Resumen

Introducción
En esta conferencia se revisará lo que se ha aprendido en los últimos años en cuanto a resucitación y reposición de volumen, y posteriormente se presentará un caso y se abrirá una discusión en torno a él para determinar cómo se debe aplicar la tecnología moderna en la resucitación con volumen.

Las consecuencias de la hipovolemia se conocen desde hace mucho tiempo y, en los Estados Unidos y en otros países, existen distintas organizaciones dedicadas a su estudio, con el objeto de desarrollar tratamientos mejores. Se sabe que lo más importante es mantener una perfusión celular adecuada, para la preservación de los órganos; sin embargo, se debe individualizar cada situación. La amenaza vital de la hipovolemia comienza con la noxa y será distinta según el tipo de daño inicial; incluso se puede tratar inmediatamente o a mediano plazo, dependiendo de la situación, pero siempre se debe tratar; de lo contrario, puede llevar al shock y, si éste se hace irreversible, conducirá a la muerte.

Este tema ha sido objeto de interés durante muchos años. Ya en 1800, Warren describió la “pausa momentánea en el momento de la muerte”, refiriéndose a la hipovolemia de amenaza vital asociada al shock.

Causas de hipovolemia grave

• Trauma.
• Deshidratación.
• Síndrome de shock, sea séptico o cardíaco.
• Hemorragia, que puede ser traumática o por pérdida sanguínea intraoperatoria.

Cada uno de estos fenómenos puede reaccionar en forma distinta ante los distintos tipos de fluidos, por lo que es muy importante considerar el episodio inicial, al decidir las medidas que se tomarán para la resucitación de la hipovolemia; por otra parte, siempre se debe recordar que la hipotensión es un hallazgo tardío de la hipovolemia y que por sí sola no es suficiente para diagnosticar esta condición. De este tema hay suficiente información en la literatura de tratamiento intensivo.

Mecanismos compensatorios
Frente a la hipovolemia, se desencadenan distintos mecanismos compensatorios que es necesario reconocer, porque la interferencia en cualquiera de ellos, sin tomar las debidas precauciones, puede causar más daño que beneficio en el organismo.

La redistribución de flujo sanguíneo a los órganos esenciales, corazón y cerebro, es el primero de estos mecanismos. La redistribución del volumen sanguíneo tiene como objeto mantener la función intracelular de los órganos nobles o esenciales para la preservación de la vida. Primero se redistribuye el volumen hacia el intracelular y luego se produce:

• la redistribución hacia el espacio intersticial;
• la respuesta neurohumoral del sistema renina/angiotensina, que aparece cuando la hipovolemia es avanzada.;
• la respuesta inflamatoria sistémica, que puede volverse una espada de doble filo, porque cuando se excita este sistema sin control, como, por ejemplo, cuando aparece necrosis, la situación a nivel celular empeora aún más.

Por lo tanto, los reservorios para enfrentar la hipovolemia son el líquido extracelular y la microcirculación, que se hace cada vez más importante en términos de elegir nuestros líquidos resucitadores.

Contenido y distribución de líquido en el organismo
El líquido corporal total se estima en 42 litros, que se distribuyen en los siguientes espacios:

• el extracelular con 19 litros, dentro del cual está el intravascular, con 5 de esos 19 litros;
• el intracelular, que contiene 23 litros.

El líquido intravascular siempre se ha considerado en alrededor de cinco litros y es el que más se tiene en mente cuando se efectúa la resucitación inicial, pero no hay que olvidar lo que está detrás de él.

La macrocirculación y la microcirculación se pueden analizar en forma separada, ya que las dinámicas son muy distintas en cada una, lo mismo que su reacción a las distintas resucitaciones, que es adonde se dirige la tecnología de punta. El comportamiento de la microcirculación, frente a distintos líquidos, está muy de moda, igual que la activación de la respuesta inflamatoria, que depende del tipo de fluido y del tipo de lesión que inició el proceso. El sistema circulatorio se divide, en forma arbitraria, en dos partes, según el diámetro de los vasos.

Macrocirculación

• Los vasos son de más de 250 micrones. En ella se realiza la mayor parte de las mediciones, concretamente en el plasma.
• Contiene 50% del volumen sanguíneo.
• Allí se mide la cantidad de hemoglobina.
• Contiene también el plasma y todo tipo de elementos en mezcla, de manera que no nos da realmente el comportamiento de cada órgano blanco que nos interesa.

Microcirculación

• Contiene el otro 50% del volumen sanguíneo.
• En ella existe un control local del flujo, que es muy importante para la preservación de los órganos.
• La dinámica de la hemoglobina cambia en la microcirculación a medida que va pasando el flujo, lo que determina el nivel de hemoglobina; en consecuencia, la microcirculación es más anémica en general, porque hay más plasma por unidad de volumen de hemoglobina en cualquier momento.
• Hay plasma y mediadores de la hemostasia, que pueden ser mecánicos o no.
• También contiene los mediadores de la inflamación, los que están controlados por la microcirculación, que es uno de los órganos más grandes de nuestro cuerpo.
• Además, tiene la función del transporte de oxígeno, por lo que es absolutamente vital.

Actualmente se sabe que el transporte de oxígeno, desde la microcirculación a los órganos, no sólo está regulado por la difusión desde la hemoglobina, sino que también hay mecanismos activos y control genético del transporte de oxígeno por el endotelio. Esto permite entender por qué algunos pacientes pueden preservar sus órganos más que otros cuando se presentan factores productores de hipoxia, lo que se debe a que tienen de manera distinta los diferentes elementos de este sistema.

Conviene destacar el papel del endotelio en la microcirculación, porque está relacionado con fenómenos muy importantes:

• la regulación de la producción de óxido nítrico
• la adhesión celular mediante endotelinas
• la respuesta inflamatoria en general
• la activación de citoquinas
• el transporte de oxígeno.

Manejo de la hipovolemia
La terapia debe estar dirigida a:

• optimizar la macrocirculación
• optimizar la entrega de oxígeno
• optimizar la microcirculación. Hoy en día se considera que éste debería ser el principal objetivo, pero el mayor problema es que no existen buenos parámetros de endpoint para monitorizar la resucitación a este nivel.
• Reducir los efectos de los mecanismos compensatorios. Por ejemplo, la parte inicial de la respuesta inflamatoria es beneficiosa, pero, si ésta continúa sin control, puede tener resultados desastrosos.

Monitorización de la circulación
Actualmente, todavía se realiza a nivel de la macrocirculación, donde se miden los siguientes parámetros:

• los signos vitales
• la presión venosa central
• el índice cardíaco
• la presión parcial de oxígeno arterial, venoso y mezclados
• los niveles de ácido láctico y de déficit de base
• el oxígeno gástrico y la tensión de CO2.

La utilización tisular de oxígeno refleja la perfusión o la disponibilidad microcirculatoria del transporte de oxígeno. Si esto fracasa, el tratamiento es controvertido. En todo caso, los valores predictivos de estos parámetros pueden ser útiles y también se consideran como un endpoint, o sea, si hay suficiente déficit de algo, se debe solucionar la situación de este indicador como parte de una buena resucitación. No hay una relación directa de la hipovolemia con la sobrevida celular.

Líquidos que se utilizan
La reposición de líquidos es la parte principal del tratamiento de la hipovolemia, pero hasta ahora no se ha desarrollado una estrategia ni un líquido que todos consideren “ideal”. Actualmente, aún hay controversia sobre el uso de coloides o cristaloides, y, aunque son muy diferentes, comprender el efecto de cada uno es más importante que compararlos entre sí, y darse cuenta de que ambos cumplen un papel en la resucitación.

En los Estados Unidos, en general, se prefiere la terapia con cristaloides o solución fisiológica hipertónica, porque tiene bajo volumen y muy buen efecto en el miocardio y en la microcirculación; además, posiblemente porque hay pocos coloides disponibles, no existe la variedad que se ve en Chile, tanto en tamaño como en actividad molecular de las distintas gelatinas.

Los coloides disponibles son la albúmina, el dextrano, hidroximetilalmidones de gran tamaño molecular y también hay gelatinas que, poco después de su ingreso a los Estados Unidos, hubo que devolverlas a Europa porque la FDA no las aprobó, debido a que el beneficio no era mayor que el riesgo de usarlas, aunque cientos de miles de pacientes, en todo el mundo, han recibido tratamiento con este tipo de compuestos.

La sangre es otro tema, en términos de resucitación y, aunque no es un líquido resucitador, nuestros colegas en los Estados Unidos la han utilizado para este fin.

La mayoría de nosotros usamos una combinación de medios, sean eficaces o no, a la larga siempre terminamos usando combinaciones. Actualmente existe información sobre el uso de dextrano y suero fisiológico normal e hipertónico.

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