Introducción

El Dr. Murray Bowen, de los Estados Unidos (1913-1990), desarrolló a principios de la década del 50 la Teoría de los Sistemas Naturales, con base en la observación de los procesos que ocurren en los seres humanos desde un punto de vista natural. Cuando los profesionales de la salud enfrentan temas tan complejos como las enfermedades crónicas o los problemas de salud mental, su formación en biología tiende a entorpecer, más que a facilitar, la comprensión y manejo de estas enfermedades; la teoría de Bowen permite enfrentar la temática de salud o enfermedad de una manera moderna, con un enfoque en las dimensiones sociales que resulta mucho más humano, comprensible y efectivo.

Figura 1. Murray Bowen. Su teoría representa un pensamiento moderno sobre los procesos de salud y enfermedad al interior de los sistemas humanos

En la Figura 2, quienquiera que observe esa mirada va a concordar con que resulta perturbadora; de hecho, una investigadora que trabajó por años con gorilas dijo: “Mira los ojos de un gorila y cambiarás para siempre”.

Figura 2. La mirada de un gorila

La conmoción que produce esa mirada se debe a que se percibe una conexión, lo que demuestra que cada ser humano actual es el resultado de un largo proceso evolutivo y se puede considerar como un sobreviviente de la selección natural. Bowen plantea que el ser humano tiene muchas cosas en común con las demás formas de vida y que al menos 90% de su conducta está determinado por su “animalidad”, más que por la cordura o el aprendizaje. Esto también es válido para los procesos de salud y enfermedad, de ahí la importancia de observar el contexto familiar de cada paciente, tenga una dolencia física, social o psicológica.

El gran aporte de Bowen fue observar que las mismas fuerzas que mueven a las hormigas, las plantas, los pastos, los mamíferos y los animales, son la que mueven a las personas. A partir de esto describió dos grandes tendencias en el ser humano: por una parte, la tendencia al toghetherness, palabra que no tiene una traducción exacta en castellano pero significa “pegoteo” o “juntidad” y se refiere a la necesidad de estar en grupo, acompañados; por otra parte, la tendencia a la diferenciación o individualidad, que se manifiesta como la necesidad de sentirse autónomos, independientes, con metas, focos y propósitos propios. El ser humano pasa constantemente de una tendencia a otra, como parte del proceso natural de oscilación de todos los organismos, que también se observa entre los planetas, debido a que no tienen órbitas circulares, sino elípticas, por lo que pasan por épocas de mayor o menor cercanía a otros cuerpos celestes. Estas dos tendencias naturales son transversales a todos los procesos humanos: de pareja, de familia, laboral, de amistad y se observan también en los procesos naturales de todos los seres vivos del planeta.

Bowen entiende a la familia humana como un sistema natural, lo que significa que lo que ocurre en una familia tiene que ver con lo que ocurre en la naturaleza, más que con otras variables a las cuales los profesionales de la salud suelen dar más importancia. Cuando Bowen afirma que la familia es un sistema primariamente natural, quiere decir que es emocional, pero con esto no se refiere a sentimientos, de amor, odio, envidia, etc., sino al concepto derivado de motion, motor, lo que funciona para estar vivo, lo automático, respirar.

Si se piensa bien, 99% del accionar del ser humano es automático. La persona cree que toma decisiones en la vida, pero la verdad es que la vida toma decisiones por ella: cuando el individuo piensa “tengo sed y voy a buscar un vaso de agua”, su sistema nervioso ya ha detectado y resuelto el problema en forma natural; el individuo se da cuenta en el momento de ejecutar la acción y cree que él tomó la decisión, pero no fue así. Lo mismo ocurre con una persona en relación con los otros miembros de su familia o con cualquier individuo de su entorno: ante cualquier movimiento de quienes lo rodean, sus sistemas biológicos responden de inmediato, sea con una sensación de temor, que lo lleva a tomar distancia o con un sentimiento de interés, que lo lleva a acercarse. En otras palabras, los organismos humanos y animales están siempre biológicamente atentos a lo que va a pasar en relación con los otros; esto es más evidente dentro de la familia y los equipos de trabajo, donde cada miembro está completamente atento a los movimientos de los demás. Pero lo más complejo de esto es que las respuestas son automáticas: correr, escapar o atacar son reacciones automáticas, emocionales, del motor, que el individuo trae consigo como parte del aparataje que le permite sobrevivir. Es así que el proceso de relacionamiento humano, dentro fuera de la familia humana, es primariamente emocional; sin embargo, las personas piensan que es cultural o aprendido y creen que toman decisiones en forma “libre”.

Otro concepto importante es que la familia humana es multigeneracional, y en esto radica la principal falencia que tienen los agentes de salud. En la ficha clínica se suele registrar lo que se refiere al padre, la madre y los hijos y con eso se considera que se ha captado a esa familia, pero en realidad eso da cuenta de una mínima parte, prque el proceso de salud y enfermedad viene viajando por generaciones, es decir, por cientos de años. Cuando una niña de 8 años desarrolla una enfermedad crónica, como el asma, esto tiene que ver con ella misma y con la relación que tiene con cada uno de sus padres y hermanos, pero también tiene que ver con la relación que tiene con sus abuelos y con la que existe entre sus padres y sus hermanos y entre sus abuelos y bisabuelos. Es probable que en cuadros inexplicables se encuentre la explicación muy lejos, en términos generacionales, pero nunca se va a encontrar si no se dispone de una teoría que guíe esta búsqueda de comprensión del proceso de salud y enfermedad. En resumen, la familia humana se puede entender como un sistema natural, emocional, relacional, multigeneracional (Fig. 3).

Figura 3. La familia humana es un sistema natural, emocional, relacional, multigeneracional

La teoría de Bowen es muy compleja, pero es importante comprender sus conceptos, porque permite hacer el enfoque más adecuado a la salud familiar. Esta teoría propone la comprensión de la familia como un organismo, dentro del cual, lo que le ocurra a cada uno de sus miembros va a repercutir en todos los demás. Una buena analogía es pensar que la familia es una planta y las personas que componen a esa familia son las hojas de esa planta; si un botánico examina a la planta y ve que una de las hojas se está secando, no saca esa hoja para llevarla a un consultorio y hacerle una serie de exámenes para descubrir la causa del problema, sino que revisa la planta completa y todo su contexto: si le llega el sol, si dispone de agua, qué cantidad y tipo de nutrientes tiene la tierra. De la misma manera, si una niña de 9 años consulta por síntomas de asma, el médico o la enfermera le piden una serie de exámenes, pero si no la analizan en su contexto no se darán cuenta de que los padres se separaron hace un año y que los síntomas de la niña tienen justamente un año de evolución. Una de las falencias del sistema de salud de Chile es que no hay una teoría sólida, empíricamente comprobada, que permita acercarse al proceso de salud y enfermedad en un sistema familiar, entendido éste como una unidad natural, lo que explica la escasa eficiencia del sistema para tratar los problemas siquiátricos y las enfermedades crónicas.

En la Fig. 4 se muestra un cuadro global, en el que aparecen las características de la familia que se acaban de mencionar. Primero, es un sistema natural, por lo tanto, se mueve entre ciclos de cercanía y distancia. Segundo, es un sistema automático o emocional, lo cual en el ser humano es complejo, porque siente y piensa, pero en su evolución ha desarrollado la capacidad de darse cuenta de que piensa: por eso es homo sapiens sapiens, porque se da cuenta de que está pensando, puede reflexionar sobre cómo reflexiona, aunque la mayoría de las personas no utilizan esta capacidad. Aquellas personas que logran ser homo sapiens sapiens y reflexionan sobre sus automatismos generan más espacios de libertad en su vida: son las personas que Bowen llama más “diferenciadas”, personas que se miran, se dan cuenta de su automatismos y deciden si actúan o no bajo eso. El ideal es que los líderes tengan esta capacidad, ya que el nivel de funcionalidad de un equipo de trabajo depende del grado de diferenciación del líder. El tercer elemento que aparece en el cuadro es el relacional, que implica un comportamiento, cuya observación permite ver realmente lo que pasa en esa familia. Es importante escuchar lo que una persona dice, pero hay que ver cómo se comporta; por ejemplo, cuando una mujer afirma que se deja maltratar por su marido “porque lo ama”, lo más probable es que en realidad lo odie y que también se odie a sí misma, pero no lo va a decir, porque no lo sabe: actúa como homo sapiens, no como homo sapiens sapiens. Finalmente aparece el aspecto multigeneracional, que implica que no se puede entender completamente la enfermedad de un paciente si no se examina al menos las tres generaciones previas, sobre todo en lo que se refiere a salud mental y enfermedades crónicas, que son la piedra de tope en la temática de salud en todo el mundo.

Figura 4. La familia como sistema de unidad emocional

Los conceptos que desarrolló Bowen deben ser conocidos y manejados perfectamente por todo profesional que se quiera desempeñar en salud familiar, pero no se aprenden leyendo un texto o escuchando una clase, sino examinando y aplicando estos conceptos en la propia persona y en la propia familia; en otras palabras, el aprendizaje de la teoría de Bowen se hace mediante un proceso de autoexploración.

Los ocho conceptos de Bowen son los siguientes:

Diferenciación del sí mismo: El concepto de diferenciación hace referencia a cómo las personas se diferencian, o sea, se dan cuenta de que son distintas unas de otras en cuanto a libertad, en la medida en que se convierten en homo sapiens sapiens.

Triángulo: Se refiere a que la relación de pareja a largo plazo es inviable, no existe, no es posible. Es inviable en términos de su permanencia en el tiempo, como lo demuestra el hecho de que una pareja no puede estar en una relación de dos por mucho tiempo sin que uno de ellos se llene de ansiedad e invite al otro a traer a un tercero, que puede ser la vecina, los hijos, la suegra, una mascota, etc. Toda pareja tiene terceros componentes que le permiten permanecer en el tiempo; ese tercer componente puede ser el alcoholismo del hombre, el exceso de trabajo de la mujer o el tabaquismo o la diabetes de uno de los dos y es importante darse cuenta del papel que juega la enfermedad en esa relación cuando se la quiere “tratar”.

Sistema emocional de la familia nuclear: En las visitas a terreno se observa el proceso de salud y enfermedad de la familia en su propio ambiente, el cual se puede dar de cuatro formas distintas. En la primera, la ansiedad se resuelve a través del conflicto permanente entre los padres, que nunca se separan, porque ésa es la manera que tienen de resolver el conflicto. En la segunda, la ansiedad se resuelve cuando uno de los dos miembros de la pareja de padres se enferma, cambiando así un mal menor por un bien mayor, de la misma manera en que el organismo preserva al corazón y al cerebro frente a la hipertensión, aunque se dañe el riñón, porque esto es mejor desde el punto de vista adaptativo. La tercera manera de conservar la unidad familiar es que alguno de los hijos se enferme o se comporte como “la oveja negra”, con lo que se resuelve la ansiedad del sistema. Finalmente, la familia puede resolver la ansiedad instaurando distancia emocional, principalmente entre padres e hijos, que hacen como si los demás no estuvieran; esto se ve en muchas familias, que comparten la casa, pero no se hablan.

Proceso de proyección familiar: Los padres, sin desearlo, trasmiten su ansiedad a sus hijos y generalmente eligen a uno de ellos.

Corte emocional: Suele ocurrir cuando una familia está muy “pegoteada” y de pronto, uno de los hijos se va a otro país y nunca más se sabe de él. Eso es corte emocional.

Transmisión multigeneracional: Se produce porque la familia se construye con una suerte de inmadurez, que es compartida por ambos miembros de la pareja. Es importante que los dos lo reconozcan.

Sibling position: Es distinto ser hermano mayor, del medio o menor y es muy difícil ser hijo único. La posición en que la persona nace determina muchos componentes automáticos en su funcionamiento; es una gran tarea descubrir cómo la persona transfiere a su equipo de trabajo la manera en que aprendió a relacionarse con sus hermanos: si fue un hermano mayor, probablemente tenderá a mandar; si fue un hermano menor, tenderá a procurar que lo cuiden. Haber sido hijo único y haber nacido después de la muerte de un hermano es lo más difícil.

Regresión societal: El último concepto, y probablemente el que más se liga con los tipos de trabajo, es el de regresión societal, que Bowen elaboró para ilustrar que todo lo que pasa en la familia, como grupo natural, pasa también en los grupos sociales y laborales.

La aplicación de todos estos conceptos permite hacer una aproximación sistémica a la emergencia de síntomas clínicos (Fig. 5).

Figura 5. Aproximación sistémica a la emergencia de síntomas clínicos

Se debe recordar la importancia del diagrama familiar en la atención de salud, dentro del modelo de salud familiar. Todos los profesionales de esta área saben construir un diagrama familiar o genograma, pero si se revisan las fichas clínicas de los consultorios o de los centros de salud familiar, sólo alrededor de 1% de ellas contiene un diagrama familiar que cumple con los requerimientos básicos. El diagrama familiar no sirve sólo para registrar el nombre de las personas y su edad, sino que es un herramienta fundamental para observar diferenciación, triángulos, sistema emocional de la familia nuclear, proyección familiar, etc., es decir, todos los conceptos descritos en la teoría de Bowen. En la Fig. 6 se muestra cómo debiera ser el diagrama de cada paciente.

Figura 6. Sistema familiar emocional multigeneracional

En la Fig. 7 se observa el diagrama de un caso real; a partir del caso índice, que padece un trastorno de ansiedad generalizado, se exploran tres generaciones. Lo fundamental del diagrama son las líneas azules, que son las que conectan las relaciones y permiten descubrir los triángulos fundamentales y señalar al hijo más proyectado; a partir de ahí el equipo de salud puede determinar cuál es la intervención más apropiada para manejar el problema de salud mental, en este caso.

Figura 7. Diagrama familiar de un paciente con trastorno de ansidedad generalizado

Modelo de salud familiar y teoría de sistemas naturales

El modelo de salud familiar tiene varios ejes fundamentales, pero en términos de comprensión de los procesos naturales, lo fundamental es que se considera biopsicosocial y cultural, diferenciándose del modelo biomédico en los siguientes aspectos: está centrado en el individuo; es sistémico; el médico no es objetivo; el médico debe adquirir destrezas que le permitan incorporar las diversas variables psicosociales de manera científica; la relación debe incluir a la familia; el diagnóstico debe incluir todas las variables; el problema es definido por el paciente; considera los recursos de las familias y el efecto de la relación médico-paciente-familia. Esto implica que el equipo de salud debe evaluar el grado de riesgo de la población y hacer énfasis en educación y promoción.

La principal dificultad para implementar este modelo es que se tiende a creer que sus componentes son sumativos, es decir, que basta con que el médico envíe al paciente al nutricionista, al sicólogo y al trabajador social, sin considerar que sumar intervenciones no significa modificar la comprensión del proceso de salud y enfermedad. No hay un cambio epistemológico, porque no se conocen las bases de este cambio; la teoría de Bowen invita a hacer el cambio y a mirar a todo paciente de manera integrativa, comprendiendo que toda manifestación de enfermedad refleja un proceso familiar que incluye relaciones, alegrías, herencia y una serie de otros elementos que se dan en un determinado contexto sociocultural y socioeconómico. Para conseguir esta mirada se debe hacer un cambio en la forma de trabajar, de modo que la nutricionista, el médico y la enfermera puedan hablar de cada caso como de un tema que tienen en común; pero esto es muy difícil si no comparten la base teórica.

Teoría de sistemas naturales y organización

El profesional debe comprender que su equipo de trabajo también es un organismo natural y que él es una parte de ese organismo, tal como la hoja es parte de la planta. Las pautas básicas que se siguen dentro de cualquier relación social o laboral son similares a las pautas relacionales que se desarrollan en las familias, sólo que con diferente intensidad, ya que las relaciones laborales son de menor data y tienen menos historia. En estas relaciones se da la cooperación, como producto evolutivo que se adquirió para maximizar la sobrevivencia; por ejemplo, cuando la mujer se embaraza no se puede alimentar sola, la pareja “tiene que alimentarla”.

Las premisas fundamentales del trabajo como sistema natural, son las siguientes: A) Los seres humanos y sus sistemas de trabajo son similares en su funcionamiento a otras formas de vida y son sistemas naturales, que se mueven por las mismas fuerzas que las familias. B) El funcionamiento de los empleados y las organizaciones tiende a ser más automático que pensado. C) La habilidad para manejar el sí mismo en el trabajo, la familia u otras interacciones sociales, a través de la observación de la conducta automática, distingue a los seres humanos de otras formas de vida y permite el desarrollo de adaptaciones más racionales a los cambios.

En otras palabras, el gran desafío de los equipos de trabajo es que sus miembros descubran y acepten que su conducta es automática, porque así aparecerán espacios de libertad para hacer las cosas de una manera distinta. Por ejemplo, cuando a alguien no le parece bien lo que hace un miembro del equipo, lo más frecuente es que se lo cuente a un tercer miembro, con lo cual reduce su ansiedad, pero no resuelve nada, sólo construye un triángulo relacional.

Para entender el proceso de salud y enfermedad en una organización, se debe reconocer y aplicar los siguientes puntos:

1. Cuando un equipo de trabajo se siente amenazado aparece una serie de reacciones automáticas.
2. Observar lo que las personas hacen, no a lo que dicen que hacen.
3. Observar el proceso histórico de organización.
4. Observar las pautas de conflicto, disfunción y proyección.
5. El arreglo requiere poner atención en el propio funcionamiento del sistema relacional, comenzando con el líder.
6. Recordar que la ansiedad es contagiosa.

El punto 1 se observa siempre en los equipos que se ven forzados a cambiar de modelo, debido a que aumenta la ansiedad; el equipo debe observar e identificar estas reacciones y luego actuar en consecuencia; por ejemplo, es muy importante explicitar en forma abierta y franca los sentimientos que surgen. En cuanto al punto 5, es importante reconocer al actual líder de esa organización y analizar el proceso relacional que ha establecido; tal como se dice en el punto 6, si el un líder es poco ansioso, los miembros de su equipo serán menos ansiosos y tenderán a ser más sapiens sapiens y no tan automáticos; si el líder es ansioso, su equipo tendrá dificultades para enfrentar los desafíos, porque la ansiedad se contagia, como un mecanismo adaptativo: la persona que contagia la ansiedad se libera de ella.

Dentro del proceso de salud/enfermedad de una organización, el líder debe:

• Estar consciente de la ansiedad organizacional y de sus fuentes.
• Reconocer las respuestas automáticas en sí mismo y en los demás: si identifica qué les genera ansiedad y cómo reaccionan, puede manejar eso a favor del equipo.
• Elegir en vez de reaccionar: elegir cómo contestar, en vez de contestar y después darse cuenta de cómo contestó.
• Evitar sobrefuncionar: porque esto implica que algún miembro funciona en forma deficitaria y él lo compensa, tal como ocurre en las relaciones de pareja.
• Observar los triángulos y reconocerlos. En la Fig. 8 se muestra un esquema que ilustra los procesos de triangulación y cómo éstos acercan o alejan a las personas.
• Esforzase por mejorar la capacidad de observar, tanto las conductas como sus posibles motivaciones.

Figura 8. Procesos de triangulación