Resumen

Al comunicar nuestra experiencia en el Departamento de Auditoría Médica de Clínica Alemana de Santiago, quiero hacer algunas precisiones acerca del ámbito de este trabajo.

Dado que mi especialización médica ha sido en pediatría y cardiología infantil, la auditoría médica correspondiente a los aspectos técnico–quirúrgicos no se abordarán en esta exposición, ya que en la práctica diaria recurrimos a la asesoría y nos apoyamos en los conocimientos y experiencia de los especialistas en cada campo de la medicina, y realizamos un trabajo en equipo. Por razones de tiempo, tampoco nos referiremos a la auditoría médica de servicios o procesos relacionados directamente con la atención quirúrgica de los pacientes, como son anestesia, pabellones, recuperación, esterilización, ropería, abastecimiento, etc.

Aclarado y circunscrito el ámbito de nuestra exposición del quehacer médico del cirujano, hemos considerado que puede ser de interés compartir con ustedes una visión que viene de la experiencia adquirida a lo largo de varios años.

Auditoría médica

Concepto
La auditoría médica de las prestaciones y servicios en salud no se aparta de las auditorías que se realizan en otros campos del quehacer humano, en cuanto a proceso, objetivos, evaluación e informe, y se constituye en un instrumento de perfeccionamiento y educación continua que permite tomar resguardos en aspectos técnicos, administrativos, éticos y médico-legales, en busca de la excelencia.

La auditoría médica consiste en una evaluación sistemática realizada por médicos, que son quienes pueden establecer los patrones de comparación, de las características o calidad de la atención brindada y observada, comparándolas con la calidad ideal y deseada, de acuerdo a criterios y normas preestablecidas.

Objetivos
Pueden variar ligeramente de una institución a otra. En nuestro programa de auditoría médica nos hemos fijado los siguientes objetivos:

1. Incentivar el mejoramiento continuo en la calidad y calidez de las atenciones prestadas a los pacientes, privilegiando la excelencia, humanidad y seguridad de ellas.
2. Perfeccionar el sistema de atención, información, comunicación y relación con el paciente y su familia.
3. Optimizar el manejo de la ficha y documentación clínica.
4. Estimular la elaboración de guías clínicas, protocolos, diagramas de flujo y manuales de procedimientos en los distintos servicios y unidades, trabajando en la línea de la medicina basada en evidencias.
5. Favorecer un manejo y tratamiento descentralizado de conflictos e implementar soluciones.

De esta forma, la auditoría médica se constituye en lo siguiente:

1. Un sistema de educación y perfeccionamiento continuos, preocupado de la calidad, calidez y seguridad de la prestación de atenciones y servicios en salud;
2. Una instancia de mediación y conciliación en conflictos que puedan surgir en la relación médico–paciente o instituciones en beneficio de los afectados e interesados;
3. Un sistema que más que sancionar penalmente, tiene un carácter preventivo, de evitar el riesgo de error médico y repararlo, de orden no penal.

Tipos de Auditoría
Cuando se escribe sobre la historia de las auditorías y a cuándo se remontan, siempre se pueden referir fechas anteriores. Es interesante que la primera auditoría médica de América Latina se realizó en Chile y está publicada en un texto argentino; se realizó por los años cincuenta en el Hospital de Buin, en un trabajo realizado por la Fundación Kellogg.

Personalmente, creo que las auditorías son anteriores a la existencia del hombre ya que, en el principio de los tiempos, según nos relata el Poema del Génesis, Dios creó el Universo de manera planificada y organizada; cada creatura tenía una función y una misión determinadas en el orden de la Creación, por tanto existía una visión de futuro, con lo que asistimos a la primera Auditoría Prospectiva

Si continuamos en este ejercicio de revisar la Creación que se relata en el Génesis, al final de cada día se consigna “y vio Dios que estaba bien”, lo que representa una Auditoría Simultánea o Concurrente con el proceso.

Luego, vemos que al séptimo día y completada la obra, Dios descansó y “vio que todo lo hecho estaba muy bien”, con lo que se nos configura una Auditoría Retrospectiva.

En la práctica de la auditoría médica podemos considerar :

1. Auditorías prospectivas: realizadas con visión de futuro para planificar y organizar actividades, generando recomendaciones con fines preventivos.
2. Auditorías simultáneas o concurrentes: realizadas coetáneamente con el episodio, para monitorización y control del proceso. En el caso de los conflictos, permite conducirlos por mejor camino.
3. Auditorías retrospectivas: son las más conocidas, son auditorías reactivas, realizadas con posterioridad a la ocurrencia de los hechos, para su análisis y evaluación. En el caso de los conflictos, por ser reactivas se llega tarde.

Auditoria médica en la cronología de la relación cirujano–paciente

Generalidades
La buena relación médico–paciente se ha considerado, a lo largo de los años, como uno de los pilares en que se sustenta la realización de una medicina humanizada, segura y de mejor calidad, basada en una relación de confianza, amistad y respeto, en que se cautelen los derechos del paciente y se ejerzan en forma correcta los deberes y obligaciones del médico. En la relación médico-paciente se genera un gran número de episodios, desde que el paciente se relaciona por primera vez con el médico, en la consulta, hasta que ingresa a un establecimiento hospitalario; en todos estos episodios hay múltiples contactos entre personas por uno y otro lado, y por consiguiente existe la posibilidad de conflicto.

Esta relación médico–paciente debe entenderse en un sentido amplio, abarcando no sólo al médico sino también a todo el personal de colaboración que, de una u otra manera, participa en el proceso de atención y se relaciona con el paciente, parientes y otros médicos tratantes. Cualquier falla en esta cadena de atención o de participación de distintas personas puede generar un conflicto y la parte contaminar el todo; por ejemplo, si la atención de enfermería o de nutrición no es la adecuada, probablemente la calificación del todo, de la actuación y del evento intervención quirúrgica, no va a ser satisfactoria y, como tal, podrá generarse lo que hemos denominado un “evento potencialmente indemnizable” abreviado como E.P.I.

Es obvio que la calidad se planifica, no se puede imponer, no hay una disposición que diga: “de aquí para delante vamos a trabajar bien”. La calidad debe surgir desde la base y, para que se trabaje bien en un ambiente de calidad, sabiendo que el médico es una parte de este quehacer y de esta relación, es fundamental el reconocimiento, el estímulo y el compromiso del resto del personal que se siente comprometido y tiene una participación importante en el quehacer médico.

Etapas
En la relación cirujano-paciente se puede distinguir una etapa prehospitalaria o preoperatoria, una etapa hospitalaria o perioperatoria, y una etapa posthospitalaria o postoperatoria

Etapa prehospitalaria o preoperatoria
La relación cirujano–paciente se inicia fuera de la clínica u hospital, y tiene su origen en la aparición o detección de alguna anomalía o enfermedad en el paciente, que realiza el cirujano u otro médico, quien ha realizado una derivación o interconsulta fundada en la confianza y conocimiento que aquél tiene de sus capacidades y habilidades. Es en esta etapa cuando el cirujano adquiere un compromiso con el médico que le ha realizado esta interconsulta, en el sentido de mantener un canal de comunicación e información; se deben evitar las descalificaciones o comentarios lesivos respecto de otros colegas a quienes se haya consultado previamente. Tal vez en este punto podríamos decir que “el que a hierro mata a hierro muere” y más temprano que tarde va a recibir la vuelta de mano de algún colega por estos comentarios que se le hacen al paciente.

El cirujano debe acrecentar la confianza inicial con que el paciente concurre a la primera consulta, respondiendo a las expectativas de éste, actuando con la debida competencia profesional, con humanidad y calidez, y considerando los distintos grados de angustia, preocupación e incertidumbre que genera el cuadro de su enfermedad.

Por lo tanto, deberá realizarse una completa historia clínica, un acucioso examen del paciente y darse tiempo para entregar la información que el paciente se merece.

La relación médico–paciente debe considerarse como una relación entre personas que deben actuar de manera consciente e inteligente, con libertad y trascendencia, en la que es imperioso el trato con respeto, acorde a la dignidad de persona del ser humano; evitar la insatisfacción del paciente por la práctica de una medicina basada en la enfermedad y no en el enfermo; humanizar la Medicina, teniendo presente un simple y único mandamiento que data de 2000 años y que establece: “amarás a tu prójimo como a ti mismo”, sin enredarse o detenerse en centenares de normas positivas o negativas de lo que se debe o no se debe hacer.

Es fundamental darse el tiempo suficiente para entregar la información adecuada, explicar los exámenes por realizar, las posibles dificultades que puedan surgir en el curso del estudio diagnóstico o del tratamiento, informar sobre la frecuencia de aparición de complicaciones, acotar beneficios, riesgos, tratamientos alternativos y aclarar cualquier duda que plantee el paciente.

La excesiva minimización y facilitación para que el paciente acceda a la intervención quirúrgica sin las debidas explicaciones puede ser considerada un delito.

En el ejercicio privado puede ser importante, y en la forma que se estime más adecuada, informar sobre los costos más probables y los honorarios del equipo quirúrgico.

Debe iniciarse el proceso de obtener alguna forma de consentimiento informado, teniendo en cuenta que se trata de un proceso que no se inicia ni termina con la mera firma de un documento escrito.

Etapa hospitalaria o perioperatoria
En esta etapa, nuevamente, debemos destacar el concepto amplio de la relación médico–paciente, ya que empiezan a participar un mayor número de personas por uno y otro lado.

Es preciso seguir dándose el tiempo para tranquilizar al paciente y su familia, y aclarar las últimas dudas; es de gran utilidad y obligatoria, tanto la visita prequirúrgica como la visita de evaluación preanestésica.

Se debe formalizar el consentimiento informado en un documento escrito y firmado que complemente la información ya entregada, que forma parte importante del proceso de consentimiento iniciado en la etapa preoperatoria. El consentimiento informado no exime de responsabilidad al médico ni a la institución que responde por éste en caso de error inexcusable debido a negligencia, impericia, ignorancia o imprudencia temeraria debidamente acreditadas, pero sí ayuda a explicar y entender la exclusión de responsabilidad en caso de presentarse complicaciones debidas a la enfermedad basal o por procedimientos realizados, en que aquéllas se encuentren descritas en un porcentaje de éstos.

Se deberá entregar información sobre la intervención quirúrgica propiamente tal, su duración aproximada y el destino que tendrá el paciente en el postoperatorio.

Se deberá informar sobre el trabajo en equipo y la responsabilidad de cada una de las personas que en él participan.

En lo posible, se deberán arbitrar las medidas para mantener informada a la familia durante el acto operatorio.

En el pabellón se deberán cumplir todas las normas establecidas y el equipo quirúrgico deberá emplear todas sus habilidades y destrezas.

Así como hicimos referencia a la visita preoperatoria, la visita postoperatoria en que se informe sobre el resultado de la intervención es de gran importancia y percibida en forma muy positiva por las familias y los pacientes.

Se debe realizar un buen registro de todas las actuaciones médicas, confeccionando una ficha clínica completa que es el reflejo de la calidad del trabajo realizado, y es a veces el mejor, único y definitivo argumento para probar la diligencia que se ha tenido en la atención de cada paciente y así lograr con éxito una defensa legal o no, en caso de conflicto.

La ficha clínica debe contener toda la información sobre lo siguiente:

• Historia clínica detallada
• Hallazgos del examen físico completo
• Exámenes solicitados y realizados, y sus resultados más importantes
• Formulación de hipótesis diagnóstica concordante con los puntos anteriores
• Plan terapéutico y conductas previstas; dejar consignadas algunas observaciones sobre eventuales riesgos o complicaciones posibles
• Evoluciones diarias o con mayor frecuencia si el caso lo amerita
• Protocolos operatorios, anestésicos y de procedimientos diagnósticos y terapéuticos bien confeccionados
• Resúmenes, observaciones e interconsultas por especialistas.
• Es de gran importancia anotar la fecha y la hora, con firma de cada uno de los profesionales responsables de las distintas actuaciones, para establecer la oportunidad con que éstas se realizaron.

La Ficha Clínica debe reunir condiciones:

• estéticas, en que es fundamental que lo escrito sea legible
• éticas, en que se respete la confidencialidad y secreto de la información que ha entregado el paciente
• técnico–médicas, en que se reúnan las condiciones para que sea un documento de utilidad para los fines clínicos, epidemiológicos, de investigación y docencia
• médico–legales, en que se cumpla con las normativas legales y sanitarias vigentes
• administrativas, en que sea de utilidad y sirva para la correcta aplicación de los beneficios previsionales o de seguros complementarios.

En suma, el consejo es escribir y registrarlo todo, teniendo en cuenta que a la hora del conflicto se puede estimar que lo no escrito no está hecho. También es de importancia la coordinación con otros médicos tratantes e interconsultores que pueda demostrar un trabajo en equipo.

Durante el periodo de hospitalización deberá mantenerse un canal de comunicación adecuado con el paciente y su familia.

Al momento del alta se deberá confeccionar un buen resumen y epicrisis que se entrega al paciente y, por intermedio de éste, se hace llegar a su médico tratante.

Se deberán dar indicaciones claras y por escrito, al alta.

Etapa posthospitalaria o postoperatoria: de vuelta en el domicilio, se deberá mantener un canal expedito de comunicación y mantenerse informado de la evolución del paciente. Es fundamental la disponibilidad para aclarar las consultas que se generen en esta etapa. Se deberá fijar los controles hasta llegar a una etapa de alta temporal o definitiva, de acuerdo con el médico tratante.

Así como los países, o las empresas en el ámbito del mercado, aspiran a una calificación en triples o cuádruples AAAA para exhibir su calidad y confiabilidad, los médicos también debiéramos aspirar a una calificación y certificación, entre nuestros pacientes, de cuádruple A, AAAA, que es la inicial de las palabras inglesas Amability, Ability, Availability, Accountability (amabilidad, capacidad, disponibilidad y responsabilidad – cuentas claras).

Los cirujanos, antes que cirujanos, son hombres y por ende están plenos de virtudes que son las que los califican para ser hombres. Antes que cirujanos, son médicos, obligados y capacitados para actuar con humanidad con sus pacientes y, amén de hombres, médicos y cirujanos, son artistas que ejercitan a diario su humanidad, ciencia y arte en los pabellones y junto a la cama de los enfermos.

Por lo anterior y en conocimiento de todas las sensibilidades de ustedes, y no pudiendo hacer un aporte personal en lo literario, es que me atrevo a compartir con ustedes un poema de un Premio Nobel latinoamericano, Pablo Neruda, quien, ya antes de que ustedes se aventuraran en el campo del trasplante hepático, escribió una Oda al Hígado que dice:

Modesto,
organizado,
amigo,
trabajador
profundo,
déjame darte el ala
de mi canto,
el golpe
de aire,
el salto
de mi oda:
ella nace
de tu invisible
máquina,
ella vuela
desde tu infatigable
y encerrado molino,
entraña
delicada
y poderosa,
siempre
viva y oscura.

Mientras
el corazón suena y atrae
la partitura de la mandolina,
allí adentro
tú filtras
y repartes,
separas
y divides,
multiplicas
y engrasas,
subes
y recoges
los hilos y los gramos
de la vida, los últimos
licores,
las íntimas esencias.

Víscera
submarina,
medidor
de la sangre,
vives
lleno de manos
y de ojos,
midiendo y trasvasando
en tu escondida
cámara
de alquimista.

Amarillo
es tu sistema
de hidrografía roja,
buzo
de la más peligrosa
profundidad del hombre,
allí escondido
siempre,
sempiterno,
en la usina,
silencioso.

Y todo
sentimiento
o estímulo
creció en tu maquinaria,
recibió alguna gota
de tu elaboración
infatigable,
al amor agregaste
fuego o melancolía,
una pequeña
célula equivocada
o una fibra
gastada en tu trabajo
y el aviador se equivoca de cielo,
el tenor se derrumba en un silbido,
al astrónomo se le pierde un planeta.

¡Cómo brillan arriba
los hechiceros ojos
de la rosa,
los labios
del clavel
matutino!

¡Cómo ríe
en el río
la doncella!
Y abajo
el filtro y la balanza,
la delicada química
del hígado,
la bodega
de los cambios sutiles:
nadie
lo ve o lo canta,
pero,
cuando
envejece
o desgasta su mortero,
los ojos de la rosa se acabaron,
el clavel marchitó su dentadura
y la doncella no cantó en el río.

Austera parte
o todo
de mí mismo,
abuelo
del corazón,
molino
de energía:
te canto
y temo
como si fueras juez,
metro,
fiel implacable,
y si no puedo
entregarme amarrado a la pureza,
si el excesivo
manjar
o el vino hereditario de mi patria
pretendieron
perturbar mi salud
o el equilibrio de mi poesía,

de ti,
monarca oscuro,
distribuidor de mieles y venenos,
regulador de sales,
de ti espero justicia:
Amo la vida: ¡Cúmpleme! ¡Trabaja!
No detengas mi canto

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