe hacerse alguna maniobra (aclarar la garganta o maniobra de Valsalva) para ver si el paciente es capaz de contraer los pliegues ventriculares y las cuerdas vocales. Obviamente, se deberán despejar restos de mucosidad para verificar la presencia de patologías subyacentes.

Con luz de xenón, se pide al paciente que emita sostenidamente diferentes sonidos, pero especialmente el sonido de la “i” y de la “a” en tono normal, alto y bajo; esto puede hacerse a través de un glissando (sonido i largo que va subiendo de grave a agudo y viceversa). Se debe señalar al paciente que el sonido no necesita ser hermoso; de hecho, mientras más mal logrado suene, más seguro estará el paciente en cuanto a su capacidad para ejecutarlo. No se juzga la calidad de su voz; se busca obtener información.

Por último, se le pide sostener la “i” en distintas intensidades: normal, muy baja (justo a la presión mínima con que las cuerdas vocales son capaces de vibrar), y máxima (la mayor presión con que vibran). Estas instrucciones nos muestran distintos movimientos de los pliegues vocales; si únicamente se obtiene su función a bajo tono e intensidad normal, se perderá una gran cantidad de información eventualmente significativa para el diagnóstico.

El examen estroboscópico nos permite analizar estructura y función. Aunque en la imagen se descubra un nódulo o un pólipo, es importante hacer observaciones más específicas, de modo que la descripción proporcione información clínica útil tanto para el diagnóstico como para la definición precisa del problema.

Es de importancia, entonces, definir si existe alguna relación entre el parámetro observado y la voz del paciente: si a la voz se le quiebra el tono, si el paciente tiene inhabilidad para hablar muy bajo, si debe hablar muy fuerte para obtener vibración, si debe hacer mucha presión, mucho esfuerzo vocal. Lo ideal es encontrar un parámetro que provea información y defina estos hallazgos.

Con el fibroscopio se puede realizar un estudio de los pliegues vocales o de la función vocal tan extenso como de 45 minutos de duración, que requiera llenar largos formularios. Estos protocolos se usan más bien para labores de investigación, y su aplicación clínica es imposible. Sin embargo, es importante señalar que cuando es pertinente, puede efectuarse.

Parámetros estáticos

Tabla I.

Los parámetros estáticos son aquellos que se pueden observar mediante la iluminación con luz halógena y son los primeros que se deben evaluar (Tabla I). Se refieren a aspectos estructurales de la laringe y las cuerdas vocales, y la normalidad se da dentro de una gran variabilidad, dependiente de la edad del paciente, del tamaño y del sexo.

1. Borde lateral de las cuerdas vocales
Se evalúa su forma y textura, y se emite una estimación de cuán rectos y lisos son los bordes, parámetro muy importante en pacientes con atrofia o papiloma. En otras palabras, no sólo importa el diagnóstico de papiloma, sino que es importante y pertinente describir estos parámetros para determinar si el paciente mejora o no después de la cirugía, y qué queda del borde y los pliegues. En una escala de 0 a 5, se determina si el borde es recto o algo irregular; lo mismo ocurre con la textura, se examina si el borde es liso o llega a ser casi áspero.

2. Vascularización
Es otro parámetro muy importante. Se consideran todos los cambios de color y de apariencia de la vascularización de las cuerdas vocales. Incluye cualquier descripción de estasia, microvárices, hemorragias, eritema, etc. Se debe describir el tipo, la cantidad y la localización de estos problemas.

3. Mucosidad
Es el próximo aspecto a evaluar. Se refiere a la cantidad, localización y consistencia de la mucosidad o moco laríngeo.

Se definen tres tipos de consistencia: moco muy líquido, moco muy espeso y moco casi espumoso. Cuando hay mucha mucosidad espumosa atrapada, se debe sospechar una parálisis del pliegue vocal.

Una cierta cantidad de moco es saludable y es importante observar su relación con las cuerdas vocales. La acumulación de moco en sitios específicos indica que hay algún tipo de aspereza en ese punto, el comienzo de un nódulo, por ejemplo. En una circunstancia como esa, las cuerdas vocales se acercan de manera traumática y ejerciendo una gran presión, lo que aumenta la mucosidad.

El Dr. Steven Gray mencionó un aspecto muy importante: se puede obtener un impacto positivo sobre la cantidad de mucosidad laríngea mediante la ingestión de agua. No necesariamente tomando cantidades copiosas de agua, sino más bien haciéndolo en forma frecuente, cada quince minutos, por ejemplo. Esta medida tiene un efecto de hidratación directa sobre las cuerdas vocales. Indicarla a los pacientes toma poco tiempo y es muy eficaz.

4. Nivel vertical de aproximación de las cuerdas vocales
Este parámetro es muy importante para pacientes con parálisis vocal. A veces da la impresión de que un pliegue está más bajo que el otro, o retirado. Otra clase de imagen nos mostraría que los pliegues aparentemente están unidos, dando un cierre completo, y a pesar de ello el paciente presenta una patología de la voz, con disfonía y con voz suspirada, como se llama al exceso de aire en la voz. Aunque aparentemente los pliegues vocales se están acercando, existe un problema en cuanto al plano en que éstos se encuentran.

Parámetros dinámicos

Tabla II.

Se pueden observar fácilmente los parámetros estáticos con un fibroscopio, sin necesidad de un estroboscopio. Los dinámicos, en cambio, necesariamente requieren la estroboscopía y, por tanto, la luz de xenón. Corresponden a observaciones de la función vocal durante la fonación (Tabla II).

En el momento de hacer la interpretación es muy importante tener en cuenta que existe mucha variabilidad en la frecuencia o el tono en que el paciente está fonando. Por ejemplo, si en el video de evaluación de un paciente únicamente suena “iiiiiiii”, y si el paciente sólo habló con tono normal, lo que se está viendo no es representativo y las observaciones no son necesariamente válidas. Por tanto, se debe verificar el tono en que el paciente produce la fonación. Si un paciente tiene la lengua sostenida, si intenta evitar el vómito y, por otra parte, está preocupado por su patología, inevitablemente va a forzar la voz y esto produce impacto sobre el movimiento de las diferentes estructuras.

La edad, el sexo y el entrenamiento vocal también pueden afectar la forma en que las cuerdas vocales se desplazan.

Por último, es importante recalcar que estos parámetros dinámicos pueden revelar lesiones muy pequeñas que de otra forma pasarían inadvertidas.

1. Actividad supraglótica
Es el primer parámetro a evaluar. Corresponde a la estimación del grado en que todas las estructuras ubicadas por arriba de las cuerdas vocales, incluyendo el complejo ariepiglótico y los pliegues falsos o ventriculares, salen y se desplazan de su posición de descanso y se encuentran en la línea media. Una anormalidad puede consistir en un desplazamiento anteroposterior o lateromedial.

2. Patrón de cierre glótico
Es una descripción del patrón de aproximación o cierre de las cuerdas vocales durante la aducción. No se puede evaluar de manera confiable con el fibroscopio, y se debe hacer con estroboscopía.

La configuración en “reloj de arena”, con una brecha arriba y una abajo, indica que puede haber edema o algún tipo de lesión expansiva, o un cambio en la estructura del pliegue vocal.

Otro patrón se da cuando existe una brecha anterior; es más común entre los hombres. Algunas investigaciones sugieren que estaría relacionado primordialmente con el largo y con diferencias anatómicas.

En el arqueamiento, una de las cuerdas vocales no cierra en la porción media. Así ocurre en casos de parálisis vocal o de disfonías funcionales: el paciente no ejerce el esfuerzo o presión suficiente para producir una voz completa.

El cierre completo es más común en hombres, aunque también se ve en mujeres. El cierre incompleto puede indicar una incompetencia glótica secundaria a una parálisis, o podría estar relacionado con una disfonía funcional.

La brecha glótica posterior es muy común en las mujeres, y su edad de manifestación es variable.

El cierre irregular muy probablemente indica que los bordes de las cuerdas vocales son irregulares. Es decir, la irregularidad descrita como patrón estático puede manifestarse además de manera dinámica en el cierre de las cuerdas vocales.

3. La onda mucosa
Es uno de los parámetros más importantes y críticos. Algunos especialistas sostienen que si se pudiera evaluar solamente un aspecto en la estroboscopía, debiera ser la presencia de la onda mucosa. Se trata del desplazamiento de formación del tejido, un movimiento que va desde los bordes inferiores en dirección superior hacia la superficie de las cuerdas vocales: desde abajo hacia arriba y hacia los lados.

Hay varios modos de cuantificar la onda mucosa. En algunos estudios se mide a través de sistemas digitales, pero se puede hacer una estimación bastante adecuada utilizando porcentajes desde la línea media hasta el borde visible de las cuerdas vocales. Esta medida es confiable si se adquiere práctica y se logra consenso. Con una estimación basal de “40% de la extensión del pliegue vocal visible”, por ejemplo, podrá verificarse si la onda mucosa se desplaza o no a un porcentaje mayor después de que el paciente se somete a algún tipo de intervención (rehabilitación o cirugía).

Este parámetro es muy dependiente de la intensidad de la voz. Si el paciente fona a un nivel mucho más alto o fuerte de lo que normalmente lo hace, producirá una onda mucosa más marcada de la que obtendría de hacerlo en su nivel habitual.

4. Los segmentos adinámicos
Son los segmentos en los que se ausenta la onda mucosa debido a rigidez; permiten diagnosticar la presencia de tejido cicatricial. Esta patología, al igual que la onda mucosa, se evalúa durante tono e intensidad normales.

Generalmente hay segmentos adinámicos en el lugar en que existe una lesión, como un quiste oculto, o en sitios donde se ha producido cambios en la vascularización. El tejido ciciatricial subyacente, o la misma vascularización de la estructura, impide el movimiento del pliegue vocal.

5. Amplitud de extensión
Este parámetro se refiere a la magnitud del desplazamiento del pliegue vocal completo desde el centro de la glotis. Está muy relacionado también con la intensidad de la voz: a mayor amplitud, mayor intensidad de la voz.

Se puede definir como el espacio negro entre los dos pliegues vocales. Su descripción debe incluir, por ejemplo, comparaciones de las dimensiones entre ambos lados o ausencia significativa de desplazamientos.

También se puede llevar a cabo una evaluación objetiva expresada como porcentaje del pliegue vocal visible. Si el pliegue vocal se mueve escasamente en tono normal, no abre más de cierta cantidad, sería equivalente a un 20%.

6. Simetría
Se refiere al grado de coordinación del movimiento de las cuerdas vocales. Normalmente lo hacen como si fueran imágenes de un espejo, es decir, ambas abren y cierran al mismo tiempo. No se debe establecer una evaluación de simetría exclusivamente con el comienzo o el fin de la fonación, porque en esta situación las cuerdas vocales aún están tratando de acoplarse. Conviene evaluar este parámetro durante intensidad y tono normales. Es útil hacerlo en tonos agudos en el caso de los cantantes, o en los momentos de cambio de tessitura, porque es cuando se manifiestan los problemas.

También se puede hacer una evaluación relativa a la cantidad de tiempo en que hay vibración simétrica. Si las cuerdas están perfectamente asimétricas, una sigue a la otra.

7. Periodicidad o regularidad de la vibración
Bajo este concepto se evalúa la consistencia de los ciclos individuales, los que son sólo aparentes. Se observará un cierto parpadeo de las cuerdas vocales durante la fonación.

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