Resumen

El tema es la cirugía basada en la evidencia. ¿Por qué hoy en día debemos pensar en la medicina o en la cirugía basada en la evidencia? Es una pregunta fundamental que tiene que ver con el resto de los trabajos de este simposio. ¿Tenemos realmente la capacidad de ofrecer a nuestros pacientes los mejores tratamientos disponibles? Es un principio del ejercicio de cualquier disciplina e indudablemente del ejercicio de la cirugía; es nuestra obligación tener el conocimiento y los criterios para saber cuál es la mejor alternativa disponible que podemos ofrecer a nuestros pacientes.

Para estar actualizados, a pesar del tiempo limitado que todos tenemos, es importante utilizarlo en forma óptima.

En un estudio publicado en Inglaterra, acerca del tiempo que usan los alumnos, internos, residentes y especialistas para estudiar, se demostró que aquél es relativamente corto y que con el transcurso de los años tiende a disminuir. La pregunta es cómo con un tiempo de estudio relativamente corto y en disminución, junto a una abundancia cada vez mayor de nuevos conocimientos, podemos estar actualizados y ofrecer a nuestros pacientes las mejores alternativas.

Lo que más preocupa es que, si no se mantiene un programa de actualización, el desempeño profesional puede disminuir, porque indudablemente se adquiere experiencia, pero hoy la máxima experiencia como tal no es suficiente. Así, el profesor universitario tiene muchos conocimientos y mucha experiencia, pero cuando surge una nueva tecnología como ocurrió, por ejemplo, con la colecistectomía por laparoscopía y con la cirugía laparoscópica en general, en un momento dado todos quedaron en el mismo nivel, los profesores de muchísima experiencia y el recién egresado, porque todos estábamos aprendiendo las nuevas tecnologías. Luego, hoy en día, la capacidad para estar al tanto de las nuevas tecnologías en muchas disciplinas, y en la cirugía especialmente, desempeña un papel importante, de manera que no es válido solamente el tiempo, puesto que la tecnología está en permanente evolución.

Obviamente, la forma de estar actualizado es mantenerse al día en la literatura, pero ¿cómo lograr una visión real frente a la abundancia de literatura y la escasez de tiempo? Este es uno de los principios fundamentales de la medicina basada en la evidencia y la forma de seleccionar la literatura. La medicina o la cirugía basada en la evidencia tiene, como uno de sus componentes principales, la epidemiología clínica, que es realmente una metodología de la investigación. Todo médico que ejerza debe tener conocimientos suficientes de epidemiología clínica y metodología de la investigación que le permitan, no solamente diseñar un trabajo de investigación sino además interpretar correctamente los trabajos de investigación que se le presenten. Sin embargo, el objetivo no es que todos los médicos se conviertan en epidemiólogos clínicos.

En mi institución, desde la dirección médica hemos fomentado y estructurado un programa para actualizar a los médicos en la medicina basada en la evidencia. En una encuesta inicial les preguntamos a los médicos cómo percibían el tema de la medicina basada en la evidencia y todos, sin excepción, lo vieron como algo positivo. Después hicimos una análisis de cuántos médicos tenían acceso a computador y a Internet, que hoy en día es fundamental para esta forma de ver la medicina; la mayoría de ellos lo tenían. Después hicimos una serie de preguntas sobre epidemiología básica; por ejemplo, qué es error tipo I, qué es error tipo II, y ya no estuvo tan bien: en general, los médicos no tenían conceptos claros sobre esto.

Iniciamos entonces una serie de cursos de formación en epidemiología básica y al mismo tiempo logramos contar, en los diferentes departamentos, con el apoyo de una persona con magister en epidemiología.

El otro aspecto fundamental de la medicina basada en evidencias es el análisis crítico de la literatura; esta es una forma de ver e interpretar la literatura con el objeto de seleccionar lo que es realmente importante.

Definición de Medicina Basada en la Evidencia
Es el uso consciente, explícito y crítico de la mejor evidencia científica disponible al tomar decisiones sobre la atención de los pacientes. Es decir, uno tiene que tener conciencia de la importancia del análisis de la medicina basada en la evidencia; debe ser explícito, o sea, debe manifestar el motivo, la razón; y debe ser crítico, porque hay que tener el criterio para evaluar la validez de lo que uno está decidiendo. Esto tiene sentido en la medida que lo apliquemos a las decisiones de manejo del paciente, porque nuestra razón de ser fundamental es el cuidado del paciente.

El asunto es cómo aplicamos esto a nuestra profesión, que se dedica a la atención del paciente, integrar la experiencia clínica personal con la mejor evidencia disponible, ya que lo uno sin lo otro no tendría valor. Podemos pedirle a un computador con base en un sistema experto que analice, en una serie de artículos, cuál es la evidencia disponible de acuerdo a criterios establecidos. Según eso, se podría tomar la decisión que el computador señale, pero puede que esa decisión no sea la correcta para el caso específico, porque se debe tener también el juicio clínico. Por lo tanto, se necesita un buen médico, un buen profesional, para aplicar la medicina basada en la evidencia ya que de lo contrario todos podríamos ser reemplazados por un computador.

Sin una buena experiencia clínica, la evidencia estaría tiranizando el ejercicio de la medicina, nos impondría una forma de hacerla y la mejor evidencia puede que no sea aplicable o que no sea la adecuada para un paciente determinado. Por otra parte, si no tenemos la mejor evidencia en la práctica clínica, ésta no se actualiza y eso va en perjuicio de nuestros pacientes.

En la actualidad, así como nosotros tenemos acceso a la información, también la tienen nuestros pacientes y ellos llegan con información bajada de Internet a cuestionarnos lo que les aconsejamos. Luego, se debe disponer de una base, una evidencia y, obviamente, un criterio que el médico está en la obligación de tener (ya que no lo tienen nuestros pacientes) para ayudarles a interpretar la evidencia que existe.

¿De dónde viene esta evidencia?
La práctica sistemática minimiza el error humano y esto en cirugía sucede con alguna frecuencia. Se oye decir: “en mi amplia experiencia de hacer una técnica quirúrgica de tal manera, estos son mis resultados”, pero si no se hace una investigación clínica sistemática, y en esto los estudios aleatorios doble ciegos constituyen el paradigma, podemos estar, honestamente, repitiendo el mismo error sin darnos cuenta porque nunca lo comparamos, nunca lo enfrentamos al desafío de la metodología científica. La intuición, el ojo clínico, el criterio clínico y la experiencia tienen validez, pero no puede ser solamente la intuición la que rija la toma de decisiones.

También podemos usar la lógica fisiopatológica, pero lo que fisiológicamente debe ser correcto, causa y efecto, puede que no sea así. Es necesario demostrarlo mediante un método científico definido.

Por último, tenemos la experiencia clínica no sistematizada y los cirujanos somos muy dados a esto. Hemos oído muchas veces decir: “en mi amplia experiencia de 25 casos, estos son mis resultados” y tomamos decisiones basadas en 25 casos, sin haber seguido un método científico correcto, lo cual pone en riesgo al paciente.

Veamos un ejemplo. “Los extrasístoles ventriculares aumentan la mortalidad en el infarto agudo del miocardio”; por lo tanto, los antiarrítmicos de la clase 1C, que al prevenir los extrasístoles deberían disminuir la mortalidad, se empezaron a usar desde los años 70 para el infarto agudo al miocardio. Sin embargo, otro estudio demostró una mayor mortalidad en pacientes con antiarrítmicos, comparados con los que recibían el placebo; por tanto, la ecainina, que era el antiarrítmico en estudio, se retiró del mercado en el año 91. Su uso parecía lógico desde el punto de vista fisiopatológico -evitar los extrasístoles y reducir la mortalidad- pero se realizó un estudio aleatorio doble ciego que demostró que eso no era así y, sobre esa base, se tomó la decisión de retirar ese antiarrítmico del mercado.

Es necesario insistir en este punto: la mejor evidencia disponible puede informar, pero nunca podrá reemplazar a un buen médico.

La base fundamental de la buena medicina es una buena escuela de medicina, una estructura sólida que permita aplicar esta metodología. Porque hay que decidir si la evidencia se aplica al paciente determinado y en qué grado se intenta. Eso no lo podemos hacer si no tenemos los criterios que tiene un buen médico.

Otro punto que se menciona mucho es que la medicina basada en evidencia no es una medicina enfocada a los pacientes porque la pueden usar los que pagan los servicios para reducir los costos. La tecnología puede incrementar los costos del ejercicio médico, de manera que si se utiliza una nueva tecnología, sin la evidencia suficiente que compruebe que el resultado previsto será mejor que con los medios anteriormente disponibles, el que paga los servicios está autorizado para cuestionar su utilización, que puede ser más costosa.

Por otro lado, si se usa una nueva tecnología con la evidencia suficiente y sólida, aunque resulte más costosa, el pagador no puede negarle a ese paciente el derecho a acceder a ese mejor resultado. El también tiene un compromiso con el paciente, porque el uso de la nueva tecnología se ha justificado razonablemente y con base en evidencias.

Existe una gran cantidad de “juguetes nuevos” y una gran presión de la industria por el uso de nuevas tecnologías. Eso nos gusta y está bien, pero frente a una limitación del gasto médico, tenemos la obligación de justificar ese gasto y esta metodología nos permite hacerlo.

Lo anterior tiene relación con la calidad, si la definimos, de acuerdo con una publicación del JAMA del año 98, como el nivel en que un acto médico es coherente con el conocimiento actual y aumenta la probabilidad del desenlace deseado. La calidad está muy relacionada con la normalización y la normalización significa que si hacemos siempre el mismo proceso, el resultado previsto debe ser siempre bueno.

Se puede tener, en relación con la calidad médica y el gasto, una autorización excesiva, insuficiente o inadecuada. Si se abusa de alguna tecnología, puede disminuir la calidad médica y aumentar el gasto médico. Ejemplo típico de lo dicho es el uso de antibióticos para estados gripales, que significa un gasto de muchos millones de dólares, esto es mala calidad por aumento del gasto médico, por un uso excesivo de la tecnología, sin evidencia y sin criterio.

Por otra parte, el poco uso de la tecnología puede bajar la calidad y así baja el gasto médico, indudablemente. Por ejemplo, el uso de la mamografía para detectar los tipos precoces de cáncer de mama. Si no se usa, estamos dejando de diagnosticar tempranamente el cáncer en cierto número de pacientes, de acuerdo con las recomendaciones establecidas; estamos disminuyendo el gasto médico, indudablemente, pero esa no es responsabilidad nuestra. Nuestra responsabilidad es hacer un uso adecuado de la tecnología y garantizar la calidad, lo que en general logra que el gasto médico sea razonable.

El uso errado disminuye la calidad y aumenta el gasto médico. Por ejemplo, la arteriografía coronaria en coronarias normales, que en algunos lugares alcanza cifras relativamente altas, es un uso excesivo de la tecnología, con mala calidad y aumento del costo.

¿Cómo ejercer la Medicina Basada en la Evidencia?
Lo fundamental es hacer una pregunta correcta. Si no se tiene claro lo que se quiere averiguar, obviamente se va a tener una respuesta equivocada. Esto es muy importante y he ahí que volvemos al buen médico, él debe saber lo que quiere, debe hacer una buena pregunta para obtener una respuesta a esa pregunta.

Una vez que tiene definida la pregunta, busca la información, la analiza, la integra dentro del marco clínico determinado y evalúa el efecto. Estos pasos son fundamentales y son integrales porque, insisto, de lo contrario, simplemente hacemos un programa, ingresamos la información al computador y esperamos que éste resuelva y nos seleccione la mejor evidencia.

Para ello, los estudios clínicos deben tener una jerarquía y hay muchas publicaciones sobre cuáles son las jerarquías de los estudios clínicos para la toma de decisiones. Los metaanálisis, que hoy están siendo cuestionados, tienen una metodología que se basa en poner varios estudios clínicos aleatorios dentro de un solo grupo y luego analizarlos en conjunto. Tienen validez, sin embargo, están en tela de juicio.

Los ensayos clínicos controlados (clinical trials) son en este momento, probablemente, los que tienen los mejores métodos: estudios de cohorte, casos y controles, cortes transversales, series de casos etc. En este punto vale la pena destacar un aspecto que tocaré más adelante: no toda la medicina tiene como fundamento los estudios aleatorios de los ensayos clínicos, porque en realidad eso corresponde a no más del 10%, aunque quizás exagero. Es la mejor evidencia disponible, pero la mejor evidencia disponible puede ser sólo una serie de casos bien interpretados.

Dentro de la jerarquización, el nivel uno es el más alto, corresponde a los metaanálisis y los ensayos clínicos con adecuado control de los errores tipo I y tipo II, que pueden ocurrir si el estudio no tiene un diseño correcto. En el nivel dos están los metaanálisis, pero con estudios de menor calidad.

Cabe insistir en que se puede hacer un estudio de cohorte muy bueno, un estudio de casos y controles muy buenos, si están diseñados correctamente, y se pueden tomar decisiones con base en esta información, pero es necesario conocer la validez del estudio y el peso que puede tener.

Con respecto a las recomendaciones basadas en la experiencia, no significa que la sabiduría del profesor no tenga valor, por supuesto que lo tiene, pero hay que enfrentarla con la mejor evidencia de un estudio clínico aleatorio.

Eso nos permite optimizar el tiempo, hacer un análisis crítico de la literatura, encontrar la investigación clínica importante y esto da la base para las “Guías de Práctica Clínica”. Además integra la tecnología, la lógica fisiológica, la experiencia y la evidencia.

Hay que insistir en este aspecto: la mejor evidencia puede que no sea aplicable ni apropiada para un caso determinado; por lo tanto, el criterio siempre tiene gran validez. No toda la medicina se basa en evidencias, en ensayos clínicos controlados o en estudios aleatorios sin embargo se mantiene como buena medicina. Pero, sin la mejor evidencia, sin buscar esta nueva evidencia, la práctica clínica no se mantiene actualizada y esto va en perjuicio de nuestros pacientes.

El ejercicio de la medicina ha sufrido dos grandes cambios recientes: un cambio económico en los ingresos de los médicos, los que han disminuido en todo el mundo, pero también ha habido un cambio, diría yo, de la categoría del médico, porque ya no somos omnipotentes, hay quienes pueden poner en duda nuestro criterio y estamos en la obligación de usar este tipo de metodologías para probar que nuestro criterio es el correcto, y eso no es del todo malo.

Para ejercerla, reitero, se debe hacer una pregunta clara, precisa y de respuesta posible, porque si hacemos una pregunta que no es lógica, que no tiene respuesta, obviamente, no podemos aplicarla. A continuación, se realiza la búsqueda eficaz de la información, que todos conocen, el Cochrane Library, las publicaciones, etc. En la actualidad, la mayoría de las revistas, o están basadas en evidencia o tienen capítulos cuyas fuentes de información, previamente seleccionadas, corresponden a medicina basada en la evidencia..

Con respecto a la validez, existen publicaciones en el JAMA, de hace alrededor de cinco años, y otras más recientes, que corresponden a una serie de artículos publicados por el grupo de la universidad de McMaster acerca de cómo se hace un análisis crítico de la literatura. Yo creo que es lectura obligada de toda persona que ejerza la medicina hoy en día.

Es importante que se integre la información con el marco clínico, comprobar si es o no aplicable al paciente y, obviamente, tomar en cuenta el consentimiento informado. Debemos explicarle a la paciente por qué decidimos hacer una cirugía conservadora en el cáncer de mama, por ejemplo, darle los argumentos y promover una toma de decisión conjunta. Uno debe ser capaz de evaluar sus resultados. Si preguntan qué es lo más importante en el proceso de calidad, deberíamos contestar que son los indicadores, que no son más que una forma de conocer el resultado previsto y de confirmar si lo que se previó se está cumpliendo, y es muy importante la evaluación sistemática de los resultados, especialmente realizada a largo plazo.

Con respecto a guías de manejo, por ejemplo, si tenemos una evidencia de nivel uno, se debe convertir en una norma de manejo porque la evidencia es lo bastante fuerte para serlo. Las guías con evidencias menos fuertes ofrecen una sugerencia y una recomendación amplia. Las opciones están dadas por evidencias de nivel más bajo, no podemos tener una norma o una obligación de proceder con base en un nivel tres o cuatro, que es lo que a veces pretenden imponer los que pagan los servicios. Por ejemplo, nosotros podemos decirle al que paga los servicios que la norma debe ser practicar la tomografía como primera opción en la pancreatitis, porque se ha demostrado que es la mejor alternativa, aun cuando cueste más.

Para terminar, con esta metodología tenemos una forma de optimizar nuestro quehacer para lograr los mejores resultados en nuestra práctica y para eso debemos invertir tiempo y lograr, por lo menos, una metodología para hacerlo.

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