Introducción

El equipo a cargo del Programa de Salud y Medicina Familiar de la Universidad de Concepción se conformó a partir del año 1995, cuando la Dra. Patricia Villaseca impulsó una alianza entre la Universidad de Concepción y los municipios con el objetivo de intervenir a nivel de la Atención Primaria, trasladando el foco desde la atención del individuo hacia la familia. El concepto de base de todos los que trabajan con este enfoque es el que expresa Mafalda en la Fig.1: “Si no fuera por todos, nadie sería nada”; de esta manera, se puede decir que todos los que han participado en este proceso: alumnos, profesores, colaboradores, docentes e incluso, aquellos elementos críticos al modelo de Medicina Familiar, han sido fundamentales en el desarrollo del mismo.

Figura 1. Enfoque del Programa de Salud y Medicina Familiar de la Universidad de Concepción

El primer Magister en Salud Familiar se puede considerar como un hito fundacional, precisamente porque fue una co-construcción: no lo determinó y ofreció la Universidad como ocurre con la mayoría de los cursos, sino que los participantes intervinieron en el desarrollo de aquellas áreas del curriculum del Magister que consideraron necesarias para su desempeño en la atención primaria; desde entonces se ha aplicado el mismo método para formar a todas las generaciones de Magister: la primera egresó en 1995, la segunda, en 1998 y en el año 2000 el equipo comenzó a salir de la región y a viajar a distintas zonas del país para acompañar a otros grupos en el desarrollo de proyectos similares.

En esta presentación se mostrará la experiencia del Servicio de Salud Bío-Bío, de la VIII región en la formación de un programa de salud familiar con base en un equipo interdisciplinario, compuesto por médicos de familia, trabajadores sociales, kinesiólogos y psicólogos, es decir, por una serie de profesionales que representan las necesidades que surgen en la atención primaria, que no es sólo una experiencia teórica, sino que es la experiencia de haber vivido la transformación de un consultorio, o policlínico de atención primaria, en un Centro de Salud Familiar, para lo cual no bastó con adquirir conocimientos, sino que fue preciso sistematizarlos e “inventar” la forma de aplicarlos.

Metodologías para el trabajo clínico con familias desde el modelo de Salud Familiar

La propuesta de la Universidad de Concepción comienza por definir estas metodologías, como una manera de acceder a la comprensión de la realidad familiar para, mediante una relación de ayuda, provocar cambios que mejoren sus procesos de salud y enfermedad. La idea es que cada equipo de trabajo de cada CESFAM pueda elaborar, a partir de un determinado método, su manera de acceder a la comprensión de lo que se entiende por familia y de su proceso de salud y enfermedad. Esta metodología para el trabajo con familias se basa en dos principios: el primero se adhiere a una perspectiva constructivista; el segundo exige utilizar una perspectiva dialéctica, entendida como el diálogo de las distintas teorías, métodos, definiciones o conceptos con los cuales se define la familia en el día de hoy y que son muy variados, tanto dentro de las ciencias médicas como de las ciencias sociales.

Comprender a la familia en una perspectiva constructivista significa asumir que la realidad no está fuera de las personas, no está fuera de quienes la observan y participan de esa realidad, sino que la realidad corresponde a lo que son capaces de percibir, según sus posibilidades biológicas y culturales, quienes participan e intentan conocer esa realidad. Esto se aplica tanto a las familias como a los equipos que quieren comprenderlas: lo que se entiende por familia o por realidad familiar no existe fuera de las personas que la constituyen, existe en ellas, en sus interpretaciones y en sus significados; y tampoco existe una realidad que se llama familia dentro de la consulta, por eso el concepto se aplica doblemente. Quienes trabajan en salud familiar deben entender que sus propios paradigmas, conocimientos e ideas acerca de lo que entienden por familia estructuran la forma en que piensan acerca de ella e influyen en lo que observan, en lo que interpretan y en la forma en que utilizan sus conocimientos para tomar decisiones que afectan la vida familiar.

Esta idea se ilustra con la escena familiar que se muestra en la Fig. 2, cuya observación necesariamente generará una interpretación, que se va a transmitir hacia esta familia. Si quien observa no conoce a estas personas, podría pensar que esta niña se está burlando de su familia y se trata de una familia disfuncional; o bien, podría pensar que la niña está feliz y su familia le permite autonomía para expresar esa felicidad como ella quiera. Esto demuestra que la interpretación que se dé a una escena depende de los paradigmas e ideas del observador.

Figura 2. La interpretación de la realidad depende de los paradigmas del observador.

Comprender a las familias desde la perspectiva dialéctica exige reconocer que las teorías (como la teoría de sistemas, la teoría ecológica, etc.), los instrumentos, las técnicas y los métodos para entender y acercarse a las familias son sólo “inventos” o construcciones destinados a explicar, explorar o intervenir en la “familia” como “objeto de estudio”. Estos “inventos” pueden ser buenos o malos, pero, desde el punto de vista que nos ocupa, los mejores son aquellos que permiten ampliar la mirada y hacer un enfoque integral de la familia; por lo tanto, en medicina familiar se debe optar por aquellas invenciones que parecen más apropiadas para ser aplicadas en casos clínicos.

Toda teoría aporta sus propias distinciones con el fin de destacar ciertos aspectos de la realidad; a causa de esta condición, inherente a toda teoría, cuando se enfoca un aspecto de la realidad, los otros aspectos disminuyen o definitivamente desaparecen de la mirada. Por otra parte, toda teoría intenta elaborar sus conceptos sobre la base de un modelo ordenado que se refiera a aquello que define y evita invadir otros campos, de modo que siempre habrá aspectos del problema sobre el cual no tendrá injerencia. Por estas razones, los equipos deben adoptar varios modelos y aplicarlos con una perspectiva dialéctica, permitiendo que “conversen” entre ellos. Los instrumentos, métodos y conocimientos se deben utilizar como la caja de herramientas de un buen “maestro chasquilla”, que sabe para qué sirve cada elemento de la caja, pero de pronto se encuentra con un problema que no corresponde, en teoría, a las funciones de ninguna de sus herramientas, sin embargo es capaz de utilizar una o varias de ellas para resolver el problema.

En otras palabras, el equipo de salud debe colocar sus conocimientos en una “caja de herramientas” y aplicarlos de cualquier forma que sea útil para ayudar a las familias y a las personas, evitando el exceso de apego a sus ideas y conocimientos. Como Miguelito (Fig. 3), tendemos a ver nuestro dedo más grande que una torre, no sólo por razones ópticas, sino porque le damos más importancia a lo nuestro, a nuestras creencias y conocimientos. Para ayudar se verdad a las familias, no se las puede mirar de esta manera.

Figura 3. Toda teoría aporta sus propias distinciones, con el fin de destacar ciertos aspectos de la realidad.

Entre los instrumentos que más se utilizan están el genograma, el APGAR, el círculo familiar, los acontecimientos vitales estresantes, etc. Todos ellos deben estar en la “caja de herramientas”, de modo que cuando se capacita a los profesionales de los centros de salud se les enseña para qué sirven y cómo se utilizan, pero a la vez deben desarrollar el criterio para aplicarlos de manera raciona|.

Marcos teóricos para acercamiento a las familias

Entre los marcos teóricos que se utilizan para acercarse a las familias están:

• Las teorías del desarrollo familiar: se ocupan de todos los ciclos de vida, tanto individuales como familiares y hacen un esfuerzo por incorporar aquellos ciclos menos regulares, como los de familias de segunda constitución o que tienen un progenitor único.
• Las teorías ecológicas sistémicas.
• Las teorías de la crisis y del estrés: son fundamentales, porque el Programa de Salud Familiar desea comprender a la familia para apoyarla en sus procesos de salud y especialmente en la enfermedad, situación en la cual la familia se siente vulnerable y solicita ayuda.
• Las teorías transgeneracionales: la importancia del genograma está dada justamente por el aporte de la influencia de las generaciones previas en la salud familiar.
• Las teorías del apoyo social: la práctica en salud demuestra que cuando la gente está en situación de vulnerabilidad utiliza todas sus redes de apoyo, que se pueden evaluar mediante distintos instrumentos.
• Las perspectivas feministas: su aporte ha sido señalar el hecho de que los seres humanos poseen una identidad que, de alguna manera, está determinada por la cultura, la que establece, entre otros, el concepto de género. La identidad de lo femenino y lo masculino dentro de las familias, se ha formado en una determinada cultura, en este caso, la cultura judeo-cristiana, que determina la forma en que los distintos géneros viven sus procesos.

¿Qué es la relación de ayuda?

Una manera de acercarse a la familia para comprenderla y para ayudar e intervenir en su proceso de salud o enfermedad, es estableciendo una relación de ayuda, que M. Krause define como: El proceso de interacción-vínculo en que los participantes se encuentran en una asimetría estructural, donde uno de ellos reconoce que necesita a un “experto” que le ayude a enfrentar sus problemas y atribuye al otro, al “experto”, los recursos y competencias para brindar esa ayuda, que no es espontánea, sino que ocurre en el contexto de la “atención”.

A la luz de esta definición, el foco de atención es la familia, que acude a pedir ayuda al equipo de salud; pero es muy importante que sus componentes: médico, trabajadora social, psicólogo, etc., establezcan con esa familia una relación que es eminentemente asimétrica, pero al mismo tiempo debe ser horizontal, en el sentido de que debe existir respeto y valoración del otro en su calidad humana. No es una relación de amistad ni de familia, porque nace en el contexto de la atención de salud, donde el usuario se pone en manos de los profesionales para que le ayuden, ya que supone que éstos saben cómo hacerlo; por lo tanto, la balanza necesariamente queda cargada hacia un lado, debido a la responsabilidad que tiene el profesional que entra en esa relación de ayuda.

La definición que plantea esta autora habla de un rico proceso de interacción con base en la comunicación, pero también habla de vínculo. Aquí entra el concepto de apego, no como un apego infantil, sino como la tendencia a preferir la atención de esa persona o de ese equipo porque el usuario siente que le gusta como lo trata, como lo escucha, como lo aconseja. No se debe confundir esta sensación humana básica con el paternalismo, en el cual la persona tiende a hacer las cosas por el otro; en este caso, el proceso de interacción-vínculo es un juego en que entran los dos participantes en forma responsable, entendiendo que se deben conocer y comprender mutuamente para, por un lado, saber solicitar y recibir ayuda y por otro, para saber entregarla. Cuando los centros sufren procesos de transformación, desde consultorios a centros de salud familiar, cuesta mucho lograr esto al principio.

El trabajador de salud también necesita sentir que la atención que presta tiene un sentido, de lo contrario no se sentirá satisfecho con su trabajo y correrá el riesgo de desarrollar el síndrome de Burnout, o síndrome de “estar quemado”. La gente se molesta cuando siente que su trabajo le produce mucho cansancio y para colmo no tiene sentido; aparentemente las personas pueden tolerar el cansancio si le encuentran sentido a lo que están haciendo.

En resumen, el vínculo que se establece entre el equipo de salud y la familia se debe basar en una buena relación, en la que exista un grado de apego, pero sin caer en la tentación de hacer las cosas por ellos.