Resumen

En el escenario tan cambiante en cual nos estamos debatiendo, es importante reflexionar acerca de las buenas prácticas en medicina. En el globalizado mundo en que vivimos hay gran preocupación por implementar y medir el cumplimiento de las normas de calidad. En la publicidad y en los productos que llegan a las personas se destaca la calidad y se busca constantemente sellos de confianza, búsqueda que también debiera extenderse a la práctica médica.

Los objetivos de esta exposición son: revisar algunos hitos históricos de la medicina; reconocer la aparición de factores de cambio en el ejercicio profesional; analizarlos bajo el prisma de los diversos actores; proponer algunas vías de solución; y señalar la importancia de fortalecer la relación médico-paciente.

Breve historia de la medicina

En la antigüedad hay abundantes testimonios de la inspiración y devoción con que los médicos han prodigado a sus semejantes acciones y tratamientos beneficiosos. La historia de la medicina antigua es una mezcla de realidad y mitología; por ejemplo, Himotep, en Egipto, y Esculapio, en Grecia, tuvieron poderes curativos milagrosos otorgados por una condición divina.

• Himotep, médico, arquitecto y político, inscribió parte de su saber médico en el papiro de Tebas, y en los templos egipcios hay señales de acciones médicas efectuadas hace miles de años.
• Mientras, en India se trataban heridas, se hacía hemostasia y se operaba cesáreas y hernias.
• Esculapio fue una gran figura médica y mitológica griega; según señala la mitología, Zeus lo mató por resucitar a los muertos.
• En la Ilíada también hay descripciones de acciones médicas; por ejemplo, cuando Aquiles venda a su amigo Patroclo.
• Hipócrates, considerado el padre de la medicina moderna, estableció tratamientos en el siglo V antes de Cristo que todavía mantienen vigencia, lo mismo que el método hipocrático. En esa época se hacía sangrías y se describía enfermedades vasculares.
• En cambio, entre los romanos de alta alcurnia, la medicina y la cirugía eran consideradas un acto vulgar, cruel y mercenario; los heridos eran cuidados en la casa de los patricios.
• Salvo Celso, los grandes exponentes de la medicina antigua fueron griegos, egipcios y judíos.
• Celso fue un gran recopilador del conocimiento de la medicina de aquella época.
• En Israel se conocían las enfermedades infecciosas y se hacía algunas operaciones. En las Sagradas Escrituras se habla de una epidemia de cólera, en la cual “los que no morían eran heridos de hemorroides”.
• En el Islam, Rases y Avicena, en los siglos IX y X, traductores y grandes recopiladores de los textos médicos de la época, describieron enfermedades como la tuberculosis, que ya reconocían como contagiosa, y prepararon fármacos de diversa naturaleza.
• En China también, la medicina estaba muy avanzada: tenían métodos para examinar a los pacientes, usaban fármacos, hacían acupuntura, utilizaban el bisturí, trataban las heridas y creaban vacunas para la viruela.
• En la Edad Media, Teodorico, obispo de Serbia, gran cirujano y anatomista, describió los signos y síntomas de shock, y preparó brebajes para operar con anestesia general a los pacientes.
• En la Edad Media nacieron los hospitales, se fundaron las primeras universidades y comenzó el estudio de la anatomía. Leonardo da Vinci hizo importantes aportes a los estudios anatómicos que hasta ese momento se conocían.
• Ambrosio Paré, considerado uno de los más grandes cirujanos de la historia, junto con Hunter y Lister, comenzó siendo barbero en el Hôtel Dieu de París, llegó a escribir numerosos libros y fue médico de cuatro reyes. Fue el pionero de los cirujanos y los barberos, los que adquirieron una tradición, en Inglaterra y Francia, que persiste hasta hoy.
• Las transfusiones ya eran conocidas en el siglo XVII y se empezaron a popularizar después de la Primera Guerra Mundial.
• El dentista Morton introdujo la anestesia en el Massachusetts General Hospital, de Boston; la primera operación en que se utilizó fue una intervención de glándula tiroides.
• Florence Nightingale, durante la guerra de Crimea, introdujo la enfermería.
• Joseph Lister creó las primeras técnicas de asepsia, al irrigar los pabellones y los pacientes con ácido carbólico (fenol).
• Halster, a fines del siglo antepasado, introdujo los estudios y la enseñanza de la cirugía; las primeras operaciones formales fueron realizadas en el Massachusetts General Hospital de Boston.
• En 1940, Alexander Fleming descubrió la penicilina.
• Actualmente los cuidados médicos están en todas partes, los avances científicos son portentosos, la tecnología es cada vez más compleja (aunque encarece los costos); pero bruscamente cambió el marco tradicional del ejercicio de la medicina y el antiguo mqletín médico dio lugar al maletín ejecutivo.

El error médico

A fines de 1999 se dio a conocer el polémico Informe “Errar es Humano: Construcción de un Sistema más Seguro de Salud”, publicado por el Instituto de Medicina de Estados Unidos, en el que se concluye que cada año fallecen 44.000 a 98.000 personas a causa de errores médicos, los que, por lo tanto, serían la principal causa de muerte en ese país. Las causas de los errores médicos no suelen quedar consignadas, pero, según este informe, están básicamente en el terreno de la falta de cumplimiento de normas (por ejemplo, no lavarse las manos) o en relación con los fármacos que se administran (por ejemplo, administrar al paciente un fármaco que no lo corresponde, utilizar una dosis errónea, no comprobar la presencia de alergia). Además, el informe establece que estos errores se cometen, principalmente, cuando el médico delega funciones y tareas que le son propias.

Brennan y Leape hicieron una revisión en los hospitales de Nueva York, en 1991, y comprobaron una tasa de error médico de 10%, en los pacientes hospitalizados. Por otra parte, en un estudio prospectivo, mucho más reciente y completo, realizado en 1997 por Krizek en 1047 pacientes hospitalizados, se observó un promedio de 2 incidentes por cada enfermo durante su hospitalización. Los autores destacaron que, si bien la anestesiología se considera una especialidad riesgosa, en su estudio presentó sólo 2,4% de errores graves.

Se dice que la cifra anual de muertes por errores médicos, entre 2000 y 2003, en los Estados Unidos subió prácticamente al doble, y llegó a 200.000 personas, superando la mortalidad por diabetes, neumonía, Alzheimer y enfermedades renales.

Problemas de la medicina actual

• Los sueldos e ingresos médicos han disminuido.
• Los médicos están abandonando los hospitales para dedicarse al ejercicio privado.
• La consulta privada individual está dando lugar a las consultas instaladas en organizaciones de salud.
• En Chile y en el mundo han aparecido las instituciones privadas de salud y las clínicas privadas con personal médico propio.
• Los médicos están buscando especialidades más remunerativas.
• La prensa y la televisión divulgan avances, lo que aumenta las expectativas de los pacientes, causa una sobreexposición médica y, a veces, una publicidad engañosa.
• Colegiarse no es obligatorio, lo que genera mayor laxitud ética que lo permitido.
• El gobierno cuestiona el accionar y la rectitud de los médicos.
• Los medios sobreexponen las complicaciones de los pacientes y ha aumentado la judicialización, en busca de cuantiosas indemnizaciones.
• El médico ha perdido paternalismo y credibilidad, y el paciente percibe falta de comunicación con su médico.

Cambios en la relación médico-paciente

Es difícil precisar cuándo y cómo surgió el desencuentro, pero la causa es multifactorial; han influido la aparición de nuevos actores y nuevas tendencias en el ejercicio de la medicina, el aumento de los costos y los múltiples cambios en los sistemas de salud.

El paciente percibe que el médico no le da explicaciones coherentes; delega las explicaciones, la visita de sala y hasta algunos procedimientos, tratamientos o controles; no asume las complicaciones que a veces pudieran estar implícitas en el procedimiento mismo; y no le escucha; a veces el paciente acude al director del hospital o del centro de salud, pero éste tampoco lo recibe ni lo escucha. Por otra parte, los pacientes han mejorado su cultura médica, gracias a Internet, y suelen privilegiar sus planes de salud por sobre la relación con un médico en especial.

Los médicos, dentro de este esquema, deben ejercer la medicina a la defensiva, lo que incrementa aun más los costos. Por otra parte, hay que reconocer que a veces los médicos tienen actitudes reñidas con el buen desempeño profesional, como acometer procedimientos en forma temeraria, sin tener la preparación adecuada para utilizar nuevas tecnologías o para efectuar un procedimiento, o sin los recursos suficientes y adecuados, en ambientes e infraestructura poco convenientes. Puede haber también una pérdida del apego a la disciplina en los procedimientos, o el personal de apoyo puede ser inexperto.

En el sistema de salud, surgen nuevos actores; a los tradicionales (pacientes y médicos) se agregan los prestatarios, el Colegio Médico, el gobierno, los seguros de responsabilidad penal y civil. Los pacientes pasan a llamarse clientes, los médicos, prestadores de salud; las organizaciones establecen convenios a precios de mercado; se despersonaliza la atención y se privilegia el número; el rendimiento se evalúa mediante una ecuación que equipara la atención médica a la producción económica. Se busca la contención de costos, se reduce la solicitud de exámenes y el número y duración de las hospitalizaciones; se pretende reducir o acortar las licencias médicas; y los médicos con más experiencia son reemplazados por médicos más jóvenes, porque son más baratos.

Salomón Schachter, profesor argentino de traumatología y bioética, expresa la situación de la siguiente manera: “Solía ser médico, ahora soy un prestador de salud; solía practicar la medicina, ahora trabajo en un sistema gerenciado de salud; solía tener pacientes, ahora tengo una lista de clientes; solía ser médico, ahora no sé lo que soy”.

El paciente se queja de que le cuesta llegar al médico, no hay estacionamientos, las telefonistas y secretarias le atienden muy mal y le hacen esperar demasiado; luego, el médico no le dedica suficiente tiempo, no le escucha, le pide muchos exámenes y no le explica su enfermedad, lo que le obliga a buscar una segunda opinión. Por esto, considera que una de las decisiones más importantes es la elección de su sistema de salud.

Los médicos, por su parte, perciben que la fidelidad del paciente y su familia se ha perdido; el paciente elige un médico más cercano y con estacionamiento fácil; considera que los estudios de diagnóstico son engorrosos y caros; busca otras opiniones; navega en Internet; al elegir médico privilegia el costo y plan de su Isapre; la cobranza de honorarios se torna más difícil; los programas e informes que son solicitados constantemente vulneran el secreto médico; las autoridades de salud contribuyen a cuestionar el accionar médico; y los medios sobreexponen los conflictos entre médicos y pacientes.

Los problemas legales en Chile han subido en forma exponencial, lo que se debe, en gran medida, al deterioro de la relación médico-paciente. El error médico se define cuando no se cumple con la lex artis y la negligencia, cuando hay imprudencia o impericia, pero sin duda que lo mejor es prevenir, más que lamentar. En algunas instituciones se han creado unidades de gestión de riesgo, que han permitido evitar la judicialización en 50% de los casos. De acuerdo con un estudio reciente, las especialidades con mayor riesgo de demandas son Ginecología, Cirugía general, Traumatología y Cirugía digestiva.

Para afrontar todos estos cambios, debemos rescatar el sentido de nuestra profesión, desterrar los defectos y recuperar las virtudes.

Rescatar el sentido de la profesión

Rescatar el sentido de nuestra profesión significa retomar fortalezas, para lo cual debemos proceder como sigue:

• inspirarnos en las raíces
• atender bien, lo que previene los conflictos
• cambiar la actitud del médico
• acreditarse como especialista (considerar CONACEM)
• participar en la docencia
• efectuar una reinserción gremial
• afiliarse a sociedades científicas
• vigorizar el diálogo entre las partes
• crear comités de mediación y arbitraje.

Inspirarnos en las raíces significa volver a estudiar y aplicar los principios de la buena práctica médica, que están establecidos desde muy antiguo en el juramento hipocrático, el juramento médico, la promesa del American College y en el decálogo de la buena práctica médica del Colegio Médico.

Juramento hipocrático (extracto): “Tirigir el tratamiento con los ojos puestos en la recuperación de los pacientes, en la medida de mis fuerzas y mi juicio, y abstenerme de toda maldad y daño”.

Juramento del médico: “Ejercer mi profesión dignamente y a conciencia, velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente, hacer caso omiso de credos políticos y religiosos, nacionalidades, razas, rasgos sociales y económicos, evitando que se interpongan entre mis servicios profesionales y mi paciente”.

Promesa de Fellow del American College: “Prometo practicar la cirugía con honradez científica y poner el bienestar de mis pacientes ante todo, progresar constantemente en mis conocimientos, cobrar honorarios proporcionados a los servicios prestados y a los derechos del enfermo”.

Decálogo de la buena práctica del Colegio Médico: “La atención de mis pacientes debe ser mi principal preocupación; debo respetar la dignidad de mis pacientes y su derecho a participar en las decisiones que tengan relación con su salud; debo ser honesto y confiable y mantener mis conocimientos y practicas al día”.

Desterrar los defectos

Desterrar los defectos va de la mano con mejorar la eficiencia y reducir los riesgos. Para esto, es importante tomar conciencia de que el ejercicio médico actual está plagado de situaciones ominosas, por lo que es fundamental tener apego a la disciplina y respeto por el cumplimiento de las normas.

Se deben implementar protocolos y guías de manejo; aplicar la medicina de la evidencia; participar en laboratorios de relaciones humanas; disminuir los errores médicos; adelantarse a los conflictos creando unidades de gestión de riesgo; evitar trabajar a la defensiva; utilizar buenas prácticas; y tomar siempre decisiones éticamente correctas.

Rescatar virtudes

Rescatar virtudes significa:

• Estudiar, capacitarse y reciclarse constantemente.
• Hacer buenas anamnesis, exámenes físicos minuciosos e historias clínicas completas.
• Preocuparse de formular diagnósticos lo más precisos posible, solicitar sólo los estudios diagnósticos indispensables y seleccionar la terapia correcta.
• Examinar al paciente todos los días, sin delegar las tareas propias del médico.
• Hacer sólo lo justo y lo correcto; indicar siempre la técnica más apropiada, menos invasiva, de menor riesgo y mejores resultados, con un costo razonable y con el respaldo de la medicina basada en la evidencia.
• Que el principio de no maleficencia, de Hipócrates, debe prevalecer en todo acto médico, para evitar casos como el de Valencia, España, donde un anestesiólogo fue condenado a 2.212 años de prisión, por contagiar a 276 personas con el virus de la Hepatitis C .
• Que el médico debe ser educado y amable, y debe privilegiar permanentemente la relación con el paciente y su familia, y entregarles explicaciones comprensibles.
• Que debe ser capaz de ofrecer alternativas de tratamiento similares y evitar el influjo de la industria farmacéutica.
• Que debe llenar el consentimiento informado personalmente.
• Que debe reconocer sus limitaciones y saber derivar oportunamente al paciente.
• Que debe pactar honorarios proporcionados y justos, y reconocer a la Medicina como una misión social.
• Que hay que desarrollar comités de ética que cautelen los deberes y derechos del paciente y del médico, y que actúen en la mediación, arbitraje y manejo de controversias.
• Que se debe privilegiar la participación docente y recuperar el valor tradicional de la docencia y el rango académico. Entregar lo aprendido ennoblece, fomenta buenas prácticas, obliga a actualizar conceptos y métodos de enseñanza, y permite desarrollar proyectos de investigación. El docente debe ser ejemplo de corrección ética.
• Por último, se debe buscar la reinserción gremial.

Lograr la reinserción gremial

Es importante volver al Colegio Médico que, con los defectos que toda Institución puede tener, es nuestra instancia gremial válida y se preocupa de defender el trabajo médico, participar en el estudio de proyectos legislativos y recuperar la tuición sobre la ética. Además, crea seguros de protección legal, participa en la fijación de aranceles y ofrece instancias de convivencia.

Otro punto importante es la afiliación a sociedades científicas, ya que ellas gozan del respeto del gobierno, de las universidades, del Colegio Médico y de los propios médicos. Estas instituciones realizan congresos y cursos; divulgan y discuten tratamientos y resultados; permiten la presentación de trabajos científicos y publicaciones; tienen páginas web; implementan programas de adiestramiento y han incorporado la participación gremial en sus foros.

Se debe vigorizar el diálogo, propiciar proyectos ajustados a nuevas realidades y abrir canales de diálogo entre todos los actores: Ministerio de Salud, Fonasa e instituciones de salud privada, Colegio Médico, sociedades científicas, capítulos médicos, en busca de consensos para obtener reformas de salud, vitalizar los comités de ética, crear unidades de gestión de riesgos y desincentivar la judicialización.

Debemos tener clara conciencia de nuestra misión, de los riesgos del ejercicio de la medicina actual y de la necesidad de tratar en forma óptima a cada paciente, manteniendo siempre una fluida comunicación con éste y su familia.

Cada momento histórico es diferente y hoy el médico se debate en un entorno más hostil, pero su misión sigue siendo la misma: curar y aliviar a veces, y consolar siempre, logrando que el paciente quede agradecido. Nuestro principal objetivo debe ser recuperar las buenas prácticas médicas.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.