Resumen

Introducción

En esta presentación se mostrarán los resultados más recientes de una línea de investigación que partió hace muchos años en la Universidad de Chile y posteriormente continuó en la Universidad de Los Andes y en la Universidad del Desarrollo, con el objetivo de determinar cómo son las familias chilenas. Todas las personas que abordan este tema tienden a tomar alguna posición, sea política o religiosa; de ahí la importancia del estudio empírico de la familia, para superar controversias retórico-ideológicas. Con este objetivo, la investigación médica y universitaria, en general, se dirigió a reunir datos para, sobre esta base, diseñar programas; así se llevaron a cabo los proyectos FONDECYT, en la década de los 90, en la Universidad de Chile, el proyecto FONDEF en 2001, con la REDFAM, y el proyecto FAI UANDES (Fondo de Apoyo a la Investigación de la Universidad de los Andes), que se ha desarrollado en los últimos 15 a 18 años, dirigiéndose inicialmente a la investigación de las conductas de riesgo, para derivar cada vez más hacia el lado positivo, que es la promoción de la salud familiar. Los coautores de esta presentación son todos los que han trabajado en este proyecto, junto a quien expone: Raquel Rubio Huidobro; Eugenio Cáceres Contreras; Magdalena Naudon Dell´Oro; Mónica Burmester Pinto; y Macarena Valdés Correa.

El modelo clásico de riesgo, que para los psicólogos viene desde la psicología social de Bandura, y para los médicos, de los estudios de Jesser y Jesser, de la Universidad de Colorado en los Estados Unidos, en la década de los setenta, plantea que muchas consecuencias nocivas para la salud, que en algún momento requieren tratamiento médico, provienen de una serie de conductas en que las personas arriesgan perder su homeostasis, su equilibrio; y que estas conductas, a su vez, están ligadas a distintos factores. Este modelo, que viene de la estadística matemática, visualiza como factores de riesgo con signo positivo a aquellos que pueden aumentar el riesgo, es decir, las conductas riesgosas; y como factores con signo negativo a aquellos que hacen que la protección disminuya. De esto se deduce que es posible prevenir el riesgo o fomentar la protección. Ésta fue la base de los primeros estudios sobre la salud del adolescente que se hicieron en Chile, en conjunto con la doctora Matilde Maddaleno, en el consultorio la Faena de Peñalolén.

En la década de los noventa este concepto se amplió, para entender que el riesgo se da en un proceso continuo, en el que distintas situaciones se van concatenando para aumentar el riesgo, siendo el ejemplo más obvio el abuso de sustancias, en que se parte con la ingesta excesiva y desmesurada de alcohol o tabaco, luego se pasa al consumo de marihuana, de ahí viene la embriaguez con alcohol y el siguiente paso es el consumo de drogas pesadas; y por otro lado existe la resiliencia, que se entiende como la capacidad de sobreponerse a las situaciones adversas, que a veces son muy complejas.

Entre 1996 y 1997, en el contexto de un proyecto FONDECYT, se ligó el tipo de familia con las consecuencias de las distintas conductas de riesgo, a través de un constructo intermedio, que es el nivel de desarrollo yoico. Trabajando en conjunto con Teresita Serrano, actual Decano de la Facultad de Psicología de la Universidad del Desarrollo, se utilizó el cuestionario de Loevinger, que mide cuán impulsivo es el funcionamiento yoico de los individuos, es decir, su grado de integración, con lo que se demostró que los hijos de familias restrictivas, coercitivas o autoritarias presentaban menor nivel de desarrollo yoico y, paradojalmente, mayor cantidad de conductas de riesgo, que los hijos de familias que en ese momento se catalogaron como habilitadoras, concepto que después se popularizó con el neologismo empoderamiento (del inglés inpower). Estos últimos tenían un desarrollo más integrado del yo y presentaban menor cantidad de conductas de riesgo, lo que demostró que el exceso de control aumenta el riesgo (Fig. 1).

Figura 1. Interacción familiar y factores protectores/riesgosos.

Una vez que se reunió una cantidad importante de datos, se desarrolló el proyecto FONDEF D10025 sobre promoción de la salud del adolescente, fomentando el rol de la protección familiar, con la participación de cinco instituciones: las universidades de Concepción, de Chile, de los Andes, del Desarrollo y ENAC-Caritas Chile, cuyos productos tecnológicos fueron dos CD y una biblioteca virtual en Internet. El proyecto estuvo centrado en comunas de la Región Metropolitana, como Cerro Navia y Lo Barrenechea, y en la red de atención primaria de la VIII Región, donde estuvo a cargo de la Dra. Patricia Villaseca, del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Concepción. En este proyecto se utilizaron los cuestionarios CTF (Cómo es Tu Familia), dirigido a los adolescentes y CSF (Cómo es Su Familia), dirigido a los padres, que se trabajaron en conjunto con grupos de Buenos Aires, Bogotá y Costa Rica, entre otros países, para obtener una versión larga que luego fue validada y publicada por la OPS. Este instrumento mide un conjunto de dimensiones de las familias: la adaptabilidad ante situaciones estresantes, como las enfermedades graves o crónicas; el grado de cohesión; la calidad de la comunicación; la jerarquía y los límites; los recursos; las redes de apoyo; las rutinas familiares durante la semana y los fines de semana y el nivel de estrés familiar. Posteriormente, la OPS solicitó al grupo de enfermería de la Universidad de Chile que hiciera una versión breve, que se pudiera aplicar como screening en los consultorios.

A continuación se describirán los resultados de este trabajo en dos áreas de la salud mental: depresión y suicidio en adolescentes y relación entre consumo de drogas y las distintas dimensiones de la disfunción familiar.

Depresión y suicidio en adolescentes: problemas emergentes

El suicidio se está transformando en un problema de salud pública en Chile; junto al incremento de las enfermedades crónicas han aumentado los problemas de salud mental, como ocurre en todos los países cuyo ingreso per capita se comienza a acercar al de los países desarrollados. Entre estos problemas está el suicidio, que se concentra de preferencia en hombres de 20 a 24 años, constituyendo un problema de salud del adulto joven. En Chile, el suicidio exitoso, es decir, aquel en el cual la persona consigue su objetivo, se produce principalmente por ahorcamiento, que es el método que con mayor frecuencia utilizan los hombres; luego viene el uso de psicofármacos, que utilizan de preferencia las mujeres; y en tercer lugar está el uso de armas de fuego, lo que constituye un cambio en el patrón histórico, ya que en Chile nunca hubo un acceso masivo a estos elementos, como ocurre en los Estados Unidos; sin embargo, en los últimos 10 años y por distintas razones, la presencia de armas de fuego ha aumentado en los hogares chilenos, sobre todo en los sectores aledaños a Santiago. En la Figura 2 se muestran datos del Departamento de Salud Pública de la Universidad Católica, que demuestran que la mortalidad por causas externas ha tendido a disminuir en los adolescentes chilenos, pero dentro de las causas externas, la mortalidad por suicidio ha aumentado, sobre todo entre los varones.

Figura 2. Distribución porcentual de muertes por suicidio y causas externas, en relación a muertes totales en adolescentes de 15 a 19 años. Chile, 1983–2003.

En la Figura 3 se muestra la proporción de intentos de suicidio dentro del total de pacientes que llegaron al triage ambulatorio del servicio de psiquiatría del Hospital Salvador entre los años 2003 y 2004. De 2.413 pacientes atendidos en ese lapso, 11,2% de los adolescentes llegaron por intento de suicidio, proporción que fue sólo 6% del total de casos; o sea, 1 de cada 20 pacientes llegó por intento de suicidio, pero en el grupo de los adolescentes, 1 de cada 10 llegó por esta causa. Asimismo, los adolescentes causaron 18,2% del total de intentos de suicidio en ese período; o sea, de cada 5 pacientes que llegan a psiquiatría por intento de suicidio, uno es un adolescente. Las diferencias fueron significativas (p = 0,0001). Por lo tanto, éste no es sólo un tema de salud pública, sino que es un problema clínico, de modo que tanto los servicios de urgencia como la red de atención primaria deben estar preparados para enfrentar este tipo de situaciones.

Figura 3. Intentos de suicidio en 2.413 pacientes vistos en Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador, 2003-2004.

Proyecto de investigación FAI, MED-006-05

El proyecto que se titula: “Depresión, conductas violentas y adaptación escolar en adolescentes tardíos (17 a 22 años): el rol de la familia, el ambiente escolar y las habilidades sociales”, se está realizando en forma conjunta entre la universidad del Desarrollo y la Universidad de los Andes, con el apoyo del Fondo de Ayuda a la Investigación de esta última (FAI) y de la Fundación Andes. Las unidades académicas ejecutoras son la Facultad de Medicina y el Instituto de Ciencias de la Familia de la Universidad de los Andes, y la facultad de Psicología de la Universidad del Desarrollo. Su período de realización es 2005-2006. La OMS siempre clasificó a los adolescentes entre 15 y 19 años, pero existe un movimiento internacional bastante activo para ampliar el grupo de edad hasta los 24 años, porque muchos estudiantes ingresan al sistema superior de educación, sea universitario, técnico o profesional, de modo que cada vez más personas entran a la fuerza de trabajo a los 25 ó 26 años, como ocurre en las carreras de la salud. Ese grupo de 20 a 24 años queda entre lo que fue la adolescencia y lo que históricamente ha sido la adultez joven.

Los objetivos principales del estudio son: 1) Estudiar la relación que existe entre características familiares (rol de los padres, estructura y funcionalidad familiar) y conductas de riesgo, violencia, formas de depresión, habilidades sociales y adaptación escolar en adolescentes tardíos; y 2) Elaborar y evaluar el impacto de la aplicación de un taller psicoeducativo, cuyo diseño se basó en la experiencia validada en la ejecución del proyecto FONDEF D00I 1025, que promueve el autocuidado y las habilidades sociales como elementos de prevención de conductas de riesgo, violencia y depresión.

Se tomaron 263 alumnos de los últimos dos años de enseñanza media o de primer año de universidad y se les aplicó, a ellos y sus familias, las pruebas: ECRA (Escala de Conductas de Riesgo en Adolescentes), en la versión larga de Valdés, Serrano y otros de 1997 y que es la variante chilena del test de salud adolescente de Minnesota, de Robert Blum, que ha venido muchas veces a Chile; TU-SU en su versión larga, de Hernández ,Valdés y colaboradores (OPS, 1996); la escala de Loevinger, que mide la fuerza del yo; e ICI, que es utilizado por los sicólogos para medir aceptabilidad, autoestima y otra serie de variables internas. Se aplicaron estas pruebas antes del taller y después de la intervención, en 10 sesiones de una hora y media. Los datos que se van a mostrar tienen que ver con la aplicación previa.

El primer dato es el porcentaje de antecedentes de maltrato intrafamiliar, según presencia de depresión explícita, en 265 adolescentes. Nótese que se trata de depresión explícita, no se consideró la depresión encubierta o somatizada, sino situaciones en las cuales el adolescente declara abiertamente haber estado deprimido o muy triste en el último tiempo. Como se puede ver en la Figura 4, 25% de los adolescentes con depresión tenían antecedente de maltrato intrafamiliar, en comparación con 13% de los que no la tenían. La diferencia estuvo muy cerca de ser estadísticamente significativa.

Figura 4. Antecedente de maltrato intrafamiliar según presencia de depresión explícita en 265 adolescentes (Estudio FAI 2005).

En otras palabras, uno de cada cuatro adolescentes deprimidos tienen antecedente de maltrato familiar, lo que es importante, porque existen programas específicos en las regiones para enfrentar esta situación concreta. Por ejemplo, en el Hospital Regional de Curicó, la doctora Verónica Vitriol y su equipo llevaron a cabo un proyecto con financiamiento FONDEF en el que demostraron claramente la relación entre antecedente de trauma en la infancia y desarrollo de trastornos afectivos, entre otros, en la edad adulta, lo que implica que es necesario hacer un proyecto distinto al programa estándar de violencia inrtafamiliar en aquellos pacientes que tienen depresión. Llama la atención que en la VII región, no en Curicó mismo, sino en sectores rurales cordilleranos, las cifras de trauma infantil son extremadamente altas, en comparación con los datos disponibles en la región metropolitana.

Otra correlación importante es la que existe entre depresión e intentos de suicidio. A los adolescentes que se han intentado suicidar siempre se les debe preguntar si han estado demasiado tristes, que es una forma de investigar la presencia de depresión. En este estudio, 35% de los adolescentes que contestaron afirmativamente a esta pregunta había intentado suicidarse, o sea, uno de cada tres, en comparación con 11% del grupo que no dio una respuesta afirmativa a la pregunta por tristeza. Aquí sí que la diferencia fue estadísticamente significativa. Las conductas de riesgo se concentran y se asocian, como lo demuestra el análisis de la depresión explícita y el antecedente de haber robado en el último año en la sala de clases, en la casa o en algún otro lugar: 63%, casi 2 de cada 3 adolescentes deprimidos, relata haber robado en el último tiempo, en comparación con 20% de aquellos adolescentes sin depresión (fig. 5).

Figura 5. Porcentaje de antecedentes de robo según presencia de depresión explícita en 265 adolescentes. Estudio FAI 2005.

Los resultados de la escala ECRA demuestran que la mayor parte de las conductas de riesgo se concentran en determinados grupos, que fue el hallazgo original de Jesser y Jesser en los Estados Unidos: los mismos adolescentes que consumen drogas en forma excesiva, se embriagan con alcohol, si son hombres, embarazan, si son mujeres quedan embrazadas y tienen conductas delictuales o violentas. En el estudio FAI también hay un subgrupo que concentra la mayoría de las conductas de riesgo, que es el aspecto negativo; el aspecto positivo es que 80% de los adolescentes no tienen problemas, lo que en parte se debe a los programas preventivos masivos que se aplican en el sistema escolar.

En este estudio se han comparado los datos con los norteamericanos de Minnesota, donde estaba Robert Blum (ahora está en el hospital Hopkins, en Maryland) y con los españoles, en Madrid. Si se comparan los madrileños, los americanos y los santiaguinos, la mayor parte de las conductas de riesgo son similares, con excepción de una, que estaba en la escala original, pero que se sacó de la encuesta chilena porque no tenía relación con las demás: copiar en las pruebas, 15 a 20% de los americanos y madrileños copian y son los mismos que roban y usan marihuana; en cambio, 70% de los adolescentes chilenos copia, debido a un hábito cultural.

¿Cómo es TU-SU familia?

En un colegio privado del sector oriente de Santiago, en un curso de 45 niños, se hizo un estudio en el que se aplicó el TU-SU largo. Los resultados con respecto a jerarquía y límites familiares fueron similares a los que se obtuvieron en la década del 90 en una muestra de adolescentes escolarizados de toda la región metropolitana. En los estudios que se han hecho posteriormente también se han obtenido los mismos datos, que se resumen a continuación.

La mayoría de los adolescentes del estrato ABC-1 opinan que en su familia “las normas y límites son impuestos por la autoridad de la familia”, la que, en general, está representada por ambos padres. En cuanto a la cohesión familiar, cómo piensa el adolescente o los padres que funcionan las familias, ante la pregunta “nos gusta pasar juntos el tiempo libre” aparece algo que no es novedad: a 50% de los padres les gusta pasar el tiempo libre con la familia y los hijos adolescentes, pero sólo 22% de éstos tienen tal preferencia; sin duda que a todos los padres les ha pasado que han organizado panoramas o vacaciones para ir juntos a alguna parte, pero los hijos adolescentes se quieren ir con los amigos a mochilear, o sea, hay una diferencia generacional en cuanto al uso del tiempo.

De la misma manera, frente a si “cada uno de nosotros expresa fácilmente lo que siente”, los padres piensan que hay mejor comunicación que lo que perciben los hijos; los padres tienen un claro sesgo, pues piensan que saben todo lo que está pasando, que la hija o hijo adolescente les cuentan todo y sólo ellos restringen, en cierta medida, la información.

En cuanto a si frente a algún problema, sea de salud, despido del trabajo o un evento traumático, “nos pedimos ayuda unos a otros”, igual que en la pregunta anterior, prácticamente 90% de los padres sienten que en su familia se piden ayuda unos a otros con frecuencia, mucho más que lo que perciben los hijos, lo que demuestra que los padres suponen que los problemas se tienen que resolver primero en la familia y después se puede recurrir a los profesionales o a los amigos, mientras que los adolescentes recurren primero a los amigos y después a la familia.

Con respecto a la adaptabilidad para resolver problemas, nuevamente apareció lo mismo, los padres se sentían mucho más democráticos que lo que percibían los hijos: los padres contestaron que “las ideas de los hijos son tenidas en cuenta en la solución de problemas”, con mayor frecuencia que sus hijos adolescentes, lo que ocurre no sólo a nivel familiar, sino nacional: los recientes conflictos con los escolares ocurrieron porque éstos estaban sintiendo que el cuerpo social y gubernamental de Chile no los estaba tomando en cuenta.

En cuanto a la pregunta: “cuando surgen problemas nos unimos para afrontarlo”, los resultados de padres (38,9%) e hijos (37%) muestran porcentajes similares en la unión familiar para afrontar los problemas, casi siempre; sin embargo, 18,5% de los adolescentes responde que casi nunca, versus 5,6% de las respuestas de los padres. Las típicas situaciones que demuestran esta diferencia son el embarazo de la hija adolescente y la separación de los padres, aunque aquí hay que distinguir por tipo de problema, ya que en los problemas de salud la respuesta mayoritaria demuestra adaptabilidad y cohesión, mientras que en los problemas psicosociales los adolescentes funcionan en forma más independiente.

En el ítem “nos turnamos las tareas y responsabilidades de las casa”, los hijos (48,1%) contestan con mayor frecuencia que se turnan en las tareas y responsabilidades de la casa, en comparación con las respuestas que dan los padres (33,4%). La mayoría de los padres (44,4%) opina que sólo algunas veces. O sea, los niños piensan que están ayudando, pero los padres sienten que no hacen nada, que están viendo televisión o jugando nintendo; aquí nuevamente se da una percepción diferencial.

En términos de comunicación, la mayoría de padres e hijos (más de 50%) están de acuerdo en que “la madre casi siempre dedica algún tiempo para hablar con sus hijos” cada día. Sin embargo, los padres perciben que esta conducta se da con mayor frecuencia (77,8% versus 51,9%); o sea, los padres tienen claro que, de alguna manera, quien lleva la comunicación intrafamiliar es la madre. En cuanto a si “estoy satisfecho con la forma en que converso con mi madre”, hay porcentajes similares entre los padres y los hijos adolescentes: más de 70% de madres e hijos tienen la percepción de que existe buena comunicación entre madre e hijo adolescente. El padre sería mucho menos intuitivo que la madre, como se ve en la figura 6, ya que sólo 42% de los adolescentes sienten que el padre es capaz de darse cuenta de lo que les está aconteciendo.

Figura 6. Comunicación con el padre.

En el SU se evaluó la relación entre los miembros de la pareja y quedó claro, una vez más, que el conflicto conyugal conduce a conflictos y conductas de riesgo de los adolescentes. Alrededor de 70% de los padres contestaron que “casi siempre estoy satisfecho con la forma en que converso con mi pareja”; la misma proporción afirmó que “si tuviera dificultades se lo comentaría” al marido o la mujer. Más de 60% de los encuestados contestaron que el marido o la mujer “puede saber cómo estoy sintiendo aun sin preguntármelo”, lo que es propio de las parejas con buena comunicación; al revés, cuando cada uno está por su lado se pierde esta comunicación no verbal, que se da cuando las cosas están bien. Un porcentaje elevado refiere que “me es fácil expresarle todos mis sentimientos”.

En rutinas familiares, los mismos elementos se encuentran una y otra vez: el compartir una comida cada día, con el agitado tren de vida actual y sobre todo, por la entrada masiva de la mujer al mercado laboral, es cada vez más difícil; pero, aunque hay cierta discrepancia en la respuesta de padres e hijos, 70% de ellos refiere que “compartimos por lo menos una comida cada día”; generalmente comen juntos en la noche. Recordemos que son familias del estrato ABC-1, en que los padres son, por lo general, profesionales universitarios.

En cuanto a la relación entre las respuestas de los adolescentes en cuanto a “cómo es TU familia” (CTF) y conductas de riesgo, en este estudio el análisis de varianza mostró una clara correlación inversa entre los puntajes del CTF, en cuanto a comunicación, sobre todo con el padre y luego con la madre, y el antecedente de embriaguez con alcohol y consumo de marihuana en el último mes. Por lo tanto, en los años 2005 y 2006 se encontraron los mismos resultados que en el estudio grande realizado entre los años 1994 y 1995. En la Figura 7 se muestra el resultado de un análisis de regresión en que la pregunta ¿se ha embriagado más de una vez? se grafica contra la comunicación con el padre y la madre. Se ve claramente que a mejor comunicación con la madre, menor frecuencia de embriaguez y que lo mismo se observa con el padre. Con el uso de marihuana los resultados fueron similares.

Figura 7. Análisis de regresión factor relación con la madre/padre en el CTF y embriaguez con alcohol en el último mes.

En resumen, los hallazgos de nuestro grupo, en Santiago de Chile, al igual que otros estudios internacionales, confirman que existe una correlación positiva entre la percepción de funcionalidad familiar y la protección frente a conductas de riesgo. El gráfico de la Figura 8 demuestra claramente que la presencia de hábitos protectores en los padres se relaciona con menor riesgo de consumo de drogas en sus hijos. Estos hechos fueron incorporados en la estrategia de prevención de drogas que está implementando el gobierno de Chile desde el año 2001 a través de CONACE, MINSAL y MINEDUC. La intervención intrafamiliar se ha incorporado dentro de programas como PREVIENE y muchas otras iniciativas en este sentido, a nivel internacional.

Figura 8. Prevalencia de consumo en el último año de cualquier droga ilícita, según hábitos de los padres Fuente: CONACE, Quinto Estudio Nacional de Drogas en Población Escolar de Chile, 2003.

Robert Blum y su grupo del Departamento de Población y Ciencias de la Salud Familiar, de la Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, han investigado sobre las intervenciones de los padres que favorecen la salud y bienestar de los adolescentes. Los padres hacen todo con muy buena intención, pero está claro que el control excesivo, como por ejemplo, la mamá que quiere controlar lo que su hija hace a cada momento a través del celular, es tan malo como el hecho de no querer saber nada de los hijos durante todo el fin de semana, como se ve en algunos padres que aducen estar demasiado cansados por el exceso de trabajo.

En la Figura 9 se muestra que el desarrollo de los adolescentes se realiza siempre en el entorno próximo de la familia. Según el típico modelo ecológico, todas las instituciones que rodean a esta familia y con las cuales ésta tiene coparticipación social influyen, de alguna manera, en su interacción con el adolescente. Los médicos de familia y los programas de salud familiar deben tener siempre en cuenta este esquema.

Figura 9.

Figura 1. Interacción familiar y factores protectores/riesgosos.

Figura 2. Distribución porcentual de muertes por suicidio y causas externas, en relación a muertes totales en adolescentes de 15 a 19 años. Chile, 1983–2003.

Figura 3. Intentos de suicidio en 2.413 pacientes vistos en Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador, 2003-2004.

Figura 4. Antecedente de maltrato intrafamiliar según presencia de depresión explícita en 265 adolescentes (Estudio FAI 2005).

Figura 5. Porcentaje de antecedentes de robo según presencia de depresión explícita en 265 adolescentes. Estudio FAI 2005.

Figura 6. Comunicación con el padre.

Figura 7. Análisis de regresión factor relación con la madre/padre en el CTF y embriaguez con alcohol en el último mes.

Figura 8. Prevalencia de consumo en el último año de cualquier droga ilícita, según hábitos de los padres Fuente: CONACE, Quinto Estudio Nacional de Drogas en Población Escolar de Chile, 2003.

Figura 9.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.