La dieta, el ejercicio y el cambio del estilo de vida son las bases del tratamiento de la obesidad. Estas medidas valen a cualquier nivel de exceso de peso, tanto para personas de peso normal que piensan que pesan mucho, como para personas con sobrepeso leve, sobrepeso importante o francamente obesas.

Una dieta saludable beneficia a todos, independiente del peso, sexo o edad. En el Wall Street Journal del 22 de Abril de 2003 se publicó una recomendación de dieta que es una de las mejores dietas descrita para el público en un periódico profesional.

En ella se recomienda que el paciente que tiene un problema de sobrepeso se pese con regularidad, anote todo lo que come y lleve un registro de lo que hace en relación con su peso. Además, recomienda comer alimentos de baja densidad energética, lo que el Wall Street Journal llama la “comida grande”, que contiene vitaminas, minerales y fibras, y prestar mucha atención al tamaño de las porciones, ya que este aspecto es fundamental para controlar el peso. También recomienda reemplazar comidas o emprender otras actividades a la hora de comer, para reducir el consumo de alimentos, incluso el ejercicio, que es otro principio fundamental.

El riesgo de cada paciente según su grado de sobrepeso está determinado por el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia abdominal, elementos clave en el examen físico del paciente obeso. Datos obtenidos en estudios que han realizado compañías de seguros demuestran un riesgo aumentado, en función del aumento de la masa corporal.

En orden ascendente de riesgo, primero están los pacientes que tendrán sobrepeso en el futuro, aunque en la actualidad su IMC esté bajo 25; luego vienen los que ya tienen sobrepeso, los obesos y, por último, los que sufren complicaciones clínicas de la obesidad. Los tratamientos disponibles tienen distintos resultados, según el IMC, pero la dieta, el estilo de vida y el ejercicio rigen a todo nivel de este parámetro; en cambio, los fármacos y las intervenciones quirúrgicas sirven solamente para los IMC más elevados.

Una meta importante, en toda la población, es la prevención del sobrepeso. Si las personas siguieran pesando a los 60 años lo que pesaban a los 20, se lograría un gran efecto en los gastos en salud relacionados con hipertensión, diabetes, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular. Si las personas que no lograron prevenir el sobrepeso perdieran un poco de ese exceso, aunque fuera una pequeña cantidad, en muchas de ellas se reduciría significativamente el desarrollo de enfermedades crónicas asociadas.

Cambios en el estilo de vida

La terapia conductual para cambiar el estilo de vida en relación con la obesidad consiste en enseñar al paciente a vigilar su ingesta mediante el registro de todo lo que ingiere y a manejar los problemas de relación con personas cercanas que lo incitan a seguir comiendo (“Coma por favor otra empanadita”).

Con tal fin se enseña el manejo de la emergencia, se estimula los cambios en el comportamiento, se premia los logros, como controlar el estímulo a comer y para eso volver a casa por una calle que no pase por ningún lugar que venda las cosas ricas que a uno le gustaría pasar a comprar. Muchas personas comen por estrés, luego su manejo forma parte de la terapia conductual. También hay que asegurar un buen apoyo social y evitar que quienes rodean al paciente digan frases como “Oh, que te pasó, te ves terrible, has perdido tanto peso”, u otras como: “¿Quieres un poco de esto?”

El paciente debe hacer una reestructuración cognitiva, en la que refuerce los pensamientos positivos y controle los negativos. Una persona puede tener autoconversaciones positivas o negativas; esto es lo que se maneja con la reestructuración cognitiva. Por ejemplo, después de comer una tajada de torta, uno puede tener dos tipos de conversaciones consigo mismo: una en la que diga “bueno, ya eché a perder mi régimen con esa tajada de torta, mejor me la como toda”; o bien, “bueno, cometí un error, comí esa tajada de torta cuando no debía, ahora tengo que hacer algo al respecto, voy a hacer ejercicio o a reemplazar la comida en el resto del día”. La vigilancia, que consiste en pesarse y anotar todo lo que se come, es muy importante para todos los pacientes. Está demostrado que las personas que llevan una mejor vigilancia pierden más peso; en cambio, los que nunca se vigilan aumentan de peso.
 
Terapia conductual
En un estudio dirigido a determinar el efecto de la terapia conductual en el sobrepeso, a largo plazo, se logró inducir una baja de peso al inicio, pero lo más importante fue lo que ocurrió en el seguimiento: los pacientes sometidos a intervenciones continuas sólo con terapia conductual mantuvieron la reducción de peso inicial de más de 10 kg en las mujeres y más de 15 en los hombres, lo que demostró que esta terapia es beneficiosa a largo plazo. Los tratamientos agregados mejoran los resultados en toda terapia. En este caso, al agregar distintos tratamientos a la terapia conductual, aumenta la magnitud de la pérdida de peso a los 6 meses y esta magnitud se mantiene a los 18 meses.

En un estudio en el que se usó sibutramina asociada con cambios del estilo de vida y control del tamaño de las porciones, el agregado de cualquier terapia al programa básico de terapia conductual, por ejemplo, el contacto con el terapeuta, el ejercicio, el apoyo social, o todas ellas, aumentó la pérdida de peso y la mantención de esa pérdida. Es importante entregar buenas herramientas al paciente. Una de las estrategias es darle alimentos adecuados o controlar el tamaño de la porción, vigilar la comida en sí o la disponibilidad de dinero, a lo que se puede agregar otra terapia y mejorar así los resultados a largo plazo.

La terapia conductual se puede difundir por Internet. En un trabajo publicado por Tate y Wing en el Journal of the American Medical Association se comparó una intervención activa por Internet con una controlada y se comprobó una diferencia significativa en la pérdida de peso y su mantención, a favor de Internet. Lo anterior demuestra que pueden surgir nuevas formas de entregar con éxito la terapia conductual, distintas de la típica entrevista individual o la terapia de grupo.

La pérdida de peso en pequeñas cantidades, obtenida mediante el cambio del estilo de vida, es muy eficaz. Así quedó claramente demostrado en el Programa de Prevención de Diabetes, un estudio multicéntrico que se realizó en personas con intolerancia a la glucosa, a las que se siguió durante cuatro años. La baja de peso que se obtuvo mediante cambios en el estilo de vida fue de casi 7 kg; después hubo un poco de aumento, pero a los cuatro años la baja de peso se mantenía en 4 kg. El paso de intolerancia a la glucosa a diabetes disminuyó en 58%. Lo dicho confirma que las pequeñas disminuciones de peso pueden beneficiar a los pacientes, en cuanto a mejorar su salud en el largo plazo.

Registro de la ingesta
Hay un patrón de cambio de peso, en hombres y mujeres, a lo largo de la vida. El ser humano comienza comiendo menos de 1.000 calorías al día, pero esta cantidad aumenta rápidamente. Los hombres llegan a una ingesta máxima, en sus años de adolescencia, de alrededor de 3.000 calorías al día, y las mujeres, cerca de 2.000. En los años siguientes ocurre una disminución paulatina y, en todas las edades, las mujeres comen en promedio menos calorías que los hombres; sin embargo, en los restaurantes no les dan una porción más chica, sino igual a la de los hombres, y si ellas se la comen toda y siguen haciéndolo, inevitablemente aumenta el exceso de grasa. Las mujeres tienen que comer menos que los hombres para mantener su peso en todas las etapas de la vida.

Los hombres comen cerca de 1.000.000 de calorías al año y las mujeres, alrededor de 750.000. Cuando su peso es estable, como en la mayoría de las personas, es porque han consumido la misma cantidad de calorías; pero una parte de la población tiene un gasto calórico menor, lo que da por resultado un aumento de peso progresivo durante la vida.
Es difícil medir la ingesta de comida. En un estudio, a un grupo de mujeres se les midió su gasto energético con el método de agua doblemente marcada, al mismo tiempo que ellas anotaban su ingesta de comida. Las ensaladas estuvieron en el percentil 25 a 75 de la ingesta; un dato interesante fue que algunas mujeres tenían una diferencia de más o menos 200 calorías entre un día y otro; una de ellas osciló entre 3.400 y 1.400 calorías. Este hecho demuestra que aunque el paciente registre con todo cuidado lo que come, la ingesta puede variar mucho entre un día y otro, y, por eso, la medición en un solo día no sirve mucho para determinar la ingesta efectiva. El registro se debe realizar durante varios días, con mucho cuidado y sin omitir nada.

En el New England Journal of Medicine se publicó, hace algunos años, un estudio en el que se midió el gasto de energía con el método de agua doblemente marcada. El consumo registrado en obesos era solamente la mitad de la energía que gastaban, es decir que no0anotaban la mitad de la ingesta. La mayoría de las personas dejan de registrar 10% a 20% de lo que consumen y aun los profesionales especializados, como los nutriólogos, tienen 10% de error en su registro; además, la variabilidad es tan grande que el registro de ingesta es casi inútil si se hace durante lapsos cortos.

Tipos de dieta

En una comunicación del Departamento de Agricultura, de los Estados Unidos, se hizo una clasificación de varias dietas, desde el punto de vista energético y de su aporte de macronutrientes, como la dieta rica en grasas y baja en hidratos de carbono, de Atkins. En general, todas se basan en una ingesta de alrededor de 1.400 calorías al día; no hay mucha diferencia en la cantidad efectiva de energía que proporcionan, la que es un tercio inferior a las necesidades. La distribución de macronutrientes es muy distinta. Las dietas ricas en grasa contienen casi 90 g de grasa al día, lo que corresponde a 60% de las calorías totales, con muy pocos hidratos de carbono y algo de proteínas; la dieta baja en grasas tiene alrededor de 30% de grasas, pocos hidratos de carbono y algo de proteínas; y la dieta muy baja en grasas tiene 16% a 24% de grasas, 10% a 15% de proteínas y muchos hidratos de carbono.

Así, la energía necesaria se puede obtener con distintos métodos, pero ninguna evidencia demuestra que una combinación de macronutrientes sea mejor que otra.
Lo que sí entregan es una diversidad de herramientas útiles para bajar de peso. Si los pacientes con sobrepeso siguen un tipo de régimen y no les resulta, llegan a la conclusión de que es mala y buscan otra. Es necesario contar con diversas dietas para ofrecerle al paciente que ya ha intentado unas cuantas y no ha tenido éxito con ellas.

Factores dietéticos
Cantidad de calorías
Comparando dos dietas bajas en calorías, una con 25% y otra con 45% de hidratos de carbono, no se encontraron diferencias significativas en la baja de peso. Es la energía que se aporta y no su composición la que explica la diferencia. Si se compara dietas bajas en grasas (30%) con diferencia en la cantidad de proteínas, la dieta rica en proteínas sería un poco más eficaz que la de bajo contenido proteico.

Índice glicémico
El índice glicémico se refiere al cambio en la glucosa plasmática cuando se ingiere un hidrato de carbono específico. Cuando es alto significa que el hidrato de carbono ingerido se digiere rápidamente, provocando un rápido aumento de la glucosa plasmática y luego, un rápido descenso. Un ejemplo es lo que pasa con el arroz o las papas, que son rápidamente digeridas, aumentando la glucosa para luego decaer rápidamente. Un alimento con un índice glicémico bajo causa un alza menor de glucosa que uno con un índice alto.

En un estudio pediátrico se observó que una dieta rica en fibras y con un índice glicémico bajo producía una baja de peso más acentuada que una dieta baja en grasas. El índice glicémico es otro criterio que se debe considerar al seguir un régimen.

Cantidad de fibra
Otro factor de consideración es la fibra, que va de la mano con el índice glicémico. Las dietas ricas en fibra tienen a reducir la digestión y la absorción de los hidratos de carbono; son dietas de bajo índice glicémico y varios estudios demuestran que producen mayor baja de peso que las dietas con poca fibra.

El tipo de dieta desequilibrada o muy hipocalórica produce diferentes grados de pérdida de peso en forma aguda, pero en el seguimiento a 12 o 18 meses, el peso se recupera. En general, lo que importa es la cantidad de calorías que se ingiere y no la estrategia mediante la cual se logra la disminución de la ingesta. Al final de un año, se debe obtener 10%-15% de disminución de peso, no una brusca caída inicial.

Tamaño de las porciones
Las porciones cumplen un papel importante. Mientras haya alimento en el plato, mayor es la probabilidad de comer demás, como lo demostró un estudio en el cual se observó que la cantidad de comida ingerida es la cantidad de comida que se sirve. Se debe aconsejar al paciente que utilice platos más pequeños y porciones más reducidas; esta estrategia puede ser muy útil. En un estudio de Jeffery se usó terapia conductual con una dieta libre o con cantidad fija de comida, lo que limitaba la ingesta. Con la segunda hubo más baja de peso y mejor mantención.

En el mejor de estos estudios se usó una fórmula de control de las porciones, en la que se restringió una comida en los tres primeros tres meses, y a otro grupo se les remplazó las tres comidas; después se invirtieron los papeles. En un seguimiento de cuatro años, ambos grupos mantuvieron el peso durante la etapa de restricción de una comida, pero los que reemplazaron más comidas al comienzo tuvieron mejores resultados a largo plazo. El control de las porciones es un buen elemento para reducir las calorías ingeridas y bajar de peso.

Por último, la limitación de la ingesta de alcohol puede ser muy importante, pues este hábito reduce la capacidad para vigilar y moderar la ingesta.

Edulcorantes
En cuanto a los edulcorantes de maíz con alto contenido de fructosa, cuando el almidón del maíz se hidroliza a glucosa, ésta se convierte en fructosa mediante una isomerasa y el porcentaje de este disacárido aumenta de 5% a 95%. La fructosa es mucho más dulce que la glucosa y más dulce que la sucrosa, que es el dímero de glucosa y fructosa. Actualmente, en los Estados Unidos, las bebidas y jugos usan edulcorantes ricos en fructosa extraída del maíz, producto que apareció en 1968; antes no existía. Entre 1970 y 1985, el consumo de este edulcorante aumentó en forma notable y llegó a 50 libras al año por persona. El uso de azúcar de caña, el edulcorante alternativo, disminuyó notablemente. Cada uno de ellos hoy constituye 50% de los edulcorantes que se usan en los Estados Unidos.

La epidemiología de la obesidad demuestra que el punto de quiebre en el aumento de la incidencia ocurrió en 1980; desde ese año, la curva aumentó la pendiente de ascenso, en coincidencia con el momento en que la fructosa extraída del maíz adquirió preponderancia como edulcorante. Otro elemento que explica este cambio es la reducción del consumo de leche, concomitante con el aumento del uso de bebidas gaseosas. Se sabe que las personas que toman menos leche corren más riesgo de volverse obesas; es probable que esto también haya contribuido a la epidemia creciente de obesidad, precipitada por el uso de la fructosa extraída del maíz y el aumento del consumo de gaseosas.

Dieta del Wall Street Journal
Las recomendaciones, que han tenido un gran impacto, son las siguientes:

• Evitar bebidas con edulcorantes calóricos como la fructosa, o edulcorar con glucosa.
  
• Registrar lo que se ingiere; esto tiene relación directa con el éxito de la dieta.
  
• Pesarse en forma frecuente; es otro aspecto del autocontrol.
  
• Privilegiar la ingesta de alimentos con alto contenido en fibras y bajo índice glicémico, como frutas, verduras y lácteos de bajo contenido graso.
  
• Restringir el tamaño de las porciones y reemplazar comidas.
  
• Vigilar los hidratos de carbono matutinos, porque tienen un fuerte efecto en la secreción de insulina.
  
• Aumentar el ejercicio.

Este grupo de consejos dietéticos y de ejercicio es lo mejor que se ha visto; ningún libro de dietas ha tenido tanto efecto como el Wall Street Journal.

Ejercicio y obesidad
Para estudiar la respuesta a dietas de alto contenido graso, en nuestro laboratorio, seis hombres jóvenes y sanos se sometieron a reemplazo de una dieta de 35% a 50% de grasa entre el día 1 y 2 de un lapso de 3 días. Luego se midió la adaptación a ese incremento del porcentaje en la dieta con los calorímetros de sala, según el cambio de su cuociente respiratorio (CR).

La adaptación completa a la dieta de alto contenido graso significa una caída del CR en 0,5 unidades, lo que ocurrió solamente en uno de los sujetos; otro no se adaptó en absoluto y los otros mostraron adaptabilidad variable. Todo esto se hizo sin ejercicio, es decir, ellos están en una pieza de calorimetría y sus actividades son comer, dormir, mirar la televisión o leer. Luego se repitió el estudio con los mismos seis jóvenes, en las mismas condiciones dietéticas, pero en esta ocasión se les agregó ejercicio a 1,8 veces su índice metabólico de reposo. El estudio anterior fue con 1,4 veces el índice metabólico de reposo, que es lo menos que se puede lograr en la sala de calorimetría. En condiciones de ejercicio, todos los jóvenes se adaptaron en forma casi total a la dieta alta en grasas. Esto indica que pequeñas cantidades de ejercicio causan un impacto importante en la capacidad para adaptarse a la dieta alta en grasas que recibimos cada día; de manera que, si aumentamos un poco nuestra actividad, nos haremos un poco más eficientes en ajustar nuestro cuerpo a una dieta alta en grasas todos los días.

Un segundo componente del ejercicio es el efecto que tiene en la mantención de la pérdida de peso. En una mirada retrospectiva a un programa, se vio que a los 18 meses los individuos más sedentarios habían bajado de peso, pero respondían menos a la dieta. Los que hicieron ejercicio durante 200 minutos por semana mostraron la mayor tasa de baja de peso y la mejor mantención. Este resultado era previsible, a partir de los estudios de adaptación a la dieta con el ejercicio, por medio de la calorimetría. Luego, manteniendo un balance negativo de 300 kcal se puede reducir la ingesta, aumentar el ejercicio o hacer ambas cosas, que es lo ideal y lo que esperamos que nuestros pacientes hagan.

En un estudio antiguo, realizado en policías con sobrepeso que se sometieron a una dieta, con o sin ejercicio; se observó que, al agregar ejercicio a un programa de dieta, no baja mucho el peso a corto plazo (8 semanas), pero si se mantiene el ejercicio durante 18 meses, se mantiene la pérdida de peso. Al suspender el ejercicio, los participantes recuperaron peso y, al reiniciarlo, lo volvieron a perder. En cambio, los individuos que al principio no hicieron ejercicio, pero que luego lo iniciaron, mantuvieron o perdieron más peso; al volver a su vida sedentaria recuperaron peso y, al volver a hacer ejercicio, lo perdieron. Por tanto, el ejercicio es una buena manera de mantener el peso estable, pero no es la mejor manera de reducirlo en forma aguda.

Conclusión

La dieta del Wall Street Journal da recomendaciones útiles para todo el mundo: pesarse frecuentemente, anotarlo, comer alimentos con alto contenido de fibra y bajo índice glicémico, como frutas, verduras y lácteos de bajo contenido graso, preocuparse del tamaño de las porciones, reemplazar las comidas con otras y pensar en el ejercicio.

En resumen, para los adolescentes y los individuos que sólo necesitan bajar un poco de peso, los cambios de conducta y la dieta son los mejores tratamientos. En adultos con factores de riesgo, se puede apoyar el tratamiento con medicamentos. La cirugía solamente está indicada en los obesos mórbidos.