A continuación de analizará la importancia del índice de masa corporal y de la medición de la circunferencia de la cintura, como elementos vitales del examen físico, que se debe objetivar en la primera consulta. Además, veremos brevemente la incidencia de la obesidad y el impacto que tiene en la expectativa de vida. Por último, se revisará lo que se sabe en la actualidad acerca del Síndrome Metabólico.

Índice de masa corporal (IMC) y circunferencia de cintura (CC)
El IMC es un signo vital importante, fácil de medir y muy útil en el diagnóstico de la obesidad. Se correlaciona con la masa adiposa corporal, con un r aproximado de 0,7, particularmente útil en los pacientes que se ubican en el extremo alto del IMC. La CC también es fácil de realizar en cualquier persona, es de bajo costo y práctica. Hay otros métodos, como la medición de peso bajo agua y la impedancia  bioeléctrica, que también son buenas herramientas, pero sólo miden la grasa.  El IMC es neutro en cuanto al sexo, por eso es una herramienta de medición mejor que la grasa corporal, dado que en ésta hay diferencias de sexo, etnia y edad, que dificultan su interpretación. Por este motivo, yo no mido la grasa corporal en mis pacientes.  El IMC y la CC son suficientes para obtener una orientación en cuanto al riesgo y para formular un tratamiento. Con un IMC superior a 25 se habla de sobrepeso y con más de 30, de obesidad. Estos criterios rigen tanto en norteamericanos como en sudamericanos y europeos.

Hay un segundo conjunto de criterios para la población asiática, con la que se utiliza un IMC más bajo. Según este criterio, el punto de corte para hablar de sobrepeso y obesidad es un IMC de 23 y 25, respectivamente. Los individuos de esta población tienen un índice más alto de grasa central y, por lo tanto, son más obesos con el mismo IMC que la población occidental. Si se hiciera lo mismo con la medición de masa grasa, sería una pesadilla, lo que constituye otro motivo para desaconsejar su uso.

El IMC permite hacer estudios poblacionales. Actualmente, casi todos los trabajos de epidemiología se han realizado con este método de medición. Tiene el inconveniente de carecer de una buena correlación con la masa grasa corporal, particularmente en pacientes con mucha o muy poca masa muscular. Tampoco revela las diferencias de distribución del tejido graso; aquí cumple un papel principal la medición de la CC. Además, el IMC no permite una medición directa de la grasa corporal, pero, como ya se dijo, ésta no constituye un elemento para determinar el riesgo.

En suma, el IMC y la CC entregan una orientación acerca de la masa grasa central. Son métodos simples de realizar, que constituyen una parte tan importante del examen físico como la medición de la presión arterial, la temperatura y el pulso.

Incidencia de obesidad e impacto en la sobrevida
En los Estados Unidos está la mayor cantidad de información recopilada relativa a la incidencia de obesidad, desde 1960 hasta 2000; en ella se observa un punto de quiebre en 1980, que también habría ocurrido en otros países.  El porcentaje de obesidad ha aumentado notablemente entre los años 1991 y 2000; actualmente sólo un estado de ese país, Colorado, tiene menos de 15% de obesidad, y lo mismo se ha observado en todo el mundo. En Chile, la prevalencia de obesidad es de 20% en hombres, 38% en mujeres y 34% en niños.

Los datos del estudio Framingham publicados este año, sobre expectativa de vida y obesidad, demuestran que en los individuos con un IMC superior a 30, a los 40 años, la expectativa de vida (EDV) disminuye en 6 a 7 años. En los individuos con un IMC mayor de 25 y menor de 30, es decir, con sobrepeso, el índice disminuye en tres años, aproximadamente, de 75 a 72 años, lo que se considera un impacto significativo.

El impacto en la sobrevida de los niños es el problema más serio, porque los jóvenes que hoy tienen obesidad son los futuros candidatos a presentar diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que se está viendo en abundancia. Actualmente, la mitad de los adolescentes que sufren de diabetes son portadores de DM2.  Probablemente, en 20 años más, tendrán insuficiencia renal, ceguera, amputación y cardiopatía coronaria.  La incidencia de obesidad en niños también comenzó a aumentar en los años mencionados.

Factores de riesgo de obesidad
Los principales factores de riesgo en los niños son:

• obesidad materna
  
• bajo nivel económico
  
• bajo estímulo cognitivo
  
• hábito de alimentación con alto contenido graso
  
• muchas horas de televisión.

En adultos, son factores de riesgo importantes:

• obesidad de los padres
  
• bajo peso de nacimiento
  
• trastornos de la maduración afectiva y del desarrollo
  
• metabolismo lento durante el reposo.

Factores que se deben considerar en la obesidad
Es importante recalcar tres puntos principales. Primero, todos los tratamientos tienen una meseta. O sea, independiente de lo que se haga por reducir el peso, se llega a un punto en que no se puede seguir mejorando; esto, por un lado, es bueno, porque si no, todos moriríamos de hambre. Lo dicho significa que hay sistemas de contrarregulación, los que causan esta mesetas en todos los individuos y con cualquier tratamiento, ya sea dietético, farmacológico, ejercicio, cambio de hábitos o cirugía. La meseta se alcanza cuando los mecanismos de contrarregulación superan los efectos terapéuticos de la pérdida de peso.

Segundo, es previsible que habrá aumento de peso cuando se suspende un tratamiento eficaz, después de alcanzar la meseta, como se ha demostrado con sibutramina y orlistat.
El tercer punto es que las pequeñas bajas de peso son beneficiosas, como se ha dicho y repetido muchas veces; sin embargo, conviene repetirlo una vez más para no olvidar que se deben utilizar todos los tratamientos eficaces disponibles.

La baja de peso intencional disminuye la mortalidad. Según información que entregó últimamente Gregg, en el CDC, al comparar la baja de peso intencional con la baja no intencional, se observa que la primera reduce significativamente la tasa de mortalidad; en cambio, la baja no intencional se asocia con un aumento del riesgo de muerte.

Etiología de la obesidad
La etiología de la obesidad es fundamentalmente un desequilibrio entre el ingreso y el egreso energético, aunque en realidad es algo mucho más complejo. La obesidad también se ve influenciada por factores ambientales y socioculturales, como el sedentarismo y la ingesta crónica de dietas hipercalóricas.  El componente genético está ampliamente estudiado. Entre las enfermedades genéticas que producen obesidad se encuentran ciertas enfermedades endocrinas, como la enfermedad de Cushing y el hipotiroidismo, pero se ven en un porcentaje bajo de estos pacientes.

En el tratamiento de la obesidad, se puede actuar sobre el estilo de vida sedentario: cambiar algunas actividades rutinarias por otras que exijan un leve aumento de energía como, por ejemplo, subir por las escaleras en vez de usar el ascensor, sacar a pasear al perro o ir de compras en vez de comprar por Internet. También se puede actuar cambiando el tipo de alimentos ingeridos, por ejemplo, los alimentos desencadenantes (trigger foods), que son distintos con cada individuo.  Se debe tratar el tema del tamaño de las porciones de alimento e insistir en que cuanto más grande sea la porción, más se va a ingerir; por ejemplo, cuanto más grande sea la botella de Coca-Cola,  se consumirán más calorías.

Síndrome metabólico (SM)
Uno de los conocimientos más importantes que se ha adquirido en la última década es que la célula adiposa es una de las células endocrinas más importantes de nuestro cuerpo.

La secuencia de desarrollo de esta patología es la siguiente: cuando el individuo engorda, aumenta la CC, las células adiposas aumentan de tamaño y producen una serie de elementos, como la interleuquina 6 (IL-6), que es una de las citoquinas más importantes en el metabolismo de la insulina y los ácidos grasos. Cuando ocurre esta serie de episodios, el hígado presenta resistencia a la insulina y otros cambios que no analizaremos ahora. Esta es la base del SM, que es uno de los factores de riesgo importantes de la cardiopatía coronaria.

Los factores primarios del SM son el aumento de la CC, la glucosa de ayuno y los triglicéridos, además del colesterol HDL bajo y el alza de la presión arterial. Otros dos factores, que son importantes para la población europea, son el aumento de los problemas de coagulación y de la reactividad vascular.

Con tres de los cinco criterios siguientes se hace el diagnóstico de SM:

• Aumento de la CC sobre 102 cm en los hombres y sobre 88 cm en las mujeres
  
• Elevación de la glicemia de ayuno
  
• Aumento de los triglicéridos
  
• Aumento de la presión arterial
  
• Disminución o bajo colesterol HDL.

La incidencia del SM ha aumentado en nuestra población de adultos de 20 años o más; 24% de esta población tienen tres de estos factores o más. Lo curioso es que no hay diferencias por etnia; todas las razas tienen el mismo porcentaje de 24%.

Conclusión
Los mensajes claves para el diagnóstico y manejo de la obesidad son:

• El IMC y la CC deben estar integrados a la evaluación del examen físico.
  
• La incidencias de obesidad está aumentando en todo el mundo y este aumento se asocia con una disminución de la expectativa de vida.
  
• Las pequeñas disminuciones de peso son beneficiosas.
  
• Todos los tratamientos tienen una meseta y se debe prever que al suspenderlos habrá un aumento de peso.
  
• La etiología de la obesidad es compleja, pero se puede definir como una enfermedad neuroendocrina crónica que presenta períodos de recaídas y recurrencia.

El SM y todos sus criterios diagnósticos representan un riesgo importante de enfermedades cardiovasculares. Es una enfermedad que se debe tener en cuenta y se debe tratar con energía.