Introducción

En esta presentación se analizará el cambio organizacional desde dos perspectivas. La primera de ellas es una perspectiva teórica, en la que se examina el tema del cambio desde la mirada de diferentes autores y con base en distintos modelos; la segunda perspectiva es una aplicación práctica de este enfoque teórico a los cambios que se están produciendo actualmente en el sistema de Atención Primaria de Salud de Chile, con el objetivo de comprender cómo están viviendo y sintiendo estos cambios los distintos actores involucrados.

De consultorio a CESFAM

¿Cómo se pasa de consultorio a CESFAM? Esta pregunta ronda en la Atención Primaria de Salud desde hace 15 a 20 años, cuando el Ministerio, las universidades y algunos Servicios de Salud en particular comenzaron a promover este proceso de cambio, que se caracteriza, como todo proceso complejo, por tener un desarrollo muy prolongado en el tiempo y por impactar profundamente en el recurso humano.

Para comenzar este análisis, vale la pena considerar la siguiente reflexión sobre El Quijote, de José María Memet: “Un mondadientes es una lanza enorme /En los brazos de una hormiga, / Si ella se lanzara en contra de un molino / El viento perdería su sentido”. La Salud Familiar es la lanza de todas las “hormiguitas” que trabajan en atención primaria y es importante que el trabajo y la gestión que están llevando a cabo estos equipos no pierda su sentido.

También es interesante recordar aquellas leyes de Murphy que, con un toque humorístico-pesimista destacan el hecho de que toda situación está sujeta a cambios: “Si algo puede fallar, fallará”, “sonría...mañana las cosas van estar peor”, “si no tenemos nada que perder con el cambio, hay que relajarse”, “si tenemos todo por ganar con el cambio, hay que relajarse”, “si usted se siente bien, no se preocupe: ya se le pasará”, “cuando las cosas están saliendo bien, algo saldrá mal”.

Heráclito y Shopenhauer, en siglos completamente distintos, decían que “lo único que no se modifica y permanece como una constante es el Cambio”; en otras palabras, sólo el cambio perdura y el cambio es la única cosa inmutable. A su vez, Donnelly, Gibson e Ivancevich planteaban que “las organizaciones están cambiando constantemente y todos los cambios son variaciones de procesos políticos”, es decir, ellos enfocan el concepto de cambio como procesos de gestión que se diseñan a partir de políticas administrativas. En cambio, Shein dice que “el cambio en las organizaciones se causa, no se produce al azar, tiene una larga historia, con un origen y un final y nunca hay una sola fuerza tras un cambio. Esto es complementario del punto de vista de los autores antes mencionados, en el sentido de que el cambio es gestionado.

Edgard Shein coincide en que el cambio debe ser administrado y describe cinco modelos que interpretan el cambio en las organizaciones (Fundamentos de Administración y Dirección de Empresas, 2000):

• El cambio como proceso evolutivo: el que se produce en las organizaciones sin que nadie haga nada, en forma espontánea y natural, como parte del proceso evolutivo natural de los sitemas sociales.
• El cambio como proceso de aprendizaje y adaptación al entorno exterior: se da con mucha fuerza en las organizaciones del sistema privado, que están en un mundo muy competitivo, donde todas las reglas del juego, en cuanto a publicidad, marketing, precio, estrategias de venta, etc., cambian permanentemente; pero sin duda que a todas las personas les ha tocado vivir un cambio de este tipo. Se produce por la capacidad de aprender que tienen los individuos, los grupos y las organizaciones.
• El cambio como proceso terapéutico: la organización reconoce que está en un problema y que necesita de un apoyo externo, un terapeuta o consultor, muy común hoy día en organizaciones públicas y privadas, que actúa como facilitador, ayudando a diagnosticar el proceso que se está viviendo y a planificar estratégicamente las acciones a seguir, incluyendo el desarrollo y evaluación de indicadores.
• El cambio como proceso gestionado: se da en manos de un dirigente, jefe o gerente que tiene claridad absoluta sobre lo que se debe hacer y plantea un plan de trabajo completo para llevar a cabo el proceso de cambio. Depende de las cualidades políticas y del poder del dirigente para influir en las personas a su cargo.

El cambio como proceso revolucionario: no se da nada de lo descrito antes, sino que las bases generan un proceso de revolución en el que el estado A se transforma en el estado B; aquí el poder es la variable clave del cambio: las personas emergen tomando el control y conduciendo el cambio.

Jhonn P. Kottern fue el primero que, en la década del 60, dijo al mundo que dirigir no es lo mismo que liderar y desarrolló, a partir de eso, toda una temática de trabajo en función de cómo se dirige y cómo se lidera. En una publicación muy reciente, este autor describe los ocho errores que, según su visión, llevan al fracaso a los intentos de transformación o de cambio (Harvard Business Review 2006):

• Error Nº 1: No establecer la verdadera importancia del sentido de lo urgente. En un proceso de transformación y cambio se debe explicar a todos los trabajadores, lo antes posible, porqué es importante realizar el proceso en forma urgente.
• Error Nº 2: No crear una coalición de dirección suficientemente poderosa. Quien desee liderar grandes procesos de transformación debe crear una coalición directiva suficientemente poderosa que lo apoye y respalde.
• Error Nº 3: Carencia de una visión. Quien no tiene visión no sabe para dónde va; es fundamental tener una visión clara.
• Error Nº 4: Nivel de comunicación de la visión 10 veces inferior a lo necesario. Es necesario que exista una visión, pero es fundamental que los dirigentes tengan capacidad para comunicar esa visión en forma 10 veces más intensa de lo real, para que se instale de verdad en la mente de los trabajadores.
• Error Nº 5: No eliminar los obstáculos para la nueva visión. Esto significa que hay que asegurarse de que el camino esté limpio: si es necesario, se debe modificar parte de la estructura organizacional, modificar algunas funciones o crear algunos cargos; lo importante es eliminar todos los elementos que opongan resistencia al cambio.
• Error Nº 6: No contar con un buen plan para obtener resultados a corto plazo. Es cierto que las transformaciones se logran a mediano y largo plazo, pero siempre subsisten personas que presentan resistencia y otras que están esperando alguna señal de éxito para sumarse al proceso. Pensando en ellos, Kotter sugiere mostrar algún éxito entre el primer y segundo año.
• Error Nº 7: Cantar victoria demasiado pronto. Según Kotter, para arraigar un cambio en la cultura organizacional se requiere entre cinco y diez años.
• Error Nº 8: No arraigar los cambios en la cultura de la organización.

La organización es como un iceberg, del cual sólo se ve la tercera parte y 70% de su masa está bajo el agua. Lo que se ve es lo formal, la estructura, los niveles de distribución de cargos, los ámbitos de autoridad y de poder, los objetivos, la política y los planes; pero debajo de la línea de flotación está aquello que, según Kotter, podría entrampar el proceso: la cultura, los grupos, los ritos, los sistemas de comunicación, las vivencias, los espacios de trabajo, etc. (Fig. 1).

Figura 1. Témpano organizacional

El modelo de cambio de Beckard y Pritchard establece que:

C = (A + B + D) mayor que X, donde:

C = cambio;
A = nivel de insatisfacción con el status quo, con lo que se está haciendo, no sólo desde la perspectiva del trabajador, sino también de sus familias y de sus pacientes;
B = deseabilidad del cambio propuesto o estado final, en este caso, del modelo asistencial que se desea desarrollar;
D = factibilidad del cambio con mínimo riesgo y perturbación.;
X = costos de cambiar, que pueden ser económicos, organizacionales y de recursos humanos. Este model permite interpretar el proceso de cambio.

En la Fig. 2 se muestra la curva normal de Peters y Austin, aplicada a organizaciones respecto de procesos de cambio: 68% de los trabajadores están esperando ver algún resultado, lo que confirma lo que decía Kotter: hay que mostrar resultados el primer y segundo año; es gente incrédula que está esperando algunos logros. A la izquierda están los resistentes al cambio, que si tienen capacidad de liderazgo pueden frenar el proceso; a la derecha están los innovadores potenciales y luego los innovadores de cambio, que Pritchard llama pioneros del cambio y son elementos fundamentales para apoyar el proceso.

Figura 2. Ubicación de las personas en la curva normal de Peters y Austin, frente a un cambio.

Los cambios de hoy liderarán las transformaciones del mañana

Larry Greiner, norteamericano experto en administración, habla de varias posibles estrategias de cambio. El enfoque para administrar el proceso de cambio puede ser un enfoque unilateral, en el cual todo viene dado desde la gerencia, se planea desde arriba, desde la cumbre estratégica: se impone y ejecuta desde los niveles directivos. Otra posibilidad es el enfoque compartido, en donde los mandos medios y los colaboradores participan de la definición de los problemas, o sea, hay un planeamiento común tanto de los problemas como de las soluciones; todos pueden aportar a esa solución y las decisiones son compartidas. Finalmente está el enfoque delegado, en donde los mandos superiores buscan a los pioneros e innovadores de cambio, los preparan y les delegan las responsabilidades para implementar el proceso. El enfoque correcto dependerá del contexto que se viva en cada organización y es importante saber elegirlo.

Hearsey y Blanchard, dos administradores muy asociados al tema del liderazgo (Teoría situacional de Blanchard) plantean que existen niveles de cambio a nivel organizacional. Según el grado de dificultad y el tiempo que se necesita para llevar a cabo los procesos de cambio, hay cuatro instancias en las que se puede trabajar. Si el grado de dificultad para enfrentar un proceso de cambio es bajo y el tiempo que se necesita es “corto” o “breve”, se debe preparar a las personas desde el punto de vista de los conocimientos, para que empiecen a enfrentar el proceso de cambio. En el otro extremo, si el grado de dificultad es muy elevado y se requiere mucho tiempo, es decir, cuando se va a implementar un proceso de cambio desde arriba en lo organizacional y no desde lo individual, se debe comenzar a preparar grupos y equipos de trabajo. Con grados de dificultad y tiempos intermedios, se debe tratar de lograr cambios de actitud en las personas (Fig. 3).

Figura 3. Niveles del cambio según Hearsey y Blanchard

Resistencia al cambio ¿drama u oportunidad?

La resistencia al cambio depende del contexto que se esté viviendo y del punto de vista desde el cual se observe este contexto. Hay razones biológicas, razones personales y razones sociales para resistirse al cambio y es natural presentar esta resistencia, tanto por seguridad y defensa personal, como porque cada sistema tiene una capacidad limitada de asimilar el cambio. Por ejemplo, si al sistema organizacional más básico, la célula, se le cambia el entorno, por ejemplo el líquido intracelular o el órgano donde vive y donde tiene sistemas enzimáticos y canales precisos y delimitados para recibir sus sustratos, lo más lógico es que esa célula reaccione contra el cambio, desde una perspectiva de seguridad y defensa celular. Por otra parte, la capacidad de asimilar el cambio depende, en el caso de las células, de su ADN, de su capacidad adaptativa y de su grado de interconexión; los sistemas aislados perecen más rápidamente que los sistemas más interconectados o más asociados en red. En este aspecto, la experiencia es clave: los sistemas que han vivido este proceso están más preparados para enfrentar otro similar.

Las personas tienen razones para presentar resistencia al cambio, entre ellas: necesitan velar por intereses propios, sobre todo cuando tienen temor a perder poder, recursos, prestigio, contactos; otra razón son los errores de interpretación y pérdida de confianza en las organizaciones, donde los directivos no tienen claro lo que está pasando; también se resisten cuando tienen apreciaciones diferentes, lo que es válido desde el punto de vista de la gestión, siempre y cuando no la coarte; finalmente, es natural en algunas personas tener baja tolerancia al cambio. Maturana y Varela, en 1984, planteaban que “tendemos a vivir en un mundo de certidumbre, donde nuestras convicciones prueban que las cosas son de la forma en que las vemos y lo que nos parece cierto no tiene otra alternativa; es nuestra condición cotidiana cultural, nuestro modo corriente de ser humanos). Esto significa que estamos acostumbrados a trabajar siempre en el mismo contexto, porque eso nos da seguridad y certidumbre y que el ser humano, en primera instancia, rechaza los procesos de cambio (Maturana, H, y Varela, F, 1984. El árbol del conocimiento).

Enfoque Gestalt para manejar las resistencias

Raúl López Palomino, ingeniero consultor mexicano de mucho prestigio, plantea que frente a este proceso de cambio es fundamental manejar las resistencias a través de la teoría de Bowen, lo que implica:

1. Aumentar la conciencia de sí mismo, sobre todo cuando ocurren fenómenos que no son de nuestro agrado. Esto implica dejar de actuar en forma automática y expandir la mente para ver lo que realmente está pasando.
2. Generar una visión, haciendo un análisis claro de la realidad actual, sin pérdida de objetividad.
3. Asumir riesgos y experimentar.
4. Actuar con determinación, siguiendo con firmeza la línea que se trazó una vez que se tomó la decisión responsable de abordar un proceso de cambio, sobre todo cuando hay coaliciones poderosas que se resisten.

El enfoque Gestalt plantea la teoría paradójica del cambio, según la cual “nada cambia hasta que el sistema es totalmente conciente”. Si se tiene claro este concepto se podrá visualizar, por un lado, las fuerzas restrictivas que afectan a la organización y, por otro lado, las fuerzas impulsoras del proceso de cambio (Raúl López Palomino, 2001. La inteligencia sistémica en acción, una estrategia efectiva de cambio).

En la Fig. 4 se muestran las etapas de la curva de cambio, descritas por Jaffe y Scott, quienes aconsejan que para llevar a cabo un cambio, lo primero es percatarse de la negación, buscando información o enfrentando la realidad; luego se debe aceptar la resistencia, lo que requiere expresar sentimientos e iniciar el camino; luego se debe reconocer el compromiso y finalmente, se debe buscar oportunidades de aprendizaje a través de la exploración y crear una visión. En cada una de estas etapas se presentan determinadas conductas; por ejemplo, en la etapa de negación se actúa como si nada estuviese pasando: los trabajadores hacen sólo lo rutinario, no hay curiosidad, no hay exploración, culpan siempre a los otros por lo que pasa, cuestionan los métodos y la forma en que se están organizando los cambios. En la etapa de resistencia no se toma la iniciativa, se esperan directrices, la crítica es siempre destructiva, siempre hay argumentos, pero sin fuerza, la gente se ancla en los fracasos del pasado, se cuestionan las habilidades de los directivos y lo mejor es no hacer nada. Cuando se pasa la etapa de resistencia la gente empieza a explorar y se convierten en innovadores de cambio, de modo que buscan información, tienen nuevas formas de actuar y pensar, toman riegos, generan nuevas ideas y visiones, tienen sensación de confianza en el proceso y disfrutan del éxito (Fig. 5).

Figura 4. Etapas de la curva del cambio

Figura 5. Comportamiento de los individuos en las distintas etapas de la curva del cambio

Por lo tanto, cualquier cambio organizacional implica tres condiciones: el estado presente, el estado de transición y el estado futuro, que los autores mencionan como la visión. Los directores de los Centros de Salud deben desarrollar líneas estratégicas, a partir de estos conceptos, para evitar lo que ocurre con frecuencia: quedarse solos.

Una mirada particular de los cambios en el contexto de País

Es interesante examinar la mirada de algunos trabajadores de atención primaria de salud (APS) del país, según lo que respondieron 1.200 trabajadires en una encuesta sobre algunos aspectos organizacionales que se aplicó al final del módulo de gestión, en un curso sobre bases conceptuales de salud familiar.

Ellos ven, en la APS del pasado: equipos de salud básicos, menor presupuesto, problemas de accesibilidad, baja tecnología, baja capacitación, mala carrera funcionaria, menor énfasis en la gestión, altos tiempos de espera, pacientes citados sin priorización de demanda, menos centros de APS, mayor población a cargo, menor resolutividad, falta de énfasis en promoción de la Salud y población más pasiva. En la APS del presente, en cambio, ven mayor cantidad de recursos, mayor presencia de tecnología, equipos APS más completos, mayor énfasis en lo psicosocial, mayor énfasis en prevención y promoción de la salud, alto énfasis en la gestión, mayor cantidad de centros APS, mayor cobertura de población, mayor resolutividad en la atención, alta presión asistencial, presión constante de calidad versus cantidad, mala carrera funcionaria, alta rotación de algunos profesionales, bajos sueldos y malos incentivos, escaso acceso a buenos cursos de capacitación y poco énfasis en el autocuidado de los trabajadores.

En la Fig. 6 se grafican algunos resultados. En una escala de 0 a 5, donde 0 es pésimo y 5 lo mejor, se destaca el hecho de que la gente se siente como parte de una buena entrega de servicios, que soluciona los problemas a la gente; en cambio, llama la atención que los trabajadores sienten que en su organización falta liderazgo, la comunicación entre los trabajadores de la atención primaria es deficiente o inexistente y no hay confianza en los espacios de trabajo.

Figura 6. Evaluación de algunos aspectos organizacionales por parte de los trabajadores de APS chilenos, 2002 – 2006 (n = 1.200 trabajadores)

En otra encuesta, que se aplicó a 200 alumnos procedentes de diferentes partes del país y que participaron en tres versiones distintas del Diplomado de Salud Familiar, se les preguntó dónde veían las principales resistencias. Para ellos, las resistencias mayores son: el desconocimiento del modelo por parte de los trabajadores de la atención primaria; las pugnas por el poder; la sensación de duelo o pérdida del equipo anterior, sobre todo por la sectorización y la sensación de que les han aumentado el trabajo, por temor a la polifuncionalidad. Como resistencias medias, mencionan: la falta de recursos; la imposición del modelo; la incorporación de nuevas actividades en el modelo antiguo y la exigencia de calidad versus rendimiento. Resistencias menores son: la infraestructura; la aceptación del empoderamiento de la comunidad, gracias a salidas hacia la comunidad y el flujo inadecuado de la información.

Cómo minimizar la resistencia

Algunas claves para minimizar la resistencia son:

• Tener capacidad de liderazgo.
• Educar y comunicar bien.
• Generar la participación.
• Apoyar a quienes dirigen.
• Negociar acuerdos.
• Cooperación.
• Coacción y coerción, si fuere necesario.

En última instancia, lo que la gente espera de un proceso de cambio es que los cambios resulten y que la vida sea bella.