Estableciendo la relación de ayuda

Para que la relación de ayuda sea más exitosa, es decir, para que realmente ayude, debe tener ciertas características. Frank, en 1982, describió los cuatro componentes fundamentales de una relación o vínculo exitosos.

La relación en sí misma, es decir, lo que se denomina el proceso de interacción, es el primer componente de la relación de ayuda, la que debe ser comprometida, auténtica, genuina, sin máscaras, sincera y confiable. La relación de ayuda no es una terapia, por el contrario, la terapia se inscribe dentro de una relación de ayuda, pero en ambos casos es válida la conclusión a la que llegan todas las investigaciones que tratan de comparar los distintos métodos terapéuticos (sistémico, conductista) y es, que no existe ningún elemento que determine que un método o técnica sea mejor que los demás; en otras palabras, que el hecho de que la ayuda tenga el resultado esperado, es decir, que realmente ayude, depende de factores inespecíficos que son inherentes a cualquier relación o interacción honesta, confiable, empática y comprometida. De los cuatro componentes, éste es fundamental.

El encuadre social es el segundo componente. Se refiere a los roles definidos que cada individuo cumple, según su competencia profesional. Aquí es importante entender el concepto de experto, no sólo como una persona que sabe aplicar una técnica, sino que además es capaz de establecer este tipo de relación, con lo que el experto gana un poder que lo legitima frente a su usuario, cliente o paciente. El poder legítimo es fundamental, porque el profesional necesita ejercer una influencia y, en este caso, podrá hacerlo en la medida en que sea capaz de escuchar y comprender; en otras palabras, en este modelo el experto no está dado solamente por el desempeño técnico.

Las mitologías, como llama el autor al tercer componente, son las ideas, los conocimientos y paradigmas que las personas poseen y aplican en el momento de definir y enfrentar situaciones familiares. Son esquemas conceptuales que ofrecen al paciente y su familia conceptos aclaratorios de sus problemas y que indican al profesional sus alternativas de acción. Un mito es una invención, pero se puede utilizar en forma positiva cuando se usa como base para establecer el diálogo con las personas que necesitan ayuda, ya que lo que éstas manifiesten al respecto va a aclarar lo que les está pasando y va a sugerir un posible curso de acción; en otras palabras, el conversar sobre la mitología puede favorecer la comprensión mutua.

El ritual, que es el cuarto componente, se refiere a la forma en que se hacen las cosas, lo que incluye el escenario y el contexto. El profesional de la salud no atiende a la persona en cualquier parte, sino que lo hace en un box, en el que ejecuta una serie lógica de procedimientos que en conjunto, constituyen el ritual. El modelo de salud familiar pretende conseguir que esa forma se humanice más.

En resumen, la relación de ayuda es útil: cuando el experto, en este caso, el profesional, es confiable, sabe escuchar e intenta ser empático, logrando un “factor inespecífico” que es muy difícil de conseguir; cuando el encuadre social es adecuado, es decir, los roles están bien definidos y cada uno cumple bien su papel, dentro de un esquema conceptual claro; cuando los profesionales examinan constantemente sus esquemas conceptuales en el contexto del caso que los ocupa, para evitar aplicarlos de manera repetitiva, sino de acuerdo a la realidad correspondiente; y cuando el ritual que se emplea para entregar esta ayuda es humano y grato.

La relación de ayuda se construye en el “nosotros”

Para el equipo de salud familiar, la relación de ayuda se construye en el “nosotros”, siendo el nosotros los usuarios y profesionales que trabajan con y para las personas. Cuando se capacita a los profesionales y técnicos en el modelo de salud familiar, se les enseña los distintos instrumentos que sirven para trabajar con familias, como por ejemplo, el genograma familiar; cuando se les solicita que construyan su propio genograma y hablen sobre él, siempre surgen historias de dolor y desencuentro y siempre aparecen evidencias de enfermedades crónicas o graves, como hipertensión, sedentarismo y cáncer, lo que demuestra que el profesional incorpora el código de la enfermedad y el dolor en su vida, porque también sufre y convive con todas aquellas condiciones que llevan a la gente a pedirle ayuda.

Es importante que el profesional tenga claro esto para evitar, por una parte, hacer contra-transferencias que le impidan entregar una ayuda eficaz y, por otra parte, tomar una postura distante, “objetiva”, con el objetivo de formular un diagnóstico sin que eso, aparentemente, le afecte ni le perturbe. Se debe conseguir una disociación operativa, lo que no significa que se pueda ser totalmente objetivo, porque, como dijo Maturana, “la objetividad está entre paréntesis”. Todo lo que pasa a nuestro alrededor nos afecta, nos emociona e influye en nuestro accionar, de alguna manera y para entender y ayudar a los demás es fundamental aceptar que lo que nos cuentan nos produce una cierta emoción, un estado de aceptación o de rechazo, de pena o de dolor, porque recordamos o volvemos a sentir nuestras propias vivencias; al reconocer nuestra respuesta podemos separarla de la respuesta y la emoción que siente quien nos está contando su problema y solicitando nuestra ayuda. Ésa es la invitación, conseguir la justa distancia, lograr una disociación en el aspecto operativo, alejarse un poco de la propia respuesta emocional, de la propia mitología y de los esquemas conceptuales preestablecidos para entender mejor lo que el otro siente y percibe. Las personas que trabajan en salud deben aceptar que viven y sienten como todos los seres humanos, con dolores, problemas y rupturas y que el concepto del estado de salud como un “completo bienestar biosicosocial” es sólo un ideal, un paradigma.

Figura 1. En la relación de ayuda nosotros trabajamos con y para las personas. ¿Qué es el “nosotros”?

En cuánto a cómo establecemos nosotros esta relación de ayuda, la respuesta es clara: comunicándonos y motivándonos, es decir, se requieren dos condiciones o habilidades básicas para la interacción: la comunicación y la motivación.

En lo que se refiere a la comunicación, como dice Maturana, “uno es en la comunicación”. Es importante recordar el modelo de receptor, emisor y mensaje, es decir, recordar los axiomas, pero las estrategias para mejorar lo que se puede observar mediante la comunicación no sirven sin un genuino proceso reflexivo. Lo importante es escuchar a la persona, para que ésta se sienta respetada; la mayoría de los reclamos que se realizan en los centros de atención primaria o CESFAM tienen que ver con la falta de comunicación adecuada. Se debe mejorar lo observable de la comunicación y para esto es bueno adquirir “habilidades” para la comunicación y mejorar todas las estrategias destinadas a conseguir que el otro se sienta comprendido, aceptado y respetado; pero más importante es aprender a auto-observarse y a reflexionar sobre lo que somos en esa relación (Fig. 1).

Figura 2. Comunicación

La motivación es la disposición a realizar acciones tendientes a lograr cambios, tanto en el usuario como en la persona que lo atiende. Se caracteriza por ser variable, en calidad y cantidad y es un concepto interaccional, es decir, el grado de motivación puede aumentar o disminuir dependiendo de lo que realicen los miembros de la relación. En este sentido, la motivación frente a una situación aumenta si se tiene un marco de referencia que permita encontrarle un sentido, en otras palabras, si la experiencia e intereses personales están relacionados con el caso; también aumenta cuando los usuarios tienen características que nos resultan afines. El equipo de salud tiene el deber de examinar el problema y examinarse a sí mismos para buscar elementos de motivación (Fig. 2).

Figura 3. Motivación

Trabajo clínico con familias: “formas de hacer”

• Consejería familiar: es una de las principales metodologías que se utilizan en el trabajo con familias y siempre lleva un apellido: consejería familiar con paciente postrado, consejería familiar con adolescente embarazada, etc., lo que implica desarrollar protocolos flexibles, ya que un solo protocolo no puede contener todo lo que hay que hacer en todos los casos, ni es obligatorio aplicar todo el protocolo en todos los casos.
• Uso diagnóstico y terapéutico de los instrumentos: es importante darse cuenta de que los instrumentos no sólo sirven para explorar, conocer y elaborar una hipótesis diagnóstica, sino que también son parte de la intervención, la que se efectúa desde el momento en que se utiliza el instrumento. A veces se trata de convertir todo en un protocolo ordenado, del tipo: momento uno-interacción, se crea el vínculo; momento dos-pasa tal cosa, etc., pero en la realidad todo ocurre a la vez.
• Intervención en situaciones de crisis: como ya se dijo, la intervención parte desde que se comienzan a aplicar los métodos.
• Estudios de familia.
• Elaboración de la hipótesis sistémica. Es importante dejar de pensar en el diagnóstico como una hipótesis diagnóstica, independiente del contexto en el cual se elabora. Todavía se ve al diagnóstico como un tema cerrado, con un tratamiento preciso, en vez de plantearlo como una hipótesis, como algo que puede ser y que lleva a planificar una determinada intervención. En el primer caso, si el tratamiento fracasa lo único que se le puede decir al paciente es “con usted no hay nada que hacer”; en el segundo caso, el fracaso llevará a pensar en otra hipótesis u otra posibilidad y a planificar una terapia acorde con ésta. Cuando se piensa en términos de hipótesis es más fácil reconocer los errores y entender que lo humano es vivo, rico y modificable. La hipótesis es fundamental para el trabajo en familias, en el cual se manejan muchas teorías que se articulan y dialogan entre ellas y muchos instrumentos, pero lo importante es que todos ellos estén a disposición de quien sepa utilizarlos, como las herramientas dentro de su caja.

Desarrollando habilidades para la relación de ayuda

Rol facilitador: las acciones del equipo de salud se deben dirigir a facilitar los procesos a los usuarios, entre ellos, los procesos de cambio; pero este rol no sólo se ejerce cuando se trabaja con las familias, sino también dentro del trabajo del equipo, facilitando el trabajo de cada uno de sus componentes. Vygotsky, dentro de su teoría socio-histórica, señaló que la colaboración entre los niños es algo innato, porque tempranamente comienzan a colaborar; y planteó que los seres humanos necesitan para aprender que los otros actúen como andamios, es decir, que los que saben más sirvan de apoyo para el que está aprendiendo a hacer algo, en forma similar a como se aprende a nadar. Si se traslada esto a la enseñanza de las metodologías de trabajo con familias, la idea es que los equipos que deseen aprender puedan observar lo que estamos haciendo.

Trabajo en equipo: dentro de éste, es fundamental la intersubjetividad, entendida como la comprensión y colaboración compartida entre pares, en el enfrentamiento a desafíos. Se aprende mucho mejor cuando el proceso se desarrolla de manera colaborativa y comparativa, como se ve en los niños pequeños; aparentemente, a medida que el ser humano crece se vuelve más competitivo, actitud que se facilita en el sistema escolar, pero la colaboración es fundamental, sin ella no se puede ejercer el rol facilitador. En un estudio de familia, esto implica cambiar de paradigma o bien, pensar que el paradigma propio podría no ser el más apropiado y tratar de convivir con el otro. Escuchar dialécticamente a otro requiere necesariamente del trabajo en equipo.

Metodología: Lo importante es que el método que se aplique se acuerde con el equipo y que permita organizar la actividad, por ejemplo, la consejería familiar con paciente postrado, en cuanto a las características operativas de la estrategia, sino que además inserte esta actividad dentro del uso de los recursos organizacionales, de modo que las actividades y herramientas (genogramas, consejerías, etc.) se lleven a cabo en forma ordenada y eficiente.