Resumen

En esta exposición se hablará sobre los cambios en la memoria, o disfunciones cognitivas, que ocurren en el postoperatorio, es decir, después de la anestesia general, destacándose la importancia de estos fenómenos en la anestesia geriátrica.

Se definirá el término “alteraciones cognitivas postoperatorias”, con mención de algunos datos históricos; se analizará los mecanismos que probablemente participan en la génesis de este problema; y, finalmente, se presentará evidencia reciente sobre las disfunciones cognitivas posteriores a cirugía de bypass coronario y cirugía no cardíaca, así como las consecuencias a largo plazo de la pérdida de memoria post anestesia y su manejo.

Importancia de la anestesia geriátrica

En un estudio publicado en Lancet en 1955, Bedford revisó más de doce mil expedientes de pacientes añosos, calificando como tales a los mayores de 55 años, que se habían sometido a cirugía bajo anestesia general; encontró que más de 10% de ellos había presentado algún grado de deterioro mental.

Este autor concluyó que la alteración cognitiva en pacientes sometidos a anestesia general se relacionaba con el agente anestésico y con la hipotensión, y que, por lo tanto, las cirugías en los pacientes añosos deberían efectuarse sólo en caso de estricta necesidad. Esta recomendación se siguió durante muchos años, pero actualmente la tendencia ha cambiado.

La población de los Estados Unidos ha envejecido, a tal punto que hoy hay alrededor de 35 millones de personas mayores de 65 años. Se prevé que para el año 2050 esa cifra se duplique y llegue a 70 millones de personas de esa edad; además, los ancianos mayores de 85 años aumentarán notablemente y su número se cuadruplicará en relación con el actual.

En este marco, la anestesia geriátrica está tomando cada vez mayor importancia, especialmente porque gracias a los avances de la medicina intensiva y de la anestesia, actualmente no se le niega a nadie la posibilidad de operarse debido a su edad, aunque se trate de cirugías electivas, como las traumatológicas.

En un estudio prospectivo publicado el año 2001 en Archives of Internal Medicine, se comparó dolor, función y calidad de vida en pacientes “jóvenes”, de 55 a 79 años de edad, y en “ancianos”, mayores de 80 años, antes y después de la cirugía. Se concluyó que no importaba ser mayor o menor de 80 años, ya que la respuesta en los parámetros estudiados fue la misma, por lo que los autores recomendaron evitar el uso de la edad como criterio único de exclusión para una cirugía.

En el futuro próximo, en los Estados Unidos se realizarán más de 7 millones de cirugías en pacientes mayores de 65 años; muchos de ellos irán a una unidad de tratamiento intensivo, donde los atenderán los especialistas en medicina intensiva.

Desórdenes cognitivos post anestesia

Existen básicamente tres desórdenes post anestesia: delirio, disfunción cognitiva postoperatoria y demencia.

Todos los médicos que trabajan en las unidades de tratamiento intensivo han presenciado el delirio, que se presenta en 10% a 15% de los pacientes sometidos a anestesia general. Se caracteriza por una alteración de la conciencia, con alucinaciones y pérdida de la noción espacial; en general, los pacientes se encuentran lúcidos en la mañana, pero a medida que avanza el día aparecen estos síntomas.

En cuanto a la demencia, se caracteriza por defectos cognitivos leves en muchas áreas. Cuando llegan a sus hogares, los pacientes se encuentran totalmente discapacitados, no pueden llevar a cabo las actividades que realizaban antes de la operación y sus relaciones sociales se encuentran menoscabadas.

Lo que aún no se ha aclarado es si estas tres entidades son independientes o si pacientes con delirio o disfunción cognitiva postoperatoria pueden evolucionar a demencia.

Disfunción cognitiva postoperatoria (DCP)

Este término se refiere al deterioro de las funciones intelectuales, que se presenta como alteración de la memoria o de la concentración. Se puede detectar días a semanas después de la exposición a la anestesia y no está claro si es un cambio transitorio o permanente.

Antes, este cuadro no se diagnosticaba, porque la única forma de hacer el diagnóstico de certeza es demostrar cambios en pruebas neurosicológicas realizadas antes y, al menos, dos semanas después de la intervención. Por otra parte, la pérdida de memoria debe ser mayor que la prevista, dada la edad del paciente, para comprobar que el deterioro no se debe solamente al paso de los años; esto significa que se tiene que haber estudiado este parámetro en pacientes de edad similar, no sometidos a cirugía.

La DCP se manifiesta muy sutilmente; de hecho, a los ojos de un extraño la persona parece normal. Un buen ejemplo es el caso de una paciente que después de una cirugía de rodilla se recuperó muy bien físicamente, incluso volvió a jugar tenis, pero perdió la capacidad para recordar los nombres de las personas. Por ejemplo, no logró recordar ni el nombre de su propia madre cuando, durante una fiesta, quiso presentarla a los invitados.

Son problemas aparentemente leves, pero causan grandes molestias a los pacientes. Algunos no pueden volver a llevar sus cuentas, porque se olvidan de la aritmética. Los pacientes que tienen necesidades muy elevadas en cuanto a memoria o capacidad de organización, como los médicos o los abogados, si pierden estas facultades en grado significativo, pueden quedar incapacitados permanentemente.

El impacto a largo plazo de la DCP todavía se desconoce. Sin embargo, varios estudios, como el Seattle Longitudinal Study of Aging y el Berlin Aging Study, han demostrado que una declinación brusca de las funciones cognitivas, en pacientes añosos que han sido sometidos a cirugía, aun cuando sea de pequeña magnitud, puede ocasionar pérdida de la independencia, aislamiento social, depresión e, incluso, muerte precoz.

En cuanto a los mecanismos que influyen en el desarrollo de este trastorno, pueden tener su origen en el paciente, en el procedimiento quirúrgico o en la técnica anestésica, por lo que es importante definir las condiciones que son de alto riesgo de DCP.

Pacientes de alto riesgo de DCP
Los pacientes de alto riesgo son los que funcionan habitualmente en forma deficiente, en relación con sus pares; por eso, una situación de estrés les hace perder fácilmente el frágil equilibrio que han logrado.

Se sabe que algunas personas tienen menor reserva cerebral que la que les corresponde, sea por haber presentado infartos cerebrales, por diferencias en la educación o, simplemente, por razones personales. Frente a una lesión, la persona con mayor reserva no va a sufrir mayores cambios ni va a caer por debajo de su nivel funcional, pero un paciente con baja reserva cerebral tiene muchas probabilidades de evolucionar con alteraciones postoperatorias.

En los cinco últimos años, los neurólogos han descrito el síndrome del impedimento cognitivo leve (SICL), cuyos portadores presentan pérdida de la memoria más rápidamente que personas de similar edad. A pesar de tener una buena evaluación preoperatoria, estas personas pueden presentar una pérdida sustancial de la memoria después de una intervención quirúrgica y anestésica, y llegar incluso a la demencia.

El SICL se debe detectar antes de una cirugía, aunque el paciente se vea bien a los ojos del examinador y de su propia familia. Esto se puede lograr mediante exámenes neurológicos, que suelen resultar normales, excepto en lo que se refiere a la memoria. La memoria se evalúa con listas de palabras, en tres o cuatro oportunidades. En una lista de quince palabras, un paciente normal puede recordar, aproximadamente, diez la primera vez, once la segunda y trece a catorce palabras en la tercera a cuarta evaluación.

El paciente con impedimento cognitivo leve no retiene más de lo que retuvo la primera vez (por ejemplo, diez palabras), a pesar de las otras oportunidades, y un tiempo después recuerda aún menos palabras (por ejemplo, ocho).

Procedimientos quirúrgicos de alto riesgo
Algunas cirugías pueden liberar hacia la circulación émbolos que, a su vez, pueden llegar hasta el cerebro. En 1999, en la Universidad de Florida, se hizo un estudio acerca de los microembolismos cerebrales secundarios a un recambio total de rodilla, utilizando un doppler transcraneano que registraba los émbolos que pasaban a través del corazón, de derecha a izquierda, a pesar de que no eran pacientes con foramen oval permeable. Con este método se determinó que, en 60% de los pacientes, llegaban al cerebro entre treinta a cuarenta émbolos.

Se sabe que la cirugía de bypass coronario es una cirugía de alto riesgo de embolías cerebrales; se ha demostrado la presencia de embolías grasas en autopsias de cerebro de estos pacientes. Estas embolías pasan directamente a la circulación durante esta cirugía, y probablemente son la causa de la pérdida de memoria que se suele ver en estos casos.
También se cree que el “clampeo” de la aorta puede liberar placas de ateroma, durante este procedimiento.

Técnicas anestésicas de alto riesgo
Las neuronas colinérgicas del cerebro basal anterior determinan la regulación de la memoria normal, y los niveles de acetilcolina disminuyen con la edad. En el caso particular de la anestesia, muchos de los agentes disminuyen la liberación de este y otros transmisores del SNC, como la dopamina y la norepinefrina. La supresión de las neuronas colinérgicas por un lapso prolongado, en pacientes de alto riesgo, puede llevar a que nunca se recuperen por completo.

Lamentablemente, es muy difícil predecir los efectos de la anestesia sobre la memoria, ya que todavía no se sabe con exactitud cómo funciona la anestesia general, pero en todas partes hay evidencias de que la disfunción cognitiva es un fenómeno frecuente.

En un artículo del New York Times, de septiembre de 2000, se narra la historia de un abogado a quien el cirujano le salvó el corazón, pero sacrificando la memoria. Se trataba de un hombre de 50 años de edad que se sometió a cirugía cardiaca y que se recuperó aparentemente bien; pero, cuando volvió a su trabajo, se dio cuenta de que no podía reorganizar sus pensamientos ni escribir cartas, a pesar de que la gente que lo rodeaba no notaba estos cambios. Hizo cursos para mejorar la memoria, entre otras estrategias, pero todo fue en vano. Dos años después de la cirugía optó por jubilar, porque estimó que estaba perjudicando a sus clientes.

Evidencia en disfunciones cognitivas postoperatorias

Mark Newman, director del Departamento de Anestesiología de la Universidad de Duke, se ha dedicado al estudio del efecto que la cirugía de bypass coronario causa sobre la función cognitiva. En el New England Journal of Medicine del año 2001, este autor comunicó que, al momento del alta después de una operación de este tipo, 50% de los pacientes, o más, presentaron una baja de la función cognitiva de una desviación estándar, por lo menos. También observó que la memoria mejoró a los seis meses, tanto en los pacientes que sufrieron alteraciones cognitivas como en los que no percibieron cambios después de la intervención.

A los cinco años de seguimiento, los pacientes que tuvieron alteraciones cognitivas inmediatamente después de ser operados, presentaban serios déficit, y llegó a la conclusión de que puede haber un nexo entre las alteraciones cognitivas tempranas y la pérdida de memoria cinco años después.

También se han hecho observaciones en situaciones distintas a la cirugía coronaria. En 1998 se publicaron en el Lancet los resultados de un estudio internacional en el que participaron grupos de ocho países europeos y de los Estados Unidos, acerca de las consecuencias a largo plazo de la cirugía en adultos mayores.

La hipótesis era que la anestesia y la cirugía causaban problemas cognitivos prolongados en los adultos mayores, debido a la hipoxemia y la hipotensión. Para comprobarlo, se aplicaron pruebas de memoria en el preoperatorio, al alta y tres meses después del alta y se registraron los parámetros vitales y la oximetría de pulso, sin interrupción, desde la noche previa a la intervención hasta cumplidas 24 horas del postoperatorio. La saturación siguió siendo monitorizada en las noches del segundo y tercer día posteriores a la operación. También se monitorizó la presión arterial, sin interrupción, desde la noche previa a la intervención, hasta cumplidas 24 horas después de ésta.

Según los datos obtenidos, en el momento del alta, 26% de los pacientes operados presentaron un impedimento cognitivo mayor igual a dos desviaciones estándar, o más, por debajo de su nivel basal; en cambio, entre los pacientes del grupo control, constituido por individuos de edades similares, pero que no se sometieron a cirugía, la cifra fue de sólo 3%. En un control realizado tres meses después del alta, 10% de los pacientes aún presentaba un impedimento cognitivo serio. Se concluyó que las cirugías que exigían anestesia general causaban problemas de memoria prolongados en pacientes adultos mayores (mayores de 60 años).

También se observaron episodios de hipotensión grave, definidos por presión arterial menor de 60% del valor basal, en un 20% de los casos, y se detectaron episodios de hipoxemia con valores menores de 80% del basal, de más de cinco minutos de duración, pero no se correlacionaron con la pérdida de memoria, de modo que no se pudo demostrar una relación entre la pérdida de memoria y la presencia de hipotensión e hipoxemia.

Uno de los problemas de este estudio fue la marcada variabilidad en la incidencia de los problemas entre un centro y otro, por lo que es difícil generalizar estos resultados y aplicarlos a otros centros. No se puede descartar que se deban solamente a diferencias en los agentes anestésicos o en los tipos de cirugía utilizados en cada institución.

Para resolver este problema, en 1999 diseñamos un estudio que incluyó a doce mil pacientes de distintas edades que iban a ser sometidos a cirugía electiva no cardíaca, en la mayoría de los casos abdominal, torácica o traumatológica, de al menos dos horas de duración, con apoyo de anestesia general. Según la edad, se clasificó a los pacientes en: jóvenes (18 a 39 años), edad media (40 a 59 años) y adultos mayores (60 años y más).

Se usaron las mismas pruebas de evaluación de la memoria y los mismos plazos de control de los pacientes que en el estudio del Lancet, aunque se consideró de mayor interés el control efectuado tres meses después del alta. Además, se realizó una entrevista telefónica un año después de la intervención quirúrgica, para determinar si los pacientes aún estaban vivos.

Para detectar a los pacientes que presentaban alteraciones cognitivas previas a la intervención, se utilizó el mini-mental state. Los que tuvieron resultados menores de 24 quedaron excluidos, lo mismo que los pacientes que iban a someterse a cirugía cardíaca o neurológica, ya que estos procedimientos pueden afectar la memoria. Los portadores de enfermedades del sistema nervioso, como Alzheimer o depresión mayor, los alcohólicos o drogadictos y todo paciente cuyo pronóstico vital no le permitiera cumplir los tres meses de postoperatorio, quedaron también fuera del estudio.

Se reunió información acerca de comorbilidad, fármacos que usaba el paciente, agentes anestésicos, tipo y duración de la cirugía, y se determinó el tiempo acumulado de profundidad anestésica mediante el bispectral index, con un rango entre cero y 100. Cero corresponde a muerte cerebral, 100, a la vigilia normal, con 60 o menos no se recuerda nada, y el nivel adecuado de profundidad está entre 45 y 60.

Para determinar si la profundidad anestésica se relacionaba con problemas cognitivos posteriores o con muerte en el primer año, se analizó la información de los pacientes cuyos rangos fueron menores de 45, con sus respectivos rangos de presión arterial.

Se formaron dos grupos, de 331 y 379 pacientes, respectivamente. La edad promedio fue de 30 años en el grupo de los jóvenes, 50 en el de edad media y 70 en el de adultos mayores. Los pacientes fueron similares en cuando a sexo y años de educación, y todos tuvieron buenos resultados en el mini-mental. La única diferencia fue que en el grupo de adultos mayores había más comorbilidad, como era de prever.

En el momento del alta, hubo una elevada incidencia de impedimento cognitivo, que fluctuó entre 33% y 40%, sin diferencias en las distintas edades. Estas cifras elevadas se deberían a que, en los Estados Unidos, se da el alta a los tres o cuatro días después de la operación, momento en que los pacientes todavía están bajo el efecto de analgésicos y sedantes.

A los tres meses de la operación se encontró una incidencia de 13% de alteraciones cognitivas graves (dos desviaciones estándar bajo el nivel basal del paciente) en el grupo de adultos mayores, en tanto que, en los pacientes jóvenes, la cifra fue sólo de 4%, lo que demuestra que la frecuencia de este problema aumenta en los mayores de 60 años.

En cuanto a los factores de riesgo, el tiempo de educación y la edad influyeron en los resultados, por sí solos, y el análisis mediante un modelo de variables múltiples comprobó que sólo estos dos factores determinan el riesgo de padecer defectos cognitivos a los tres meses de una intervención quirúrgica. Los años de educación ejercen un efecto protector: las personas con menor educación son más susceptibles a este problema, y en cuanto a la edad, a mayor edad, mayor riesgo.

Se evaluó a los pacientes un año después de su intervención, con la finalidad de determinar si los que presentaron problemas al alta o a los tres meses de operados corrían mayor riesgo de morir durante el primer año. Se encontró que los pacientes con problemas de memoria una semana después del alta tenían mayor probabilidad de morir: 6,5% contra 3,4%. Por otra parte, 8,1% de los que presentaron problemas tres meses después de la cirugía habían muerto al año de la operación, es decir, el resultado de muerte al año era cuatro veces más probable en ellos.

Todos los factores que podían producir problemas de memoria fueron insertados en un modelo de variables múltiples, el que determinó que el más importante predictor de muerte al año era el número de problemas médicos que tenía el paciente al ingresar al hospital, cifra que aumentaba hasta 16 veces la probabilidad.

Entre los factores relacionados con la anestesia, se encontró que los agentes volátiles, como halotano o isoflurano, aumentaban hasta tres veces las probabilidades de morir en el primer año, en comparación con el uso exclusivo de fármacos endovenosos como propofol o fentanyl. También se observó que los pacientes que usaron bloqueadores beta, tanto durante la operación como en forma habitual, tenían mayor probabilidad de morir en el primer año.

Este resultado puede parecer extraño, ya que se ha demostrado que el uso de bloqueadores beta disminuye el riesgo, pero eso se refiere al uso profiláctico de ellos en pacientes de alto riesgo. Cuando se les usa en el intraoperatorio, el paciente presenta importantes fluctuaciones de la presión arterial, y su uso crónico se asocia con comorbilidad.

Por último, por cada hora de anestesia profunda, el riesgo de morir en el primer año aumentaba en 34%. La declinación cognitiva posterior a la cirugía se asociaba con un aumento en la tasa de mortalidad durante el primer año, y ésta, a su vez, se relacionaba con la comorbilidad del paciente, la profundidad de la anestesia y la hipotensión sistólica.

Nuestros datos de mortalidad en relación con la profundidad de la anestesia se presentaron en la reunión de la ASA (American Society of Anesthesiologists) en 2002, y en octubre de 2003, Glenward y sus colegas de Suecia realizaron un estudio en alrededor de cinco mil anestesias generales administradas en cirugías no cardíacas, para evaluar los efectos de la anestesia profunda y comparar los resultados con los nuestros.

Estos autores observaron una tasa de 5,6% de mortalidad en el primer año, comparable al 5,4% de nuestros pacientes. También comprobaron que los pacientes que recibieron anestesia muy profunda tenían mayor riesgo de morir en el primer año; cada hora de anestesia con un rango menor de 45 aumentaba el riesgo de morir en 19,7%, contra 34% observado en nuestro grupo.

En otro estudio prospectivo reciente, realizado en adultos mayores sometidos a cirugía no cardíaca, se asignó a los pacientes aleatoriamente para recibir anestesia general o regional, espinal o epidural, y se comprobó que el tipo de anestesia no causaba gran diferencia en el estado de la memoria a los tres meses de la operación.

La incidencia de alteraciones de la memoria fue de 14% en ambos tipos de anestesia, pero la tasa de mortalidad a los 90 días de la operación fue mayor en los pacientes que recibieron anestesia general. Este estudio se debe comprobar más adelante, ya que se realizó en un universo muy pequeño (sólo 217 pacientes en cada grupo).

Recientemente, en la Fundación de Seguridad de los Pacientes Anestesiados, se evaluó la capacidad de los anestesiólogos para alterar los efectos a largo plazo y manejar la respuesta inflamatoria, y se llegó a la conclusión de que el manejo anestesiológico puede contribuir directa o indirectamente a la aparición de episodios adversos remotos.

Cuesta imaginar que la acción del anestesiólogo en pabellón pueda influir en el hecho de que el paciente muera un año más adelante, pero sí es muy probable que una anestesia demasiado profunda pueda causar episodios que predispongan a una muerte temprana, por lo que el manejo meticuloso y la vigilancia estricta son fundamentales.

Se ha calculado que, en los Estados Unidos, la reducción de la tasa de mortalidad al año de la operación, en pacientes adultos mayores, en un 5%, significaría salvar entre 40 mil y 50 mil vidas al año.

Para terminar, recordemos el chiste de Superman, que ya estaba viejo, pero muy orgulloso de poder seguir volando a pesar de haberse sometido a cirugía traumatológica y cardíaca, hasta que de pronto, mientras vuela, se da cuenta de que no se acuerda hacia dónde va. Esto refuerza la idea de que es indispensable extremar la preocupación y los esfuerzos para mantener la intacta memoria de la persona, durante cualquier intervención quirúrgica.

El desarrollo de la anestesia geriátrica se encuentra a mitad de camino. Los avances en este campo pueden verse en el sitio web de la Society for the Advancement of Geriatric Anaesthesia, donde se encuentra también esta exposición.

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