Resumen

Introducción
En los Estados Unidos nadie quiere recibir transfusiones de sangre, por el riesgo de infección con VIH u otros agentes, que toda la población conoce. De hecho, USA Today publicó una docena de casos de personas que murieron o adquirieron infecciones importantes, debido a las transfusiones. También hay motivos religiosos, entre otros.

A pesar de estos temores, si se revisa la literatura, la sangre sería un elemento muy seguro. El riesgo de hepatitis B o C es de 1/63.000 a 1/150.000, y el de VIH va de 1/680.000 hasta, incluso, 1/2.000.000; por lo tanto, desde el punto de vista infeccioso, la sangre es muy segura. Sin embargo, aunque no hay muchos datos sobre el efecto en la inmunidad, una transfusión desde otra persona podría causar inmunosupresión y aumentar el riesgo de infecciones luego de la cirugía.

Por otra parte, en los Estados Unidos ha habido un incremento de las infecciones por un nuevo virus DNA, el TTV (transfusión transmitted virus), en los dos últimos años; varios pacientes han recibido este virus mediante transfusiones de sangre u órganos trasplantados, y no se sabe con cuántos nuevos virus podría estar ocurriendo lo mismo.

Alternativas a las transfusiones alogénicas

Es muy importante desarrollar estrategias que eviten la transfusión de sangre alogénica (sangre de otro paciente): eliminar los factores que la hacen necesaria, combatir la tendencia a transfundir sangre según niveles de hemoglobina o hematocrito, reducir al mínimo la pérdida de sangre en la cirugía y dar más tiempo a la hemostasia.

Otras posibilidades son la donación previa, que consiste en guardar sangre del mismo paciente antes de la cirugía; el “salvataje de sangre” intraoperatorio; la hemodilución isovolémica dentro de pabellón el día de la cirugía; el tratamiento con eritropoyetina para aumentar el hematocrito antes de la cirugía; y la utilización de sustitutos de la sangre, cuando se encuentren disponibles para uso masivo.

Ya no se acostumbra transfundir a un paciente para mantener su hemoglobina en 10, lo que constituye un progreso. Sin embargo, las guías de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología son muy laxas, pues establecen que rara vez se necesitan glóbulos rojos si la hemoglobina es mayor de 10, y que la mayoría de los pacientes los requieren si su hemoglobina es menor de 6. Entre 6 y 10, no se debe indicar una transfusión según los valores de laboratorio, sino cuando los síntomas del paciente y las alteraciones en la frecuencia cardíaca, presión arterial, segmento ST y otros parámetros sean compatibles con una mala oxigenación.

La Asociación Médica de Canadá ha dictado guías aún más restringidas. Ni siquiera indican transfusiones con valores de hemoglobina bajo 6, pues el valor de hemoglobina no justifica una transfusión; ésta debe servir para prevenir o aliviar los síntomas, signos o morbilidad secundarias a una inadecuada perfusión tisular.

Si el paciente está bien monitorizado, mientras no se presente una alteracióm del segmento ST o una taquicardia que no responda a cristaloides o coloides y que no se pueda explicar por hipovolemia o dolor, y que, por lo tanto, no corresponda a un esfuerzo del corazón para mejorar el volumen expulsivo, se podrían tolerar valores muy bajos de hemoglobina. Los canadienses también establecen que no se debe usar glóbulos rojos para expandir volumen, incluso durante una pérdida aguda de sangre, sino que se debe recurrir a cristaloides y coloides.

En la literatura se ha descrito pacientes ancianos con gran capacidad para tolerar niveles muy bajos de hemoglobina, como el caso de un paciente de 85 años, testigo de Jehová, que presentó una hemorragia digestiva y rechazó la transfusión, pero permitió que los investigadores le instalaran una línea arterial y un catéter de arteria pulmonar para monitorizarlo. La hemorragia se controló en pabellón, en ese momento, pero el paciente volvió a sangrar dos días después y hubo que volver a intervenirlo.

Se evaluó la relación entre entrega y consumo de oxígeno, y se determinó el momento en que el consumo dependía del aporte, denominado “punto crítico de oxígeno”; se observó que, en el momento de mayor anemia, el paciente tenía más oxígeno de lo que necesitaba, por lo que su consumo se mantuvo estable, aunque cayó en otro momento, cuando estaba recibiendo sólo una parte del oxígeno que necesitaba.

Correlacionando los parámetros evaluados y la clínica, se concluyó que el problema surgió cuando el aporte de oxígeno fue menor de 200, es decir, con una hemoglobina de 4, lo que demuestra que un paciente anciano, previamente sano, puede tolerar niveles muy bajos de hemoglobina. Por lo tanto, convyene indicar las transfusiones sólo cuando los parámetros hemodinámicos las justifiquen y no simplemente para tranquilidad del médico.

Donación previa
En 1982, en los Estados Unidos se comenzó a extraer sangre del paciente antes de la intervención y guardarla por si el paciente la necesitaba. En esa época, 8% de la sangre utilizada en pabellón provenía del propio paciente; hoy la cifra es de sólo 3%. La donación previa ya no se usa en los Estados Unidos, debido a su mala relación costo-beneficio.

En un estudio publicado en New England Journal of Medicine se calculó el costo de la donación previa y los años de vida que se ahorran con ella; se concluyó que este procedimiento permite ganar sólo alrededor de 45 minutos de vida y que es, además, un derroche, ya que la mitad de la sangre recolectada se desecha.

En 1996 se publicó otro estudio acerca de la utilidad de la donación previa autóloga, realizada en 263 pacientes sometidas a histerectomía electiva. Se analizaron las fichas clínicas de todas ellas, en forma retrospectiva, y se determinó que 140 pacientes habían hecho donación previa y 123 no.

En el estudio se observó un mayor número de transfusiones en las pacientes con donación previa (18%), tendencia que puede ser contraproducente, porque, aunque se trate de la sangre propia, ha estado guardada por un tiempo, con la consiguiente posibilidad de deterioro. Además, se sabe que el mayor riesgo que se corre al guardar la sangre de una persona es la transfusión equivocada, es decir, la equivocación de bolsa y el uso de la sangre de otra persona en la transfusión.

También se comprobó que la hemoglobina era más baja en las pacientes que donaron sangre previamente, que en las pacientes que no lo hicieron, con valor inferior a 12 y superior a 13, respectivamente, lo que indicaría que la donación previa de sangre autóloga se asocia con anemia preoperatoria y con mayor número de transfusiones. Además, se concluyó que, si se eliminaran la donaciones previas en las histerectomías, no aumentaría la frecuencia de transfusiones alogénicas.

Es importante señalar que no es efectiva la noción de que la hemoglobina se normaliza a las tres semanas de una donación previa; la verdad es que los pacientes siguen anémicos y, por este motivo, en los Estados Unidos sólo se permite la donación previa cuando el hematocrito del paciente es de 33 o más.

En un estudio realizado por un médico internista, publicado en 1991 en New England Journal of Medicine, se midieron los niveles de eritropoyetina endógena en pacientes anémicos y no anémicos, para determinar con qué niveles de hemoglobina se producía la respuesta renal de liberación de eritropoyetina endógena.

Los rangos normales de eritropoyetina oscilaban entre 10 y 20 y los niveles de eritropoyetina endógena no aumentaban hasta que se llegaba a niveles de 28, de manera que la donación previa no producía un nivel de anemia suficiente para estimular la liberación de esta sustancia. La alternativa sería la eritropoyetina exógena, pero su costo es alto; sumado al costo de la donación previa, el procedimiento resultaría excesivamente oneroso.

Trabajando en colaboración con el director del banco de sangre de la Universidad de Washington, hicimos una evaluación de la relación costo-beneficio de las donaciones previas en pacientes urológicos. El análisis demostró que dicha relación es mala, y que, además, el procedimiento desperdicia la sangre, causa anemia, ocasiona mayor número de transfusiones postoperatorias y no evita el riesgo de las transfusiones alogénicas. Por estas razones, las donaciones previas se eliminaron en Washington, hace cinco años.

Hemodilución isovolémica aguda
Este procedimiento se realiza cuando el paciente se encuentra en pabellón, listo para operarse. Se le extraen dos a tres unidades de su propia sangre y se le repone el volumen con cristaloides y coloides, con el objeto de mantener un volumen circulante normal; esto significa que se operará con niveles de hemoglobina bajos y se reducirá el número de glóbulos rojos que se pierden durante la intervención. Al final de la cirugía se devuelve su sangre al paciente, con lo que recupera su hematocrito y hemoglobina.

Esta técnica de conservación de sangre es mejor que la donación previa, porque la sangre del paciente nunca abandona el pabellón, ni ingresa otra sangre a éste, con lo que se elimina el riesgo de transfusión equivocada. También se evita el riesgo de infección por VIH o hepatitis; sólo queda un riesgo mínimo de infección, porque hay que mantener la sangre a temperatura ambiente durante cuatro a seis horas, con el fin de mantener activos los glóbulos blancos.

Es una técnica muy cómoda para el paciente, porque se lleva a cabo el mismo día de la operación, su costo es bajo, el anestesiólogo monitoriza al paciente en todo momento y es la única forma de devolverle sangre fresca y completa en el postoperatorio.

Al igual que en la donación previa, esta técnica está contraindicada en pacientes que llegan a operarse muy anémicos o en pacientes con enfermedad coronaria grave, en quienes no es recomendable extraer sangre.

Para efectuar el procedimiento, se instala una vía venosa 14g en la fosa antecubital y se utiliza un aparato para drenar. Dentro del frasco hay heparina para evitar la formación de coágulos y la sangre de la bolsa se pesa para que no sea excesiva ni haya menos anticoagulante en relación al volumen. El costo de estos aparatos no es elevado.

Para calcular la cantidad de sangre que se debe extraer se estima el volumen de sangre del paciente; en pacientes geriátricos es de 65 ml/kg de peso y en adultos es de 70 ml/kg. Se mide el hematocrito inicial del paciente, para decidir cuánto se desea que descienda. Se hace un promedio del hematocrito inicial y el final, y ese promedio determina cuánto se puede extraer. Es notable la cantidad de sangre que se puede extraer cuando se repone el volumen con cristaloides, aunque en mi primer estudio, realizado en pacientes urológicos, sólo bajé el hematocrito a 28%, cifra muy conservadora.

Para reponer el primer litro de sangre, es preferible usar coloides, continuar posteriormente con ringer lactato y devolver la sangre al paciente cuando su hematocrito llegue a 25%. La ventaja de esta técnica es que no es necesario devolver toda la sangre al paciente en pabellón; puede quedar en goteo lento, por lo que nunca surgen problemas por hipervolemia.

En un estudio de seguridad realizado en el año 1997, a un grupo de pacientes ancianos se les extrajo hasta cuatro unidades de sangre y se llevó el hematocrito a 28%, a pesar de lo cual la frecuencia cardíaca se mantuvo estable durante el procedimiento de hemodilución.

Si se detecta la aparición de taquicardia, hay que pensar que no se está aportando cristaloides o coloides en cantidad suficiente. Desde el punto de vista de la frecuencia cardíaca, se puede observar una caída estadística, pero no clínicamente significativa, porque a medida que se retira sangre, la del paciente va perdiendo viscosidad. Como la presión arterial es el producto del gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica, el gasto aumenta, pero la presión arterial desciende.

Eritropoyetina
La eritropoyetina es una glicoproteína secretora que produce el riñón cuando detecta hipoxia, ya sea porque la hemoglobina está disminuida o porque el paciente está hipovolémico. Cuando ocurre lo anterior, el riñón inicia la producción y secreción de eritropoyetina, la que estimula la producción de glóbulos rojos a nivel de la médula ósea.

En los Estados Unidos se utiliza la eritropoyetina exógena, que “engaña” a la médula ósea para que aumente la producción de glóbulos rojos, en los pacientes anémicos en el preoperatorio.

En un estudio realizado para comparar la utilidad de eritropoyetina, hemodilución y donación previa, se evaluó a 75 pacientes sometidos a prostatectomía radical que tenían hematocrito, capacidad de unión a hierro y ferritina normales, es decir, que no tenían téficit de hierro, y se les asignó aleatoriamente a tres grupos diferentes.

El primer grupo hizo donación previa de tres unidades de su sangre un mes antes de la cirugía; el segundo grupo se sometió a hemodilución isovolémica intraoperatoria; en el tercer grupo, se sometió a los pacientes a hemodilución más administración de eritropoyetina preoperatoria o placebo. Se administró un total de 600 U/kg de eritropoyetina por vía subcutánea, en dos dosis, tres y dos semanas antes de la cirugía, agregándose una dosis el mismo día de ésta. El trabajo fue muy caro; después se demostró que se puede usar una dosis de 300 U/kg y eliminar la dosis aplicada el día de la cirugía.

Los tres grupos partieron con un hematocrito de 42%. El grupo que donó tres unidades de su sangre recibió un suplemento de hierro en cápsulas recubiertas, a pesar de lo cual su hematocrito bajó 9 puntos en los días anteriores a la cirugía, es decir, los paciente no recuperaron sus valores, a pesar del tiempo transcurrido y de tener sus reservas de hierro normales.

El grupo sometido a hemodilución que recibió placebo se mantuvo con hematocrito de 42%; en cambio, en el grupo que recibió eritropoyetina el hematocrito subió a 47%, es decir, equivalente a casi dos unidades de glóbulos rojos, lo que demostró que la eritropoyetina es muy útil en el preoperatorio, pues aumenta los glóbulos y usa el cuerpo como reservorio de sangre.

Durante el período postoperatorio, el hematocrito de los pacientes sometidos a hemodilución e inyecciones de eritropoyetina se mantuvo aceptable (el más bajo fue 30%) y se recuperó más rápidamente. Los pacientes restantes, es decir, los que hicieron donación previa y los que se sometieron a hemodilución sin eritropoyetina, no mostraron diferencias en los valores de hematocrito.

En cuanto a las necesidades de transfusión de estos pacientes, en el grupo que recibió eritropoyetina se hizo una transfusión, porque el protocolo establecía este procedimiento en todo paciente cuyo hematocrito descendiera más de 5% en un día, pero si se hubieran seguido los protocolos actuales, que se basan en los valores hemodinámicos, no habría sido necesario hacerlo.

No hubo diferencias en el número de transfusiones realizadas en los pacientes de los dos grupos restantes, es decir, fueron equivalentes en lo que se refiere a transfusiones alogénicas; pero, al evaluar la totalidad de las transfusiones, se observó que 88% de los pacientes que hicieron donación previa recibieron transfusión, con todos sus riesgos asociados.

Analizando los hematocritos de ingreso de los pacientes que se sometieron a cirugía, se encontró que los que tenían 45% o más (20 pacientes que se sometieron a hemodilución y eritropoyetina y 5 pacientes que sólo se sometieron a hemodilución), nunca necesitaron transfusión. En cambio, los pacientes que llegaron con hematocrito entre 30 y 35% necesitaron transfusión en casi 90% de los casos.

Por lo tanto, cuando un paciente que se va a someter a cirugía dice que no quiere recibir transfusiones, se le debe hacer un recuento de glóbulos rojos o un hematocrito, para determinar el riesgo que tiene de transfundirse. Si éste es alto, es preferible retrasar la fecha de la operación hasta que el hematocrito alcance un nivel que haga improbable la necesidad de una transfusión, empleando eritropoyetina y hierro con ese fin. Si el paciente tiene un hematocrito de 45% o más se puede operar en cualquier momento, porque es muy probable que no necesite una transfusión.

También se hizo un estudio matemático, en el que se concluyó que el uso de hemodilución asociada a eritropoyetina es muy útil, pues permite ahorrar unos 300.000 glóbulos rojos, equivalentes a dos unidades. En los otros dos grupos de pacientes no hubo ninguna diferencia en el número de glóbulos rojos ahorrados.

Por otra parte, desde el punto de vista económico, la donación previa cuesta unos 600 mil dólares; en cambio, la hemodilución aislada tiene un costo mucho menor. Cuando se agrega eritropoyetina el costo sube, pero con las dosis que se usan actualmente resulta próximo al de la donación previa.

Con respecto a la donación autóloga, la donación previa es como una hemodilución crónica, que contribuye muy poco a la conservación de la sangre. Si se opta por algún procedimiento de conservación autólogo, la hemodilución intraoperatoria es una buena alternativa, su resultado es equivalente y permite disminuir las transfusiones alogénicas, con un costo más bajo y menores riesgos. Si se pretende eliminar totalmente los riesgos de recibir sangre de otra persona, se debe considerar el uso de eritropoyetina.

Estrategias multimodales de conservación de sangre
Si un paciente rechaza la posibilidad de recibir transfusiones de sangre, es posible que una sola estrategia no sea suficiente y se deba recurrir a combinaciones, como la asociación de hemodilución intraoperatoria con el “salvataje” de sangre intraoperatorio; si el paciente está anémico, se le puede indicar eritropoyetina preoperatoria. En el futuro se podrán utilizar los sustitutos de la sangre.

En el “salvataje” de sangre intraoperatorio, los glóbulos rojos que recibe el paciente son similares a los que recibiría en una transfusión alogénica, pero es su propia sangre. Este procedimiento está contraindicado en presencia de células neoplásicas, infección y contaminantes, como líquido amniótico, aunque esto no parece causar complicaciones a largo plazo, porque con una buena técnica la sangre se lava. De hecho, en varios estudios se ha utilizado con éxito el “salvataje” durante cirugías de cáncer y no se ha demostrado recurrencia.

Por lo tanto, en pacientes que son testigos de Jehová o que rechazan las transfusiones es recomendable usar alguna técnica para conservar células, aún en presencia de alguna de estas contraindicaciones relativas. Cabe recordar que todos estos procedimientos se deben efectuar con cuidado para evitar la hemólisis de la sangre ahorrada, y que si se emplean tiempos prolongados o grandes volúmenes se puede generar una coagulopatía por dilución, ya que lo único que se devuelve son los glóbulos rojos, sin plaquetas ni factores de coagulación.

Sustitutos de la sangre

Estos elementos todavía no están en el mercado, pero lo estarán en el corto plazo. En realidad no son sustitutos de la sangre; de hecho, la FDA ni siquiera los clasifica como sangre sino como soluciones que transportan oxígeno y expanden el volumen, porque la membrana del glóbulo rojo se ha retirado por completo y queda solamente la molécula de hemoglobina en solución.

Hay dos tipos de sustitutos: los no hemoglobínicos y los derivados de la hemoglobina de bovino, de sangre humana o de sangre humana recombinada, en la que se retira la membrana y el estroma. La principal limitación de los sustitutos es su vida media corta (6 a 12 horas), por lo que pueden servir en las 24 primeras horas, pero, si no se combinan con técnicas de recolección autóloga, como la hemodilución, el paciente se encontrará anémico al día siguiente. Por otra parte, los posibles efectos tóxicos relacionados con la dosis no han sido debidamente estudiados, como tampoco su costo.

Lo que sí está claro es que, una vez que estén disponibles, van a actuar como “puentes para la transfusión”. Todos estos coloides que transportan oxígeno, aunque su vida media sea corta, pueden ser útiles en situaciones de gran pérdida de sangre, es decir, en emergencias, pues no necesitan tipificación ni tamizaje de infecciones, se pueden llevar en vehículos de emergencia y, además, se pueden combinar con medidas de transfusión autóloga. En el futuro, su uso permitirá eliminar la necesidad de transfusiones alogénicas durante la cirugía.

La sigla ANH (Acute Normovolemic Hemodilution), que yo utilizo, se refiere a que, cuando se comercialicen los sustitutos de la sangre, el paciente llegará a pabellón, se le recolectará sangre mediante hemodilución y luego, si durante la cirugía sus niveles de hemoglobina bajan mucho, recibirá un sustituto de la sangre, que será lo que se pierda en caso de que continúe sangrando. Al finalizar la cirugía, una vez detenida la hemorragia, se le devolverá la sangre que se recolectó inicialmente, para obtener un nivel de hemoglobina próximo a lo normal, lo que evitará el uso de transfusiones alogénicas.

Alternativas al uso de transfusiones en el shock hipovolémico

Lo más importante es reponer la volemia con cristaloides o coloides. Yo tiendo a usar coloides, pero la literatura no respalda el uso de uno u otro. Frente a un paciente que sangra, se debe disponer de una técnica de “salvataje” de glóbulos rojos, lo que significa que la sala de reanimación debe estar equipada con una máquina para este efecto.

En el futuro, el tratamiento del shock hipovolémico se hará con sustitutos de la sangre, combinados con técnicas autólogas. Siempre se debe intentar devolver al paciente su volemia normal y sólo se debe transfundir cuando clínicamente tenga carencia de oxígeno, sin guiarse solamente por los valores límite de hemoglobina o hematocrito.

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