Resumen

Se analizan algunas técnicas ablativas para el tratamiento del esófago de Barrett. La electrocagulación multipolar y la coagulación térmica con argón plasma (APC) se aplican en varias sesiones, tienen buenos resultados para erradicar la mucosa tipo Barrett, en general sin recaídas a largo plazo y se consideran tediosas. La técnica APC tiene más efectos adversos (dolor de tórax y disfagia). Se recomienda mantener el bloqueo de la secreción ácida posterior a la ablación. Las biopsias anteriores y posteriores a este tratamiento son fundamentales para descartar una neoplasia o un Barrett subterráneo.

Se discute también la relación Barrett-cáncer, la que es baja en el Barrett de segmento largo y casi ausente en el Barrett de segmento corto, en estudios de largo plazo. Probablemente, en el futuro se pueda realizar la quimioprevención del cáncer con los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2).

Se concluye que la adopción o no del tratamiento ablativo debe establecerse en el futuro. Dado que la frecuencia del cáncer esofágico sería menor que la establecida, los tiempos de intervalos entre controles endoscópicos e histológicos actualmente son mayores; se debe poner más énfasis en el control de los pacientes con mayor riesgo de presentar una neoplasia.

Electrocoagulación multipolar (ECMP)
Esta técnica se aplica en el segmento comprometido del esófago, de distal a proximal. Los pacientes, posteriormente, logran un buen control con dos dosis diarias de inhibidores de la bomba de protones (IBP), con omeprazol o con cualquiera de los disponibles, pero en general estos pacientes están con altas dosis de IBP.

Este tratamiento ablativo se repite cada cuatro a seis semanas. Una vez que se ha realizado el tratamiento, se usa el protocolo de Seattle con biopsias frecuentes para asegurarse de que ya no existe, aunque ya no se vea en la endoscopía.

Sampliner y su grupo (1) explicaron el funcionamiento de esta técnica cuando se publicó su experiencia con la electrocoagulación multipolar, en 54 pacientes. En la mayoría de los casos, los pacientes no tenían displasia, algunos presentaban displasia de bajo grado y estaban en tratamiento con omeprazol. En 40% de ellos, por lo menos, el Barrett era menor de tres centímetros. Se logró la erradicación del epitelio de Barrett en 96 % de los casos. Las complicaciones fueron dos casos de estenosis, que se pudo dilatar fácilmente.

Coagulación térmica con argón plasma (APC - Argon Plasma Coagulation)
Lo habitual es usar una potencia de 50 a 60 watts y el flujo de gas argón debe ser de alrededor de 1,4 l/min. Del mismo modo, se coagula de distal a proximal todo el segmento comprometido, en una sola operación; se cita el paciente a control con los mismos intervalos y se le da la misma receta que en el caso de ECMP.

En una serie muy grande, que no es la única, compuesta de 73 pacientes sometidos a ablación con APC, los pacientes no tenían displasia, pero tenían hasta 12 centímetros de Barrett, aunque muchos de ellos tenían Barrett de segmento corto. Se usó un coagulador de alta potencia, con aplicación por zonas de cuatro centímetros por vez. El programa de tratamiento fue más frecuente, cada dos a tres semanas, tal vez porque el tratamiento era segmentado. Los pacientes recibieron omeprazol en dosis altas tres veces al día, hasta la ablación, luego se mantuvo la supresión de ácido con titulación y monitorización del pH. Si no se continúa con la supresión de ácido, el Barrett se reproducirá. Se hizo controles de biopsias a los seis y doce meses.

Los resultados fueron bastante buenos. En casi 95% de los pacientes se logró la ablación con esta técnica en sólo dos sesiones. La desventaja del APC es que es muy común que aparezca dolor torácico y disfagia, al menos transitoria, después del procedimiento, lo que ocurrió hasta en 40% de los pacientes de esta serie.

Las estenosis fueron el problema más frecuente y, después de un seguimiento medio de 12 meses, no hubo recaídas ni displasias. Habrá que continuar la observación.

Nuestro propio estudio comparativo se realizó con más de 50 pacientes con esófago de Barrett, sin displasia o con displasia de bajo grado, quienes se asignaron aleatoriamente a APC o a la técnica bipolar. Se concluyó que el tiempo de tratamiento, en la primera sesión y en la mayoría de las siguientes, es mayor con APC. En comparación con otros estudios aleatorios, que no son muchos, tal vez no más de uno, observamos que el APC se asocia con una mayor cantidad de síntomas posteriores al procedimiento, como disfagia y dolor torácico. A menudo estos pacientes deben tomar analgésicos durante un par de días e incluso algunos deben faltar al trabajo y perder días laborales. En este grupo la ablación se logró con una media de cuatro sesiones.

Es interesante observar lo que sucede con los pacientes con Barrett que fueron derivados a nuestro servicio. De los 111 primeros pacientes que fueron derivados para participar en nuestro estudio, usando el protocolo de Seattle para realizar una nueva endoscopía más biopsia, sólo 22% cumplían los criterios para entrar en el estudio aleatorio. Muchos quedaron excluidos, pero se beneficiaron con el examen que les hicimos. Es una consecuencia frecuente de la derivación en los Estados Unidos; tener una segunda opinión, en casos de enfermedad crónica, es siempre útil.

Sin entrar en detalles, se beneficiaron, en primer lugar, porque en 10 % de los enfermos nuestras biopsias no mostraron la existencia de Barrett. Aunque venían con diagnóstico de Barrett, no lo tenían. En los Estados Unidos, hay un problema con el seguro de salud. Peor aún, en 2% de los pacientes, las biopsias revelaron cáncer gástrico o esofágico que se detectó de esa manera. A los que presentaban esofagitis con estenosis debida a tratamiento errado, les cambiamos el tratamiento y eso les ayudó. Y 10% de los pacientes tenían un Barrett de segmento corto, de menos de 2 centímetros, y quedaron fuera del estudio.

Otro aspecto que se debe cuidar en la ablación es el epitelio neoescamoso, que se suele encontrar en la unión gastroesofágica, con el Barrett por debajo. La dificultad está en cómo verlo o precisarlo sin biopsias. La verdad es que no se puede; hay técnicas nuevas de ultrasonido y ópticas que se pueden usar, pero no se puede precisar y esto es un problema serio. El Barrett subterráneo puede persistir y poner al paciente en riesgo de evolucionar a cáncer.

Respecto al epitelio neoescamoso, en la serie de Sampliner se evaluó a 11 pacientes que habían recibido tratamiento con ablación por ECMP. Recibieron tratamiento con titulación de pH, bloqueadores de la acidez por sus síntomas, se les tomó biopsias de cuatro cuadrantes, es decir cada dos centímetros, y no tuvieron displasia. Se observó que en cualquier momento dado, alrededor de 8% de todas las biopsias tenían esófago de Barrett oculto y, en esta serie, la mayoría, es decir todos menos cuatro, tuvieron Barrett oculto en algún momento. Los autores piensan que a pesar de ver que el Barrett desaparece, va a ser necesario vigilar a estos pacientes con endoscopía.

Esta conducta actualmente está en discusión, porque los datos de la unidad de la Universidad de California a este respecto son totalmente distintos. Se observó que menos de 10% de los pacientes tuvieron Barrett subterráneo en algún momento y, de hecho, con el tratamiento, el Barrett desaparece y no hay diferencias entre las dos técnicas: ECMP y APC.

A largo plazo, la controversia persistirá y dependerá de la técnica de las biopsias y, tal vez, de lo que se entienda por ablación completa del esófago de Barrett.

Cáncer

Volver al concepto de si se debe realizar ablación del Barrett apunta a otro concepto que también se tuvo en cuenta en este estudio de cohorte. En él se estudió específicamente a 160 pacientes que no tenían displasia de alto grado ni cáncer de base, a quienes se siguió porque quedaron en observación en las bases de datos histológicos. Se realizaron más de 600 endoscopías, más de 4.000 biopsias y 746 años/paciente de seguimiento, es decir, hasta 19 años. Lo se que comprobó fue que, en el Barrett de segmento largo, la tasa de desarrollo de cáncer o de displasia de alto grado, es decir, la incidencia de casos nuevos por cada año/paciente de seguimiento fue de 1 en 285. En la categoría de Barrett de segmento corto, ningún paciente desarrolló cáncer o displasia de alto grado, por lo que la incidencia de cáncer fue muy baja. En el estudio se hace una estratificación según sea Barrett de segmento largo o corto.

Sin entrar en detalles, existe alguna evidencia de que el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) está aumentando. Es otra oportunidad para la quimioprevención; igual que para los síndromes de poliposis, los COX-2 se están usando para quimioprofilaxis en pacientes que tienen displasia de bajo o alto grado, como tratamiento experimental, para probar la hipótesis de que el bloqueo de aquélla producirá estabilización o, por lo menos, no se desarrollará cáncer.

A modo de resumen, la terapia de ablación es tediosa y experimental; habría que considerar la PDT (terapia fotodinámica) para las displasias de alto grado en pacientes inoperables. Esta técnica puede ser una opción.

La quimioprofilaxis no está en pañales en cuanto a los pacientes con displasia; habrá más información en los próximos años. Respecto de la vigilancia de los pacientes con epitelio de Barrett, los intervalos de control se están alargando y la incidencia de adenocarcinoma entre los pacientes en observación, en casi todas las series, es mucho menor de lo que se podría prever.

Indicaciones de biopsia
La indicación de controlar con biopsia es por cierto a los varones blancos de riesgo, es decir, si el paciente es mayor de 50 años, si ha tenido esófago de Barrett por algún tiempo, digamos cinco años. Si se realiza el protocolo de Seattle de biopsias frecuentes, se debe usar una pinza de biopsia y, por supuesto, tener una buena interpretación histopatológica. Se debe confirmar el diagnóstico de epitelio de Barrett; como ya se señaló, 10% de los pacientes derivados de la comunidad, con diagnóstico de Barrett, no lo tenían. Siempre se debe confirmar la presencia y el grado de displasia. Si no hay displasia, o ésta es de bajo grado, los intervalos de control se pueden aumentar, porque la vigilancia conlleva una gran carga de trabajo. Si es de alto grado y persiste, el paciente necesita una terapia definitiva.

El futuro
En países como los Estados Unidos y probablemente también en Chile, el futuro quizás no es la ablación, por los factores mencionados. Lo que se debe hacer, para influir en la incidencia creciente de cáncer de la unión gastroesofágica, es mantener la vigilancia, de alguna manera, del grupo de auténticos pacientes de riesgo. Se señala que si se indica una endoscopía alta a pacientes a los que se les ha realizado una colonoscopía, se encuentra hasta 20% de Barrett en los varones mayores de 60 años. Nunca los han estudiado y toman toda clase de medicamentos ácidos, pero no se lo dicen a nadie.

La estratificación del riesgo, según características clínicas y tal vez según marcadores más sofisticados, va a ser necesaria en el futuro; pero, por sobre todo, habrá que consultar al paciente sobre lo que desea: si no quiere someterse a estas endoscopías frecuentes y no le importa, no se le puede imponer una conducta determinada.

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