Resumen

Introducción
Las modalidades de estudio que la tecnología moderna ha desarrollado para el diagnóstico de la lesión abdominal están difundidas desde hace tiempo, de modo que en este tema la situación actual es bastante conocida. En esta conferencia se tratarán el trauma abdominal cerrado y el trauma abdominal penetrante, y, dentro de éste, las lesiones toracoabdominales y precordiales. Luego se presentarán algunos casos para discutir con el panel e intervenciones de otras ciudades.

Trauma abdominal cerrado

El trauma abdominal cerrado sigue hoy como una de las causas más frecuentes para solicitar la evaluación con imágenes. Antes de las técnicas modernas de diagnóstico, 17% de los pacientes morían por hemorragia intraabdominal no reconocida. Frente al trauma abdominal, las prioridades son las siguientes:

• identificar inmediatamente los procesos de amenaza vital, por ejemplo las hemorragias;
• diagnosticar problemas que no amenazan inmediatamente la vida, pero que sí pueden afectarla más adelante, por ejemplo, una lesión de víscera hueca;
• también es importante evitar las laparotomías negativas, no terapéuticas, para bajar la morbilidad.

Actualmente, existen varias técnicas, cuya disponibilidad varía según el centro asistencial:

• Examen físico
• Lavado peritoneal diagnóstico
• TAC
• Ultrasonido
• Laparoscopía
• Laparotomía exploradora.

Examen físico
El examen físico abdominal es confiable en pacientes despiertos y lúcidos, que están hemodinámicamente estables, es decir, que no están en shock ni intoxicados con drogas o alcohol, ni tienen lesiones importantes en la cabeza, que no se quejan de dolor abdominal ni tienen vómitos, ni presentan otra lesión distractiva importante.

Por lo tanto, el examen físico no es confiable si hay una fractura de pelvis y de fémur, ya que va a ser difícil examinar el abdomen, tampoco en presencia de lesiones en la cabeza, compromiso de conciencia, lesión medular, intoxicación con drogas o alcohol, shock y lesiones múltiples. Desgraciadamente, por lo menos en la institución a la que pertenezco, la mayoría de los pacientes de trauma pertenecen a esta categoría. Por eso se han desarrollado otros métodos de evaluación.

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
Se está aplicando desde hace algunos años. Es una técnica invasiva que Root describió en 1965, en la que se inserta un catéter en la cavidad peritoneal, se instila líquido y se aspiran 10 cc para realizar un recuento celular en el líquido aspirado.

• El resultado es positivo si hay 100.000 glóbulos rojos/mm3 o 500 glóbulos blancos/mm3 en el recuento celular, aunque hay otros criterios que se pueden usar para determinar si un lavado peritoneal es positivo.
• El LPD es muy sensible en las lesiones intraperitoneales, en las que alcanza una sensibilidad superior a 95%.
• No es muy sensible en las lesiones retroperitoneales.
• Puede terminar en una laparotomía no terapéutica, debido a su alta sensibilidad, ya que se necesitan sólo 15 ml de sangre en la cavidad peritoneal para tener un lavado positivo y muchos casos de laceraciones no sangrantes o crónicas van a terminar en una laparotomía no terapéutica.
• Tampoco es sensible en las lesiones diafragmáticas, que no sangran tanto y dan recuentos celulares muy bajos.
• Su mayor utilidad se da en el paciente inestable, en quien se sospecha trauma abdominal cerrado, especialmente en el politraumatizado.

El año 2000, Nagy publicó una revisión efectuada en el Cook County Hospital de Chicago, en 2.501 LPD realizadas en un lapso de 75 meses, en una sola institución, en un grupo heterogéneo de pacientes con lesiones penetrantes cerradas. La mayoría de los LPD se hicieron con la técnica semiabierta o abierta, y se encontró 94% de sensibilidad, 98% de especificidad y una tasa de complicaciones de 0,8%, que es la que se encuentra en el resto de la literatura. Hubo complicaciones mayores en 0,5 a 1,0% de los pacientes (Injury 2000 Sep;31(7):479-82) .

Otro criterio para tratar de aumentar la sensibilidad y la especificidad de este examen es la relación que hay entre los glóbulos blancos y rojos, en el líquido obtenido. Este criterio se analizó en dos estudios: el primero, realizado en China por Fang y colaboradores, en 320 pacientes en quienes determinaron la relación existente entre glóbulos blancos y glóbulos rojos en el lavado peritoneal, y la dividieron por la razón entre glóbulos blancos y glóbulos rojos de una muestra sanguínea tomada al mismo tiempo que el lavado. Observaron que, si el índice era mayor que 1 ( LWBC/LRBC : WBC/RBC ≥ 1), existía alta sensibilidad (100%) y especificidad (97%) frente a lesión de víscera hueca (J Trauma 1998 Sep;45(3):540-4).

El otro estudio se realizó en Japón, en 250 pacientes, y se observó que si el recuento de blancos era igual o mayor que el recuento de rojos/150 (con rojos ≥ 10 x 104 / mm3 ), en el recuento celular del lavado peritoneal, había lesión de víscera hueca, con sensibilidad del 97% y una especificidad de 99% ( J Trauma 1998 Jun;44(6):991-7; discussion 997-9) .

TAC
Desde su aparición en 1980, en los Estados Unidos, la TAC se usa cada vez más y es un recurso muy común en muchos hospitales de todo el mundo. Sus principales características son las siguientes:

• la ventaja de un delineamiento excelente de las lesiones;
• facilita el manejo médico de las lesiones de órganos sólidos, de bajo y mediano grado;
• las TAC helicoidales son muy rápidas y exactas, y pueden mostrar, por ejemplo, extravasación del contraste endovenoso, señal de sangrado activo;
• la TAC, tradicionalmente, se considera poco sensible para detectar lesiones intestinales;
• otro inconveniente es que es necesario llevar al paciente fuera de la zona de reanimación, a un ambiente donde no se le puede monitorizar bien;
• es un examen de precio alto, aunque si se analizan los costos intrahospitalarios reales de una TAC, no resulta tan caro.

En 1998, el Dr. Livingstone realizó un trabajo prospectivo multicéntrico, en el que estudió la TAC de 2.300 pacientes. En los pacientes que tenían una TAC abdominal negativa y ningún otro indicador de hospitalización, la TAC tuvo un valor predictivo negativo de 99,6%, buen valor para poder dar de alta a un paciente. Este estudio es muy bueno, porque, antes de él, muchos de nosotros creíamos que el paciente siempre tenía que hacerse una TAC para evaluar el abdomen y hospitalizarse, y de esta manera aumentábamos los costos; pero el estudio demostró que los pacientes con trauma abdominal cerrado y TAC negativa no necesitan ingresar al hospital ni someterse a observación posterior (J Trauma 1998 Feb;44(2):273-80; discussion 280-2).

Volviendo a las lesiones intestinales, las TAC helicoidales son más exactas de lo que se pensaba, para diagnosticar lesiones de intestino o mesenterio. En un estudio que publicó Killeen en la edición de Julio 2001, del Journal of Trauma, 150 pacientes con lesiones conocidas de intestino y mesenterio se analizaron en forma retrospectiva y se volvió al equipo de radiólogos para preguntarles si el paciente tenía o no una lesión quirúrgica. Se observó que, a nivel global, la TAC tenía 98% de sensibilidad frente a lesiones de intestino, 96% en lesiones de mesenterio y un valor predictivo negativo bastante bueno (96%) en lesiones no quirúrgicas, lo que permite decidir el alta. Esto sirve como estímulo para volver a pensar en el uso de la TAC en las lesiones intestinales (J Trauma 2001 Jul;51(1):26-36).

En la imagen es posible ver signos que pueden señalar compromiso intestinal o de mesenterio; por ejemplo, líquido libre en la región renal anterior derecha, medio de contraste extravasándose en el mesenterio intestinal y engrosamiento de asa intestinal. Esto es muy importante, tanto para la reanimación como para la cirugía.

Por lo tanto, en la mayoría de los centros de trauma de los Estados Unidos hoy, la TAC es el examen diagnóstico estándar en pacientes estables con trauma abdominal cerrado y su uso es habitual en el manejo de los pacientes politraumatizados, en quienes, la mayoría de las veces, se realizan TAC cerebral y de columna, tórax y pelvis.

Ultrasonido o Ecografía
Es cada vez más común en los Estados Unidos.
El ultrasonido que se utiliza en trauma es el FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) , es decir, "sonografía enfocada en el abdomen para trauma". Estudia los cuadrantes, la pelvis y el saco pericárdico en busca de la presencia o ausencia de líquido peritoneal, si bien su objetivo principal es visualizar el parénquima de los órganos para detectar lesiones intraorgánicas.

Este examen tiene la ventaja de que se puede realizar en la zona de reanimación, lo pueden efectuar distintos profesionales: radiólogo, cirujano, médico de urgencia, tecnólogos médicos etc., y un ecografista con experiencia puede realizarlo muy rápidamente, en dos minutos o menos.

El inconveniente de la ecografía es que las imágenes no son buenas en pacientes con enfisema subcutáneo por fractura de costillas o en pacientes obesos. En un paciente con fracturas múltiples de costillas, con el ultrasonido no se ve nada; en cambio, con la TAC sí se pueden ver lesiones como laceración esplénica y enfisema subcutáneo.

Durante los quince últimos años se han hecho muchos estudios y, en series bastante grandes, se ha demostrado que el ultrasonido tiene una sensibilidad de 65 a 95% y una especificidad muy alta. Es un examen muy bueno para descartar líquido intraperitoneal. Además, hay equipos portátiles; en la Universidad de Arizona tenemos un equipo muy nuevo que se creó para uso militar, originalmente, pero que se ha extendido a uso civil. No es muy caro, es bastante pequeño (del tamaño de un computador) y la resolución es del mismo nivel que en las máquinas más grandes.

El signo del cinturón de seguridad es un hematoma de la pared abdominal causado por este dispositivo. Varios estudios han demostrado que este signo se asocia con la presencia de lesiones de víscera hueca. Velmahos hizo un estudio en 410 víctimas de accidentes en vehículos motorizados, que llevaban puesto el cinturón, de las cuales 77 (12%) tenían el signo, y observó que, en13% de los pacientes que tenían el signo del cinturón, hubo lesiones de intestino y mesenterio que necesitaron laparotomía y que la incidencia de lesiones intraabdominales fue ocho veces mayor que en los pacientes que no tenían este signo (Am Surg 1999 Feb;65(2):181-5) .

Con respecto al costo hospitalario de los exámenes, en nuestra institución, la TAC cuesta menos de lo que han comunicado otros centros. El LPD cuesta U$137, la TAC cuesta U$494 y la ultrasonografía, U$596.

Trauma abdominal penetrante

Acompaña al hombre desde hace mucho tiempo. A veces los pacientes llegan con lesión única y otras veces con lesiones múltiples, y lo que importa es determinar cuáles son los que necesitan resolución quirúrgica.

Las lesiones por arma de fuego se reconocen, en general, con bastante facilidad, pero hay cierta controversia. Como más de 95% de las que cruzan la cavidad peritoneal producen lesión de víscera hueca, el manejo tradicional de todas las lesiones producidas por arma de fuego ha sido la laparotomía, pero también hay interés por las otras modalidades diagnósticas, en pacientes estables en quienes no está clara la trayectoria de la bala, es decir, en las lesiones por arma de fuego tangenciales, sobre todo en las lesiones civiles. En ellas, la velocidad de la bala es menor de 900 pies/seg y, por lo tanto, no hay un efecto explosivo, de modo que si la trayectoria es extraperitoneal no se va a necesitar laparotomía.

En un estudio de Ginzburg, que se publicó en el Journal of Trauma de 1998, se analizaron varias TAC y su eficiencia para determinar la trayectoria, con la idea de que los pacientes con trayectorias extraperitoneales quedaran en observación y luego se les diera de alta. Se observó que la TAC tiene 100% de sensibilidad y de valor predictivo negativo para determinar el compromiso del peritoneo; si la lesión es intraperitoneal, se lleva directamente a pabellón y el diagnóstico de la lesión se realiza en el intraoperatorio (J Trauma 1998 Dec;45(6):1005-9).

Con respecto al lavado peritoneal, Nagy estudió 412 punciones abdominales consecutivas en pacientes estables con heridas abdominales por armas de fuego. En este estudio el autor redefinió el criterio de positividad y consideró que era positivo si la cantidad de glóbulos rojos era mayor de 10.000/mm3, es decir, 1/10 de la cantidad que se necesita en el paciente que sufre un trauma abdominal cerrado. Se observó 98% de especificidad y 99% de sensibilidad para determinar la penetración peritoneal. A muchos de estos pacientes se les dio de alta y se perdieron en el seguimiento, por lo que no quedó tan claro si hubo lesiones que no se diagnosticaron (J Trauma 1997 Aug;43(2):242-5; discussion 245-6) .

En las lesiones toracoabdominales penetrantes, sobre todo las del lado derecho y en especial por arma de fuego, el proyectil podría pasar por el tórax al hígado y quedar alojado en el subcutáneo, y la duda está en si se puede dejar que esas lesiones hepáticas evolucionen espontáneamente. En ese caso, la TAC puede ser útil porque estudia la trayectoria de la bala y, si se determina que está alejada de vísceras huecas u otros órganos parenquimatosos y no hay sangrado activo, se puede realizar tratamiento médico. Si hay sangrado hepático se puede tratar angiográficamente con embolización.

Por lo tanto, la TAC puede permitir un manejo no quirúrgico en algunos pacientes con heridas toracoabdominales del lado derecho que comprometen al hígado, tal como lo describen Renz y Feliciano (J Trauma 1994 Nov;37(5):737-44) .

En cuanto al uso de la ecografía en las lesiones toracoabdominales penetrantes, ella desempeña un papel, aunque algo limitado, en determinar lesiones de víscera hueca. En pacientes inestables con lesiones precordiales o toracoabdominales penetrantes, la ultrasonografía puede ayudar a determinar rápidamente cuál es la cavidad que se debe operar en primer lugar; es decir, en un paciente con una precordial penetrante, es urgente determinar si presenta taponamiento pericárdico, hemotórax o una hemorragia intraabdominal exsanguinante, y, en ese caso, la ecografía puede mostrar dónde está el foco de hemorragia.

Resumen

• En el trauma abdominal cerrado, tanto la punción como la ecografía son muy útiles en los pacientes inestables.
• La TAC es el gold standar en los pacientes estables.
• La ecografía puede servir como método de selección para disminuir el uso de TAC si el costo de ésta resulta muy alto.
• En las lesiones penetrantes no hay muchos estudios diagnósticos, pero los pacientes inestables que no tengan lesiones penetrantes deben ir a pabellón.
• La ecografía, la TAC y la punción desempeñan papeles complementarios, probablemente, cuando la trayectoria de la bala no está clara o cuando se trata de lesiones por arma blanca.

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